1、寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核細(xì)則（外科 430分）項(xiàng)目檢查考核內(nèi)容分值考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療管理300分科室成立質(zhì)管小組并有工作制度、 人 員分工及職責(zé)；小組每月按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 自查1次，并有記錄；查出問(wèn)題及時(shí) 研究、提出對(duì)策并及時(shí)整改20未成立小組或無(wú)活動(dòng)無(wú) 記錄不得分；度、職 責(zé)及 分工各扣5分；查出問(wèn)題 無(wú)研究、無(wú)對(duì)策及整改扣5分嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、一級(jí)醫(yī)師查房 制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例 討論 制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù) 分級(jí)制 度、術(shù)前討論制度、處方制 度、病歷 書(shū)寫(xiě)與管理制度、轉(zhuǎn)院制 度、臨床用 血審批制度、臨床藥事管理制度、交 接班制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

2、、 中醫(yī)病例討論制度等15項(xiàng)核心制度。25制度執(zhí)行存在缺陷扣10 分；執(zhí)行不力導(dǎo)致差錯(cuò)或 事故不得分；未執(zhí)行首診 負(fù)責(zé)制，推諉病人不得 分；導(dǎo)致糾紛、事故按寧 中醫(yī)發(fā)2014 114號(hào) 執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，切實(shí)做到組織 嚴(yán) 密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技 術(shù)規(guī) 范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性15查房質(zhì)量按三級(jí)醫(yī)師 查房制度考核嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 和 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試 行）， 中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相 關(guān)規(guī)定15執(zhí)行有缺陷不得分；出 現(xiàn)1份丙級(jí)病歷扣200 分。處方缺陷、病歷缺 陷，按寧南縣中醫(yī)院病 歷管理辦法處理上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診療工作15查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與

3、治療法則、處 方、用藥要點(diǎn)講解記錄， 1份病歷扣2分；對(duì)下級(jí) 醫(yī)師診療方案未及時(shí)審核 指導(dǎo)，1份病歷扣2分在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案 基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上完善 的常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案（方案中體現(xiàn)基本要素：中西醫(yī)病 名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、 療效評(píng) 價(jià)等）。定期對(duì)力案實(shí)施情 況進(jìn)行分 析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診 療方案。本 科醫(yī)師（包括轉(zhuǎn)科醫(yī)師）掌握本?？圃\療方案并認(rèn)真執(zhí)行25未制定中醫(yī)診療方案不 得分；每少1個(gè)病種診療 方案扣5分；診療方案不 全，每個(gè)病種少1個(gè)要素 扣2分；科室負(fù)責(zé)人未掌 握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 扣5分、其他醫(yī)師未掌握 每人扣2分、掌握不全酌 情扣分（最少

4、0.5分，最多 3 分）；病歷體現(xiàn)出對(duì)診療 方案執(zhí)行得好，每份病歷 加2分、執(zhí)行較好加1分至少頭施國(guó)豕中醫(yī)藥官理局制正的 本 科常見(jiàn)病1個(gè)病種的中醫(yī)臨床路 徑方 案；定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)20未制不侍分；母多制訂 并實(shí)施1個(gè)臨床路徑加5 分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本 科常見(jiàn)病臨床路徑實(shí)施力 案扣2分，其他醫(yī)師未掌 握每人扣1分、拿提不全 面酌情扣分（最少0.5 分，最多1分）；無(wú)臨床 路徑表單，1份病歷扣 0.5分；未執(zhí)行臨床路徑 方案，1份病歷扣0.5分及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治 急 危重癥、疑難病的水平10未開(kāi)展病例討論，不得 分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi) 容，每例扣

5、1分嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則5使用中成藥無(wú)記錄、未 辯證或辯訕不準(zhǔn)確，每份病歷扣1分必要的醫(yī)技檢查及時(shí)、齊全（含初 查 與復(fù)查）；醫(yī)技檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 100% 合格5醫(yī)技檢查缺1項(xiàng)扣2分； 時(shí)扣2分；書(shū)寫(xiě)合格率 100%扣3分中醫(yī)診療遵守各項(xiàng)操作常規(guī)及無(wú)菌技 術(shù)操作制度，針灸科、肛腸科、 外科 門診病人需完成血糖、心電圖 等相關(guān) 檢查排除他科疾病方可操作5不符合要求1次扣2分，操作不當(dāng)引起機(jī)器損壞 扣 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī) 正進(jìn)行賂償。中醫(yī)診療記錄質(zhì)量符合要求，癥狀 簡(jiǎn) 明準(zhǔn)確，體征描述確切完整，診斷明 確、療程有小結(jié)51項(xiàng)達(dá)花U要求扣1分各項(xiàng)治療符合要求，操作正確、技 術(shù) 熟練，治療

6、部位準(zhǔn)確并與申請(qǐng)項(xiàng) 目符 合、項(xiàng)目填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整、治51項(xiàng)達(dá)花U要求扣1分療記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范治療時(shí)應(yīng)防范燒傷、電灼傷等損害5燒傷、灼傷等項(xiàng)害屆差 錯(cuò)，1例扣3分，造成嚴(yán) 重后果者按照相關(guān)規(guī) 定處 理按要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診 療設(shè) 備10中醫(yī)診療設(shè)備未配置，不得分，未達(dá)8類，每少 1類扣2分；未達(dá)20種， 每少1種扣1分；設(shè)備 未使用，每種扣1分對(duì)行動(dòng)不便的住院患者，應(yīng)到床邊會(huì) 診治療5不配合臨床對(duì)病人進(jìn)行 治療，發(fā)現(xiàn)1次扣2分病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，積極開(kāi) 展 中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治 療, 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目（以醫(yī) 療服務(wù) 收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）5種5每少1項(xiàng)扣1分；每多1 項(xiàng)加1分職

7、工繼續(xù)教育形成體系,有本科室醫(yī) 務(wù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃和“二基”訓(xùn)練 計(jì)劃；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織1次以 上，參加人員90%,院內(nèi)業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)， 不得無(wú)故缺席10無(wú)計(jì)劃、無(wú)記錄、無(wú)簽名、科室成員無(wú)學(xué)習(xí)筆記 不得分；無(wú)教學(xué)評(píng)價(jià)扣 5 分；參訓(xùn)人貝低丁 90%扣 5分；無(wú)故缺席院內(nèi)業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)1人次（上班、請(qǐng)假除外）扣5 分；有計(jì)劃但未完成扣5 分；“二基”考核未按期 完成扣5分有實(shí)習(xí)、進(jìn)修生教學(xué)計(jì)劃和責(zé)任帶教 老師，有講稿、有簽名5無(wú)計(jì)劃、無(wú)講稿、無(wú)簽名 不得分；有計(jì)劃但未完成 扣3分;論文和科研：每年在省級(jí)以上雜志發(fā) 表文1篇，如有科研課題須如期 完 成科研計(jì)劃5無(wú)論文發(fā)表不得分（按年 考核）；有科研課

8、題并完成，加20分無(wú)重大醫(yī)療差錯(cuò)、事故。建立登記 制 度，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故24小時(shí)內(nèi) 上報(bào)醫(yī)務(wù)科。10度不得分；一般差錯(cuò) 1例扣5分，重大差錯(cuò)不 得分；造成醫(yī)療糾紛、事 故的按寧中醫(yī)發(fā)2014 114號(hào)執(zhí)行；無(wú)登記、遲 報(bào)、隱瞞不報(bào)加倍扣分， 情節(jié)、后果嚴(yán)重者另作嚴(yán) 肅處理科室各種登記本按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)記錄5無(wú)記錄（按本算）不得分； 有記錄，記錄不全每本扣 2分、記錄、及時(shí)扣2分病種分析及上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)登記正確、 全面.歸檔、土糧及時(shí)5不正確、不全面各扣 2分；不及時(shí)扣2分；不歸檔或漏報(bào)、謊報(bào)不得分執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前 向 患者及其近親屆告知輸血的目的 和風(fēng) 險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同 意

9、 書(shū)”。10未進(jìn)行血型及感染篩查 （肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅蠹抗體） 的相關(guān)檢測(cè)，每份病歷扣 2分；未簽署“輸血治療 知情同意書(shū)”，每份病歷 扣2分。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。10無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸 血適應(yīng)癥掌握不全面，扣 5分。制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控 制 度與流程。10無(wú)制度，不得分；制度 與流程不完善，扣2分； 醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度 與流程，扣2分；輸血全 過(guò)程信息未記水丁病歷 中，每份扣2分。制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制 度， 用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報(bào)批審核率 100%，臨床單例患者用全血或 紅細(xì)

10、胞超過(guò)1600ml履行報(bào)批手 續(xù)，緊急 用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。10無(wú)相關(guān)制度，不得分； 用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)不 規(guī)范或信息不完整， 扣2 分；大里用血未報(bào)批審 核，扣2分；臨床用全血 或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履 行報(bào)批手續(xù)，扣2分。成份輸血5成份輸血比例每卜降5% 扣1分急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥 患 者得到及時(shí)救治51 危 得 道 點(diǎn) 扎 診 分 患診負(fù)責(zé)制未落實(shí)或急 :重癥未得到及時(shí)救治不 :分；未建立“綠色通J ,扣5分；未建立重 :病種服務(wù)流程與規(guī)范， 1 2分；無(wú)急危重癥優(yōu)先 治的相關(guān)規(guī)正，扣 2 S未及時(shí)參加急危重癥 i者會(huì)診扣2分開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，有完善的工作制度 及 流程5未制

11、正雙IW轉(zhuǎn)診制度、 工作流程，不得分；執(zhí)行 不力,酌情扣分（最少扣 0.5分.最多扣3分）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技 術(shù) 項(xiàng)害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管 理中,有保船患者安全措施和5力 不 措;預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案， :得分；無(wú)保障患者安全 i施.扣1分；預(yù)警機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。和處置預(yù)案不兀者，扣2 分。制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度， 包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序， 對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理 與隨訪評(píng)價(jià)5度，不得分；制度不 完善，扣2分；新技術(shù)檔 案資料不完整，扣2分； 新技術(shù)開(kāi)展不及時(shí)到醫(yī) 務(wù) 科備案，扣2分。傳 染 病 管 理30分進(jìn)行傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)并有記錄5無(wú)記錄不得

12、分；記錄不 全酌情扣分（最少1 分，最多3分）建立傳染病文檔，安善保管傳染病相 美義件5未建立文檔，不得分門診日志、出院登記本、傳染病登 記 本填寫(xiě)完善；按照中華人民共 和國(guó) 傳染病管理法及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?0對(duì)各類傳染病未登記不 得分；登記不完善酌情扣 分（最少5分，最多10 分）；遲報(bào)1例扣5分； 漏報(bào)1例扣15分外科質(zhì)指標(biāo)100分入出院診斷符合率90%5未達(dá)標(biāo)不得分；弄虛作 假、瞞報(bào)加倍扣分手術(shù)前后診斷符合率95%5臨床與放射線診斷符合率60% （常規(guī)術(shù)前檢查除外）2.5入院三日確診率95%2.5B超檢查陽(yáng)性率 30% （常規(guī)術(shù) 前 檢查除外）2.5彩超檢查陽(yáng)性率30% （常規(guī)術(shù) 前 檢

13、查除外）2.5單病種治愈好轉(zhuǎn)率95%5單病種病死率v平均值（州內(nèi)同級(jí)醫(yī)院）2.5單病種木后十日內(nèi)病死率v平均 值 （州內(nèi)同級(jí)醫(yī)院）2.5危重病人搶救成功率85%2.5無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率97%2.5無(wú)菌手術(shù)切口感染率 V 1.5%2.5處方書(shū)寫(xiě)合格率95%2.5病歷書(shū)7核合格率95%2.5住院丙級(jí)病歷0% （出現(xiàn)內(nèi)級(jí)病歷扣 責(zé)任人每份200元，并納入科宰考 核）5住院病歷甲級(jí)率90%2.5三日歸檔率90%2.5病床使用率80%2.5平均住院日 18天2.5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)18次/年2.5院內(nèi)感染率 8%，院內(nèi)感染漏報(bào)率0%2.5傳染病登記漏報(bào)數(shù)02.5年醫(yī)療事故0次2.5衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核和新進(jìn)員工崗前培訓(xùn)覆蓋率95%,合格率100%2.5年意外事故發(fā)生次數(shù)0 （含火災(zāi)、 爆炸、房屋倒塌、患者人身傷害）5中