1、【專家解析】AASLD/ATS首次聯(lián)合發(fā)布成人肝臟移植評估指南（2013年版）2014年3月，美國肝臟疾病研究學(xué)會（AASLD）和美國移植學(xué)研究學(xué)會（ATS）首次共同發(fā)布了成人肝移植評估指南（2013版）全文見肝臟病學(xué)雜志（Hepatology）3月刊，文章DOI:10.1002/hep.26972，是繼2005年AASLD版肝移植評估指南之后關(guān)于肝移植術(shù)前評估的第二部指南。新指南納入了近年來肝病、內(nèi)科學(xué)診治領(lǐng)域的新進(jìn)展，目的是為潛在的肝移植候選成人患者的移植評估提供更全面的、更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在中國肝移植事業(yè)逐步規(guī)范化發(fā)展并與國際接軌的今天，該指南對國內(nèi)肝移植評估有重要的指導(dǎo)意義和臨床實用

2、價值。曼肝移植指征肝硬化患者一旦出現(xiàn)以下并發(fā)癥之一，如腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血，或者肝細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致MELD評分15分，應(yīng)該考慮肝移植評估（1-A）。對于肝移植的等待人群，應(yīng)盡可能做病因治療，處理肝功能失代償?shù)牟l(fā)癥，如腹水、肝性腦病或靜脈曲張出血（1-B）。潛在肝移植候選者出現(xiàn)腎功能不全惡化或其他快速肝臟失代償?shù)淖C據(jù)時，應(yīng)該迅速進(jìn)行肝移植評估（2-B）。曼伴合并癥（包括肥胖、老年和心臟疾?。┗颊叩囊浦睬霸u估肥胖患者（WHO1級或更高）在肝移植前需要接受膳食咨詢（1-C）。3級肥胖（BMIN40kg/m2）是肝移植的相對禁忌證（2-B）。心臟功能評估包括負(fù)荷超聲心動圖（初篩試驗）

3、，有指征者應(yīng)接受心導(dǎo)管介入檢查，以評估心臟危險因素（1-B）。移植前伴顯著冠狀動脈狹窄的肝移植候選人應(yīng)考慮血管重建術(shù)（2-C）。在無明顯合并癥時，老年受者（70歲）不是肝移植的禁忌（2-B）。曼肝移植適應(yīng)證HCV感染與其他病因引起的的肝硬化同樣是肝移植適應(yīng)證（1-A）。丙型肝炎患者在肝移植前應(yīng)考慮接受抗病毒治療，以降低肝移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)風(fēng)險（1-B）。乙型肝炎患者移植前應(yīng)接受抗病毒治療以抑制HBV復(fù)制，同時繼續(xù)監(jiān)測肝癌（1-A）。接受肝移植評估的酒精性肝病患者，應(yīng)早期會診接受社會心理學(xué)評估并明確酒精成癮的治療目標(biāo)（1-A）?？紤]酒精依賴的長期性，持續(xù)監(jiān)督是酒精性肝病患者綜合治療計劃的一個重要

4、組成部分（1-B）。對早期膽管癌，因肝實質(zhì)疾病或解剖位置不能接受手術(shù)切除的患者，可考慮肝移植結(jié)合新輔助放化療（1-B）。作為潛在移植候選人的膽管癌患者，應(yīng)盡快咨詢美國器官共享分配網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（UNOS）批準(zhǔn)的已建立腫瘤評估與治療方案的移植中心（1-B）。對非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或隱源性肝硬化所導(dǎo)致失代償性肝病，肝移植是一種有效治療方法（1-A）。注：AASLD實踐指南委員會采用了GRADE劃分循證等級。證據(jù)等級分為高質(zhì)量（A，即進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度）、中等質(zhì)量（B,進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度且可能改變該評估結(jié)果）和低質(zhì)量（C,進(jìn)一步研究極有可能影響

5、該療效評估結(jié)果的可信度且該評估結(jié)果很可能改變，任何療效評估結(jié)果均不確定）,推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（1）和弱推薦（2）。WHO為世界衛(wèi)生組織；BMI為體質(zhì)指數(shù)。專家解析解放軍第302醫(yī)院肝移植研究中心內(nèi)科周霞張敏肝移植指征推陳出新新指南對肝移植指征做了修改,提高了終末期肝病模型（MELD）評分的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。2005年指南的肝移植指征是，肝硬化分級（CTP）評分7且MELD評分10分。新指南舍棄了CTP評分,將肝移植指征變更為MELD評分15分。這一變更源于循證證據(jù)顯示，MELD評分15分的患者能夠從肝移植手術(shù)獲益。其他的肝移植手術(shù)指征并無變化，包括肝硬化患者出現(xiàn)一個標(biāo)志性并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病、食管

6、靜脈曲張破裂出血等，腎功能不全惡化時應(yīng)加速肝移植評估等。移植評估程序日趨規(guī)范盡管肝病的嚴(yán)重程度是啟動肝移植評估的關(guān)注要點，但仍有大量其他須考慮的因素。新指南特別將肝移植評估項目具體羅列出來，并加以詳細(xì)說明，不僅包括對肝移植候選人肝臟疾病的評估，還包括對經(jīng)濟(jì)保險、社會支持、外科情況、實驗室檢查、心肺功能、牙科、感染疾病、麻醉、精神心理學(xué)、營養(yǎng)狀況等項目的評估。新指南強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作對肝移植受者評估的重要性，評估程序也更加規(guī)范和明確?；颊咭话闱闆r評估更加深入新指南對一般項目的評估更加細(xì)致，包含25條推薦意見，而2005年指南為19條，新增主要內(nèi)容為：年齡，相對于舊指南中對老年肝移植受者持保守態(tài)度，

7、新指南明確指出老齡（70歲）不是肝移植禁忌；營養(yǎng)，要求所有患者在移植前接受營養(yǎng)狀態(tài)評估，并接受相應(yīng)的膳食咨詢；感染篩查，要求肝移植之前應(yīng)篩查細(xì)菌、病毒和真菌感染，治療潛伏性結(jié)核，鼓勵接種肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗，選擇性早期接種活疫苗。此外，對于一般項目的評估也更加詳盡：對心臟危險因素的評估，不僅限于50歲以上吸煙者，而是所有成人，明確要求移植前有顯著的冠狀動脈狹窄者應(yīng)考慮血管重建術(shù)；對門脈性肺動脈高壓者的篩查更加精細(xì)化，給出標(biāo)準(zhǔn)右心室收縮壓N45mmHg是行右心心導(dǎo)管插入術(shù)檢查的指征，要求進(jìn)行血管擴(kuò)張劑的治療至平均肺動脈壓（MPAP）35mmHg時，方可行肝移植。而2005年指

8、南中對MPAP沒有明確標(biāo)準(zhǔn)要求。隨著肝移植長期存活者越來越多，其生活質(zhì)量以及影響壽命的全身因素得到更多關(guān)注。對這些一般項目精確篩查和干預(yù)的意義在于，提高肝移植受者的遠(yuǎn)期存活和生存質(zhì)量。肝移植適應(yīng)證推薦意見的微調(diào)病毒性肝炎新指南針對慢性病毒性肝炎的推薦意見相對簡單，僅要求規(guī)范的抗病毒治療，這與近年來乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療規(guī)范化和不斷取得新進(jìn)展有關(guān)。特別是丙肝直接抗病毒藥（DAA）的出現(xiàn)，很可能使無干擾素抗丙型肝炎病毒（HCV）方案變?yōu)榭赡埽膶懟颊咴谝浦残g(shù)前因不能承受干擾素副作用而無法接受抗HCV治療、移植術(shù)后HCV感染高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)狀。肝移植適應(yīng)證推薦意見的微調(diào)酒精性肝病2005年指南要求，酒精性肝病的移植等待者戒酒至少36月，新指南摒棄了這一要求，為死亡率很高的重癥酒精性肝病患者爭取到早期移植機(jī)會?？紤]到酒精依賴的長期性，新指南強(qiáng)調(diào)了持續(xù)監(jiān)督飲酒和對酒精成癮的治療。膽管癌新指南對外科手術(shù)不可切除的膽管癌患者，放寬了肝移植指征，但明確要求術(shù)后結(jié)合新輔助放化療，移植手術(shù)須在美國器官共享分配網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（UNOS）認(rèn)證的中心進(jìn)行。引入MELD例外的概念新指南將巴德-基亞里綜合征、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、多囊肝、原發(fā)性高尿酸血癥、囊性纖維化、家族性淀粉