1、新版病歷書寫規(guī)范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規(guī)范與解讀新版病歷書寫規(guī)范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規(guī)范與解讀上海市北站醫(yī)院楊榮平序言病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前,隨著新形勢的變化,對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度,以及醫(yī)疔事故處理條例等法律法規(guī),重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制,更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn),如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要,是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題 化學(xué)能量觀是化學(xué)觀念中的核心觀念，是從能量角度

2、對物質(zhì)及其化學(xué)變化本質(zhì)的深層次理解。嘗試基于2011年版義務(wù)教育化學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)，將能量與物質(zhì)、能量與化學(xué)反應(yīng)建立起實質(zhì)性聯(lián)系。對2012年修訂的三個版本教材能量觀建構(gòu)的方式進行分析、歸納，提出能量觀建構(gòu)的基本策略。 初中化學(xué) 課程標(biāo)準(zhǔn) 能量觀 微粒觀 義務(wù)教育化學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）（以下簡稱課標(biāo)）明確指出，“義務(wù)教育階段的化學(xué)教育，要激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的好奇心，引導(dǎo)學(xué)生認識物質(zhì)世界的變化規(guī)律，形成化學(xué)的基本觀念”化學(xué)能量觀是化學(xué)觀念中的核心觀念，需要經(jīng)過螺旋式遞進。2012年修訂的三個版本1-3的化學(xué)教材在不同階段都有安排，充分體現(xiàn)了學(xué)習(xí)的階段性和層次性。要求教師把握好知識深廣度，既要符合學(xué)

3、生的認識規(guī)律和心理特征，又要層層遞進，從定性到定量、事實到科學(xué)概念來認識并建立化學(xué)反應(yīng)與能量之間的雙向關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生建構(gòu)適應(yīng)層次的能量觀4-6：（1）物質(zhì)具有能量，不同物質(zhì)或同種物質(zhì)的不同狀態(tài)所具有的能量不同。（2）化學(xué)反應(yīng)過程中，不僅有物質(zhì)變化，而且有能量變化，伴隨化學(xué)反應(yīng)的能量變化有不同的形式；化學(xué)能是能量的一種存在形式；能量是影響化學(xué)反應(yīng)的重要因素，化學(xué)能與其他能量的相互轉(zhuǎn)化以化學(xué)反應(yīng)為基礎(chǔ)和前提，能量不會創(chuàng)生和消亡，只是在轉(zhuǎn)化的過程中有能量轉(zhuǎn)化的效率問題，使能量有所損耗。（3）能源是社會發(fā)展的基礎(chǔ)，能源的開發(fā)和利用離不開化學(xué)。（4）微觀世界也存在著能量關(guān)系，表現(xiàn)為分子間、原子（離子）間

4、、電子與原子核間的相互作用。 一、基于課標(biāo)的視角，比較、分析三個版本教材能量觀的呈現(xiàn)方式 課標(biāo)中，每個二級主題都從“標(biāo)準(zhǔn)”和“活動與探究建議”兩個維度，對化學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容進行了說明，還有可供選擇的情境素材。其中，在“化學(xué)變化的基本特征”二級主題中明確指出：“知道物質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化時發(fā)生著能量的變化，認識通過化學(xué)反應(yīng)實現(xiàn)能量轉(zhuǎn)化的重要性”。筆者嘗試基于課標(biāo)，分析三個版本教材能量觀呈現(xiàn)的基本視角（見表1）。 教材還以蠟燭燃燒為素材研究物質(zhì)的性質(zhì)和變化，能量觀滲透在火焰溫度的測定之中，若能在描述“發(fā)光、發(fā)熱、火焰”等具體現(xiàn)象的基礎(chǔ)上再提出更為深刻的問題“為什么化學(xué)變化伴隨有能量轉(zhuǎn)化？”實驗就不再局限于蠟燭

5、燃燒的具體現(xiàn)象和產(chǎn)物的檢驗上了。使學(xué)生了解該反應(yīng)是持續(xù)發(fā)生的自發(fā)反應(yīng)，先反應(yīng)釋放的能量可引發(fā)后續(xù)反應(yīng)，從而將化學(xué)的基本觀念與化學(xué)過程的方法教育有機地聯(lián)系起來7。 物質(zhì)的化學(xué)變化包括了質(zhì)的變化、量的變化與能量轉(zhuǎn)化，從能量觀的角度理解物質(zhì)結(jié)構(gòu)及其轉(zhuǎn)化是化學(xué)的基本視角。教學(xué)過程中，要聯(lián)系燃料的燃燒、中和反應(yīng)、葡萄糖在體內(nèi)氧化釋放能量、生石灰與水反應(yīng)放出的熱量能“煮熟”雞蛋、化學(xué)電池等日常現(xiàn)象作為情境素材，通過創(chuàng)設(shè)真實的問題情境和建構(gòu)性的學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生理解化學(xué)變化和能量變化的密切關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣和能力。 二、初中化學(xué)能量觀建構(gòu)的基本策略 研究化學(xué)反應(yīng)中的能量變化與研究化學(xué)反應(yīng)合成物質(zhì)同樣重

6、要。因此，教師要重視引導(dǎo)學(xué)生建構(gòu)不同知識之間、理論與事實之間、新舊經(jīng)驗之間的有意義聯(lián)系，在關(guān)注情境的選取與創(chuàng)設(shè)、問題的構(gòu)思與引導(dǎo)、內(nèi)容的組織與呈現(xiàn)、活動的設(shè)計與安排的交互過程中經(jīng)過螺旋式遞進，使學(xué)生初步認識化學(xué)反應(yīng)中有能量變化，在燃燒和燃料的學(xué)習(xí)中得以強化，了解如何應(yīng)用化學(xué)變化實現(xiàn)能量的轉(zhuǎn)化和物質(zhì)、資源的合理利用，形成和發(fā)展能量觀。 1.借助實驗表征建構(gòu)能量觀 借助實驗表征，引導(dǎo)學(xué)生理解吸、放熱除了對溫度有影響，還會引起氣體壓強、體積、溶解度、物質(zhì)狀態(tài)等的變化。在不使用溫度計的情況下，讓學(xué)生用手感知，或通過合適的實驗裝置（如圖1、2），借助實驗現(xiàn)象，加深學(xué)生對化學(xué)能量觀的理解。 還可以借助鐵絲

7、、鎂條、氫氣的燃燒、干電池和充電電池等實驗探究，使學(xué)生宏觀感知、理解化學(xué)體系是一種儲能體系，化學(xué)反應(yīng)伴隨有能量變化，常見形式是化學(xué)能轉(zhuǎn)化為熱能、光能、電能，且電能與化學(xué)能可以相互轉(zhuǎn)化。借助高錳酸鉀加熱制取氧氣，水的電解，觀察二氧化錳、硫酸銅溶液對過氧化氫分解反應(yīng)的影響等實驗，使學(xué)生了解有些化學(xué)反應(yīng)需點燃、加熱、高溫、通電、催化劑等條件，如果沒有這個條件反應(yīng)就不能發(fā)生。從而有效調(diào)節(jié)和控制能量的儲存和釋放過程，促進或抑制化學(xué)反應(yīng)，使化學(xué)反應(yīng)向著有利的方向發(fā)展，明白反應(yīng)條件對化學(xué)反應(yīng)的重要作用，幫助學(xué)生建構(gòu)能量觀。 2.深化對燃料和燃燒的認識，發(fā)展能量觀 教材中通過大量的事實證明：人類利用燃燒的主要

8、目的是為了獲取能源。煤、石油和天然氣等化石燃料是當(dāng)今世界上最重要的能源，資源的浪費主要表現(xiàn)在化石燃料的不充分燃燒上。因此，關(guān)于能源問題，一要讓學(xué)生了解燃料燃燒反應(yīng)釋放能量，幫助學(xué)生研究怎樣才能使燃料完全燃燒，提高燃燒的效率；二要讓學(xué)生考慮燃燒的安全問題，學(xué)習(xí)怎樣運用化學(xué)知識防火、滅火；三要講燃料燃燒對環(huán)境的影響，怎樣減少燃料燃燒時有害氣體和煙塵的排放，減少對環(huán)境的污染；四要講燃料的選擇與清潔能源的開發(fā)利用，講化學(xué)科學(xué)為開發(fā)清潔、高效的能源能做些什么8。利用核心概念的文字表達方式揭示有關(guān)燃料問題的化學(xué)學(xué)科本質(zhì)（如圖3）： 圖3 燃料燃燒的文字表達式 設(shè)置問題組：（1）燃燒能為我們做什么？（2）選

9、擇燃料時應(yīng)綜合考慮的因素有哪些？（3）為什么有些物質(zhì)可以作為燃料，有些則不能？（4）燃燒生成物為什么會對環(huán)境產(chǎn)生影響，有哪些對策？（5）物質(zhì)在化學(xué)反應(yīng)中的能量變化有什么規(guī)律？（6）化學(xué)反應(yīng)中的能量變化對我們學(xué)習(xí)物質(zhì)的物理性質(zhì)和化學(xué)性質(zhì)、物質(zhì)的制備和選擇反應(yīng)條件有什么啟示？怎樣利用化學(xué)反應(yīng)中的能量？ 通過問題組的解決，借助可燃物與氧氣發(fā)生的劇烈氧化反應(yīng)，從化學(xué)反應(yīng)熱現(xiàn)象認識到通過化學(xué)反應(yīng)可以獲得能量，通過對燃燒概念的發(fā)展性理解，使學(xué)生了解燃燒是強化物質(zhì)轉(zhuǎn)化伴隨有能量變化認識的重要內(nèi)容，形成對化學(xué)反應(yīng)中的能量變化初步的感性認識；通過對燃燒、緩慢氧化和爆炸發(fā)生條件的認識，初步感知可以通過改變反應(yīng)發(fā)生

10、的條件來影響化學(xué)反應(yīng)。了解人類的一切活動都離不開能源，能源居于首位，能源的開發(fā)和利用離不開化學(xué)，認識化學(xué)在提高燃料的燃燒效率中的重要作用，從自我做起，節(jié)約能源，引導(dǎo)學(xué)生建構(gòu)能量觀。 3.借助微粒觀，了解能量觀的內(nèi)涵 微觀層面認識能量觀，這部分內(nèi)容既基于物理學(xué)習(xí)，又與微觀世界聯(lián)系，抽象程度很高，魯教版以水為例，創(chuàng)設(shè)連續(xù)性問題情境：在水的狀態(tài)變化時水分子的能量、運動速率、間隔怎樣變化？在水天然循環(huán)的各個環(huán)節(jié)上水分子的能量如何變化？是怎樣運動的？以分子或原子不斷做無規(guī)則運動為切入點，推論出構(gòu)成物質(zhì)的微粒具有熱能。溶解現(xiàn)象并非單純的物理現(xiàn)象，其伴隨的能量變化涉及微粒的運動和相互間的作用力。物質(zhì)溶解于水

11、的過程中發(fā)生了兩種能量變化：溶質(zhì)的分子（或離子）向水中擴散的吸收熱量過程；溶質(zhì)的分子（或離子）和水分子形成水合分子（或水合離子）的放出熱量過程。溶質(zhì)不同，這兩種過程吸收或放出的熱量不同，使溶液的溫度發(fā)生不同的變化。 核外電子運動也是一種能量的反映。元素得失電子的能力取決于原子中電子的能量，元素原子的最外層電子處于較高能量狀態(tài)，不穩(wěn)定，原子間通過得失電子或共用電子對的方式成鍵，使體系能量降低，形成相對穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。學(xué)生形成核外電子運動的能量思維方式，從能量的角度研究物質(zhì)及其轉(zhuǎn)化的思維方法等4。因此，可把物質(zhì)轉(zhuǎn)化過程看作是諸存在物質(zhì)內(nèi)部的能量（化學(xué)能）轉(zhuǎn)化為熱能、光能等釋放出來，或者是熱能、光能等轉(zhuǎn)

12、化為物質(zhì)內(nèi)部能量（化學(xué)能）被儲存起來的過程。在水的電解教學(xué)中，若能從微觀視角解釋為什么水需要通電，引導(dǎo)學(xué)生認識分子、原子在化學(xué)變化中的行為，深入了解原子的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及原子核外電子的分布及其在化學(xué)變化中的表現(xiàn)，那么學(xué)生對化學(xué)反應(yīng)條件對化學(xué)反應(yīng)的重要作用的認識會達到更高的水平9。 初中學(xué)生的能量觀建構(gòu)是一個不斷深化、有機聯(lián)系、螺旋式上升的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，隨著對能量觀認識的不斷豐富和發(fā)展，將從微觀表征對化學(xué)和能量關(guān)系本質(zhì)加以構(gòu)建，形成更合理、完整的能量觀。因此，學(xué)生能量觀的建構(gòu)應(yīng)該注重認識和理解的完整性，使學(xué)生對學(xué)科知識的理解更加本質(zhì)化，自身的觀念更加清晰化，實施以觀念建構(gòu)為本的課堂教學(xué)。 對話教學(xué)是時

13、代精神在教育領(lǐng)域的回聲。走向?qū)υ挼恼Z文閱讀教學(xué),促使教師所提問題中的信息為學(xué)生所吸收,他們的既有知識被問題喚起,讓語文閱讀教學(xué)更加充盈著對話的精神。對話,不是指師生間狹隘的課堂語言交流,因為師問生答式的“傳話教學(xué)”是與新課程理念相悖的。對話,意味著教學(xué)從知識的傳授走向知識的建構(gòu)。對于學(xué)生來說,學(xué)習(xí)不再是被動地接受,而是發(fā)生在對話與合作之中的知識生成。 一、在問題情境中共生 語文閱讀教學(xué)作為對話的教學(xué),正是培養(yǎng)學(xué)生問題意識和提問能力的主陣地。教師的主問題設(shè)計得再科學(xué)、再合理,沒有學(xué)生問題意識的參與,閱讀教學(xué)效果只能是零。 愛因斯坦說過:“提出一個問題比解決一個問題更重要?！闭Z文學(xué)科有著得天獨厚的

14、問題意識培養(yǎng)土壤。首先,閱讀文本是信息豐富的問題源?！耙磺€讀者,就有一千個哈姆雷特?！敝灰喿x個體善于動腦,閱讀一篇文章會產(chǎn)生許許多多深淺不一的問題和充滿個性的理解。其次,對話過程是問題意識誕生的載體。問題意識產(chǎn)生于學(xué)生在對話過程中的思維交鋒之際,誕生于學(xué)生個體的探究過程。教師要引導(dǎo)學(xué)生多問幾個“為什么”,使他們從主問題的內(nèi)涵與外延中漸漸形成問題意識,產(chǎn)生源源不斷的問題。學(xué)生對提問題產(chǎn)生了興趣,才可能去認真閱讀“主問題”,才可能逐漸步入“自發(fā)生疑主動質(zhì)疑研究釋疑延伸學(xué)疑”的發(fā)展過程。 二、在問題對接中共處 要使對話有成效,提問引路是關(guān)鍵,則對話應(yīng)在平等的基礎(chǔ)上進行。那么,教師提出主問題,是否

15、就是居高臨下而破壞了平等呢?答案是“不”。薩特說:“閱讀是一種被引導(dǎo)的創(chuàng)造。”主問題是語文閱讀教學(xué)提問設(shè)計的創(chuàng)新,對課文內(nèi)容和教學(xué)過程都有著內(nèi)在牽引力,每一個主問題都能建構(gòu)起課堂上一個教學(xué)活動的“板塊”。如果閱讀教學(xué)是“樹”,那么主問題就是“干”。主問題是相對于課堂教學(xué)中那些零碎的、膚淺的,學(xué)生活動時間短暫的應(yīng)答式提問而言的,它在語文閱讀教學(xué)過程中能起主導(dǎo)作用、支撐作用,能從整體上引發(fā)學(xué)生思考、討論、理解、品析、創(chuàng)造。在對話式教學(xué)中,不存在一個主體驅(qū)使另一個成為客體,對話的雙方都是主體。整合教師主問題與學(xué)生提問題之間的對話,體現(xiàn)的就是教學(xué)合作。教師由“獨奏者”的角色過渡到“伴奏者”的角色,建構(gòu)

16、起教學(xué)對話的師生平等,從此不再只是傳授知識,而是幫助學(xué)生去發(fā)現(xiàn)、組織和管理知識,引導(dǎo)他們而非塑造他們。通過主問題引導(dǎo)學(xué)生去體驗問題學(xué)習(xí)的快樂,才能促進學(xué)生漸入問題世界,深入問題探究。 三、在問題質(zhì)疑中共享 現(xiàn)代解釋學(xué)認為,閱讀是“把一種意義關(guān)系從另一個世界轉(zhuǎn)換到自己的世界”。轉(zhuǎn)換非自己莫辦,正如可以請人代買電影票,卻不可能由別人代看電影、替自己為之感動一樣。對話對語文閱讀教學(xué)中的文化專制主義是深惡痛絕的,要避免教師“獨語”、學(xué)生“失語”,首先體現(xiàn)在對學(xué)生個性的真正尊重。主問題不是話語霸權(quán),只是學(xué)生思維形成、交織對話的“引線”。教給學(xué)生多元發(fā)現(xiàn)的方法,有助于加快問題能力的養(yǎng)成速度。如緊扣文本重點

17、提問、緊扣文本難點提問、緊扣文本疑點提問、緊扣文本空白點提問。多元思維的引導(dǎo)還可以具體指向文本的寫作思路、作者的寫作意圖、文章的社會意義、作者的情感態(tài)度、寫作的背景解讀等。在閱讀文本、審視對話時,需要問點扣題,問法適度,問時恰當(dāng)。在閱讀教學(xué)過程中,主問題多層次、多方向的問題組合必須問隨文移,問隨旨定,問隨情變,問隨人異,以切實提升提問質(zhì)疑的品質(zhì)。 四、在問題評價中共勉 激勵語鋪路,似乎有全部是“花言巧語、甜言蜜語”的嫌疑,但是為了學(xué)生的發(fā)展,又何嘗不可呢?在對話教學(xué)中,教師始終是學(xué)生問題生成的設(shè)計師與指導(dǎo)者,但學(xué)生不一定會始終保持思考發(fā)問的熱情,如果教師調(diào)控失當(dāng),還可能泯滅學(xué)生已有的提問意識。

18、如何點燃學(xué)生提問的內(nèi)驅(qū)力并使之熊熊燃燒呢?教師恰當(dāng)?shù)脑u價,對學(xué)生問題能力的形成與鞏固起著不可估量的作用,因為學(xué)生對教師總有強烈的心理期待,期待自己的表現(xiàn)能得到教師恰如其分的評價,當(dāng)然最好是肯定或表揚性的評價。了解學(xué)生的這種心理,教師在課堂上就要善于運用評價藝術(shù),以肯定和表揚學(xué)生的能力為主。即使是對學(xué)生不成熟卻獨特、有創(chuàng)新性的提問,也應(yīng)以肯定為主,切勿求全責(zé)備。教師真切的鼓勵語會使學(xué)生為滿足教師的這種心靈期待而努力,發(fā)揮出潛在的智慧和才能,進而認真閱讀文本,仔細分析研究,提出更有深度、更有意義、更有價值的問題,并在不斷體驗對話成功的喜悅中,促進問題能力的形成與深入發(fā)展。 (責(zé)編侯艷星)新版病歷書

19、寫規(guī)范與解讀上海市北站醫(yī)院楊榮平2.序言病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前,隨著新形勢的變化,對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度,以及醫(yī)疔事故處理條例等法律法規(guī),重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制,更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn),如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要,是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題3.從目前看來,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束,而在處理醫(yī)疔糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強醫(yī)療質(zhì)量管理外;

20、更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束病歷書寫基本規(guī)范自2002年衛(wèi)生部制定的以來在試行中尚存在著一些問題如:具體細則的全國統(tǒng)一(各省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本)、電子病歷的規(guī)范等,仍急待進一步修訂完善及解決。為此,200年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充完善,并于3月1日執(zhí)行新規(guī)范結(jié)合了當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點中制定的。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中4.病歷書寫的基本要求1、五性一禁真實:真實、客觀。不能編造及想當(dāng)然范性:格式、書寫等要規(guī)范準(zhǔn)磅性:表述、語句、用字、標(biāo)點、病名準(zhǔn)確及的性:按規(guī)定和要求的時間及時完成完整

21、性:不漏項、各資料完整禁忌:刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、剪貼、字出格及垮行。5.2,筆及墨水的選擇藍黑水或炭素墨水筆住院病歷門急診病歷珠箬(藍或黑)復(fù)寫病歷資料紅墨水筆(住院病歷):上級醫(yī)生修改、簽名過敏藥物醫(yī)囑“取消、簽名死亡最后一次搶救記錄(手寫病歷化驗單檢查陽性結(jié)果6.3,病歷完成時限要求危重病:6小時內(nèi)完成入院記錄(或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記,并加以注明搶救完成時間和補記時間)般:24小時內(nèi)完成(盡可能在次日晨主治查房前完成)首次程錄8小時內(nèi)完成急、危、重癥:記錄時間寫到時分院內(nèi)會診:普通.48小時內(nèi)完成部)、24h內(nèi)(本院)急會診10鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄7.3,病歷完成時限要求病情告知書:初次72小時內(nèi)、第二次7-10天手術(shù)記錄:由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄:術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫出院記錄:由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成死亡記錄:由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成死亡討論記錄:于患者死亡后一周內(nèi)完成8.4,修改:寫錯字句:在錯字上劃雙線,保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正上級醫(yī)生修改:新規(guī)定上級修改病歷可不簽名72小時完成已取消:修改(簽全名(在下級醫(yī)生署名左側(cè))注明修改日期(在簽名右下角)每頁修改3處以上或1處修改超過20字重寫嚴禁大段修改和補充!9.二、書寫注意點入院記錄(入院錄):住院醫(yī)師或進修