1、國外醫(yī)療保險社區(qū)效力與安康管理及對中國的啟示中國醫(yī)療保險研討會 孟偉河北秦皇島 2021年7月.目錄一、國外醫(yī)療保險社區(qū)效力與安康管理概覽二、我國醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療效力管理現(xiàn)狀三、完善我國社區(qū)醫(yī)療保險管理效力的建議.一、國外社區(qū)衛(wèi)生效力與安康管理概覽.醫(yī)療保證根本方式全民安康保險方式以英國為代表商業(yè)保險為主的方式以美國為代表社會醫(yī)療保險方式以德國為代表.全民安康保險方式下的社區(qū)衛(wèi)生效力體系與支付制度 英國實行國家衛(wèi)生效力制度National Health Service，NHS，為全體國民提供安康保險。 NHS建立于1948年，其重要特征在于根據(jù)需求而不是支付才干，向一切公民提供醫(yī)療保健。 資金

2、來源于稅收，由衛(wèi)生部進展管理。 .二級醫(yī)療效力體系初級衛(wèi)生保健Primary Care是NHS醫(yī)療體系的主體，主要由全科診所和全科醫(yī)師提供全科診所General Practice和全科醫(yī)師(General Practitioner，GP)屬于私人性質(zhì)businessman，不隸屬于任何政府部門政府部門對全科診所按照區(qū)域進展管理，為居民購買初級衛(wèi)生保健效力，并經(jīng)過協(xié)議對其提供的效力進展管理全科診所普通由全科醫(yī)生、護士和接待員組成任務(wù)團隊，條件較好的診所還包括助產(chǎn)士等每個居民都要從居住地的全科診所中指定一位全科醫(yī)生作為本人的家庭醫(yī)生，擔任日常衛(wèi)生保健。大多數(shù)患者都需持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才干轉(zhuǎn)到二

3、級保健就診 二級保健Secondary Care二級保健也被稱作急性保健效力，大多由NHS的醫(yī)院提供越來越多的醫(yī)療費用是按結(jié)果付費Payment by Result，采取按單元付費的方式支付.三級管理體制衛(wèi)生部Department of Health, DH擔任制定政策，管理10個區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生局，確立各類規(guī)范，向初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)分配資金以及部分中央預(yù)算。區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生局Strategic Health Authorities, SHA2006年7月國會同意在全英格蘭設(shè)10個區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生局，即東北、西北、約克郡和亨伯、中部地域東部、中部地域西部、倫敦、東南沿海、南方中部地域和南方西部地域。區(qū)域

4、戰(zhàn)略衛(wèi)生局擔任對各類NHS信托機構(gòu)進展管理。信托機構(gòu)Trusts初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)Primary Care Trust，PCT 全英格蘭設(shè)有153個初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)，擔任評價當?shù)厝巳旱陌部敌枨螅⑾蜥t(yī)療效力提供者購買所需效力，以提高當?shù)厝丝诘陌部党潭取Ｔ敿毎ǎ褐苯酉蜥t(yī)院和其他提供者購買醫(yī)療效力；與全科醫(yī)師簽約提供初級衛(wèi)生保健效力，并對其進展管理。PCT可謂NHS的樞紐，掌控NHS多達80的預(yù)算。醫(yī)院信托機構(gòu)Acute Trusts 共有250家NHS醫(yī)院信托機構(gòu)， 管理NHS下轄醫(yī)院。其職責是，確保醫(yī)院提供高質(zhì)量的衛(wèi)生保健效力，并有效運用資金。.NHS構(gòu)造與運作 .英國的初級衛(wèi)生保健體

5、系組成及作用全英格蘭共分布有8500個全科診所和36000名全科醫(yī)生。它們是初級衛(wèi)生保健的主要提供者，是專業(yè)性醫(yī)療效力的守門人。每位患者選擇一處全科診所注冊，并在此得到效力。 .其他效力提供者牙醫(yī)Dentist 藥劑師Pharmacist/Chemist 眼科醫(yī)師 (Optician)隨到隨診中心NHS Walk-in Center 直達在線效力NHS Direct 其中后兩者是NHS初級衛(wèi)生保健在近些年來的創(chuàng)新方式。.初級衛(wèi)生保健的協(xié)議類型普通醫(yī)療效力協(xié)議General Medical Services contract。 覆蓋了66%的全科診所和全科醫(yī)師，在國家層面由國家衛(wèi)生效力聯(lián)盟和英國

6、醫(yī)學會全科醫(yī)師委員會General Practioners Committee (GPC) of the British Medical Association (BMA)分別代表供需雙方進展談判，確定協(xié)議主干內(nèi)容和支付規(guī)范，然后由相關(guān)方簽署效力協(xié)議。個性化醫(yī)療效力協(xié)議Personal Medical Services contract 是一種更加靈敏、更富創(chuàng)新性的協(xié)議類型，1998年引入，談判在地方層面進展，詳細效力價錢有所不同，但談判過程和支付構(gòu)造與GMS類同，目前覆蓋了34 %的全科診所和全科醫(yī)師。.初級衛(wèi)生保健的支付制度以普通醫(yī)療效力協(xié)議為例根本效力費用占支付總額的70%，用于包括人員

7、費用在內(nèi)的根本與附加效力essential and additional services總體上類于總額預(yù)付方法Global Sum Payment，支付數(shù)額按患者需求公式計算patient needs formula，但同時承諾最低投入保證詳細方法有一本近300頁的手冊按質(zhì)量支付費用占支付總額的30%，所得數(shù)額取決于臨床質(zhì)量和效力范圍，詳細按質(zhì)量與結(jié)果方案Quality and Outcomes Framework, QOF計算QOF以循證醫(yī)學為根底，更加關(guān)注對于慢性病的管理QOF針對全科診所，而非針對全科醫(yī)師個人，經(jīng)過質(zhì)量管理分析系統(tǒng)Quality Management and Analy

8、sis System, QMAS進展管理.美國的醫(yī)療保證體系與安康管理 與其他工業(yè)化國家不同，美國沒有一致的醫(yī)療保險制度。其醫(yī)療保證體系由政府保證工程和雇員保證工程兩大板塊組成。.美國醫(yī)療保證體系的構(gòu)成政府保證工程聯(lián)邦醫(yī)療保險Medicare醫(yī)療補助Medicaid 兒童安康保險工程State Childrens Health Insurance Program 軍人保證體系、退伍軍人醫(yī)療保證以及印第安人和阿拉斯加土著居民的醫(yī)療保證等 雇員保證工程多數(shù)美國人經(jīng)過其雇主獲得醫(yī)療保險，其制度主體是以就業(yè)為根底的雇員醫(yī)療保險Employment-based Health Insurance聯(lián)邦雇員醫(yī)

9、療保險Federal Employees Health Benefits program, FEHB建立于1960年，為大約900萬名聯(lián)邦政府雇員及其家屬提供自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險。由于政府資助了72%的保險費，這就使得聯(lián)邦雇員醫(yī)療保險兼有政府主辦工程和雇員醫(yī)療保證工程的雙重特點。 .美國醫(yī)療保證體系的主要特點 保險方案多元化 保險組織方式多樣性 醫(yī)藥技術(shù)堪稱一流 政府作用的有限性與主導性 非營利組織蓬勃開展 .美國有多元化的保險組織方式，參保人員的選擇選擇余地大政府保證工程和雇員保證工程均由各類保險組織承辦保險組織方式可歸納為四類：安康維護組織Health Maintenance Organiz

10、ation，HMO：1973年美國公布，HMO獲得了與傳統(tǒng)保險方案同等的開展時機。HMO通常要求參保人員選擇一名全科醫(yī)生作為守門人，實行按人頭付費。優(yōu)選提供者組織preferredproviderOrganization，PPO：產(chǎn)生于上世紀80年代，是由醫(yī)生、醫(yī)院及其他醫(yī)療效力提供者組成的團隊，以折扣價向參保人員提供網(wǎng)絡(luò)內(nèi)效力。與限制較多的HMO相比,PPO普通沒有全科醫(yī)生守門，能為參保者提供更多項選擇擇自在。傳統(tǒng)的補償型醫(yī)療保險Indemnity：保險公司對醫(yī)療效力提供者按效力工程付費，通常沒有任何價錢折扣，限制很少，但保費更高。消費者導向型安康方案Consumer-Directed He

11、alth Plan, CDHP ：這是近5年新出現(xiàn)的新型保險方案，彰顯消費者選擇權(quán)，與安康儲蓄賬戶Health Saving Account, HSA或安康補償賬戶(Health Reimbursement Account, HRA)相掛鉤。與由雇主和保險公司控制主導權(quán)的HMO和PPO相比，CDHP是消費者主導趨勢的產(chǎn)物。.美國參保人員對四種保險方式的選擇構(gòu)成80%的人選擇HMO或PPO；15%的人選擇Indemnity；另有5%的人選擇CDHP。 .美國醫(yī)療保證體系呈多板塊，美國人參與醫(yī)療保險有多重選擇美國的醫(yī)療體系也就沒有嚴厲的首診和轉(zhuǎn)診制度，守門人制度主要存在于HMO之中 因此，美國的安

12、康管理是一個依托有效市場的、多元化的體系。 .美國的安康管理機制商業(yè)保險公司不僅是醫(yī)療保險的付費者，也是安康管理的主力政府經(jīng)過積極的政策變革，大力推行安康管理用人單位特別是大型企業(yè)，也積極參與安康管理獨立的專業(yè)化組織對實行安康管理發(fā)揚了重要作用 .商業(yè)保險公司各大保險公司均有安康管理開展戰(zhàn)略，以及針對糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病的疾病管理實施方案。在不同保險方式下，針對不同的醫(yī)療效力提供者，實施安康管理的角度和偏重點有所不同在HMO框架下，更多地是依托與醫(yī)生的協(xié)作在PPO內(nèi)，那么更注重針對患者開展任務(wù)針對不同的醫(yī)療效力提供者，經(jīng)過醫(yī)療團隊Medical Group，MG開展安康管理，要比經(jīng)過獨

13、立醫(yī)生結(jié)合體Independent Practice Association，IPA更為順暢.兩個保險公司的安康管理實例藍十字藍盾保險公司HMO開展安康管理的途徑 結(jié)合安康保險公司PPO開展安康管理的途徑 Evercare工程是一個以社區(qū)為依托的安康管理工程，工程的中心角色是護士Nurse Care Manager，管理目的人群是數(shù)以萬計的參保人員 .政府部門將按績效付費Pay-for-performance引入聯(lián)邦醫(yī)療保險 將預(yù)防效力納入聯(lián)邦醫(yī)療保險Medicares Preventive Services .用人單位在企業(yè)安康福利工程中引入安康管理，指點員工加強自我管理履行企業(yè)社會責任，資

14、助政府與非營利組織實施安康管理工程 .獨立的專業(yè)化組織以質(zhì)量促進組織QIO為例： QIO遍及美國各州，擔任對醫(yī)療效力提供者的效力與費用進展核對，并定期對效力質(zhì)量和績效進展評價，其任務(wù)是管理中心選擇確定定點醫(yī)療機構(gòu)、實施按績效付費的根據(jù)。QIO每三年與管理中心簽約一次，目前值第9個約期。2021年QIO的四大任務(wù)主題是：維護參保人員權(quán)益，改善患者醫(yī)療流程，促進藥物運用平安，做好參保人員的疾病預(yù)防。 .德國的社會醫(yī)療保險與門診費用支付德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險強迫和私人醫(yī)療保險自愿兩大系統(tǒng)構(gòu)成。公民可視收入情況，在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險間選擇保險市場的占有情況：在8200萬總?cè)丝谥校?0%參與

15、了法定醫(yī)療保險，參與私人醫(yī)療保險的占10%法定醫(yī)療保險由雇主和雇員各繳50%，繳費率約占總收入的1415%目前由251家疾病基金會管理2004年前門診與住院嚴厲分開，實行門診總額預(yù)算和住院按病種付費 在不同歷史時期門診費用支付方式曾在按效力工程付費和按人頭付費方式之間變換門診費用主要運用點數(shù)法，即在總額預(yù)算下按工程付費.門診費用的支付疾病基金會不直接與診所醫(yī)生進展費用結(jié)算，而是經(jīng)過醫(yī)師協(xié)會進展結(jié)算醫(yī)師協(xié)會的作用對醫(yī)師開業(yè)進展控制，防止醫(yī)師過剩與疾病基金會談判確定醫(yī)師效力收費細目表，確定支付預(yù)算匯總開業(yè)醫(yī)師門診效力量，按總額控制下的點數(shù)分配方法進展支付 .近幾年德國政府推出醫(yī)療保險改革方案 與醫(yī)

16、療保險費用支付相關(guān)的改革門診德國醫(yī)療保險長期以來崇尚競爭和自在選擇，但在醫(yī)療保險基金面臨宏大壓力的情況下，開場自創(chuàng)英國 的“守門人制度對參保者的就醫(yī)選擇權(quán)進展約束，同時也保管了參保人對全科醫(yī)生的選擇權(quán)將門診與住院效力有機地結(jié)合起來住院在全國750家醫(yī)院進展付費制度試點，政府從財政上支持，鼓勵醫(yī)院自愿參與按病種付費試點試點結(jié)果顯示：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費用降低35，平均住院時間降低302004年起在全國強迫實施按病種分類付費制度DRGs。涉及 824種病例，特殊病例實行特殊病例付費法。.二、我國醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療效力管理現(xiàn)狀.醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生效力的政策銜接擴展社區(qū)衛(wèi)生效力機構(gòu)定點范圍將社區(qū)衛(wèi)生

17、效力中的根本醫(yī)療效力工程納入醫(yī)療保險支付范圍適當降低參保人員社區(qū)就醫(yī)自付比例探求建立了社區(qū)衛(wèi)生效力機構(gòu)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度對醫(yī)療效力利用的守門人方法進展嘗試.作用與效果上述政策措施既方便了參保人員就醫(yī)購藥，減輕了參保人員費用負擔，也促進了醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭和社區(qū)衛(wèi)生效力事業(yè)的開展這些做法在一定程度上還局限在對社區(qū)衛(wèi)生效力實行報銷優(yōu)惠的層面進一步的結(jié)合點應(yīng)該是，經(jīng)過醫(yī)療保險支付機制，促進兩者的共同開展.現(xiàn)存問題與思索報銷優(yōu)惠與真正機制的建立門診統(tǒng)籌與技術(shù)支持的缺位安康管理與利益相關(guān)方的分別. 我國自1998年建立的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度，采取統(tǒng)籌基金與個人賬戶分別核算的板塊方式，用于普通門診費

18、用的個人賬戶支付根本實行的是按效力工程付費，而重點用于門診統(tǒng)籌的按人頭付費方法近些年來在我國很少見到。 .美國與歐洲國家對門診費用的支付，如采用按人頭付費，都對風險調(diào)理方法進展了研討、探求和運用美國精算師協(xié)會風險調(diào)整任務(wù)組1999對運用風險調(diào)整方法制定人頭費率應(yīng)到達目的的建議：降低風險偏向性選擇效應(yīng)根據(jù)保險公司所承當?shù)娘L險，給予公平、公正的補償促使參保人員根據(jù)保費規(guī)范選擇醫(yī)療保險方案維護醫(yī)療衛(wèi)生體系的財務(wù)穩(wěn)定.當前，我國根本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療效力管理總體上還比較粗放。一些地方衛(wèi)生部門雖然制定了社區(qū)衛(wèi)生效力機構(gòu)績效考核方案，以效力數(shù)量、效力質(zhì)量、社會稱心度作為主要評價目的，但其績效并不與醫(yī)療保險費用結(jié)算掛鉤。.在按人頭付費方式下，醫(yī)療效力提供者會傾向于減少醫(yī)療效力的提供實行按人頭費，必需設(shè)計一套質(zhì)量規(guī)范和監(jiān)視機制來保證醫(yī)療效力質(zhì)量上世紀九十年代，由于美國患者對HMO等管理式醫(yī)療的不滿，很多州制定了諸多患者維護法規(guī)，明確規(guī)定參保人員最少住院天數(shù)、醫(yī)療必要性規(guī)范等.在我國，醫(yī)療保險管理效力責任曾經(jīng)與用人單位根本分別，充分發(fā)揚街道社區(qū)的作用就更為重要各種類型的專業(yè)化獨立機構(gòu)