1、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)情景3： 概述學(xué)習(xí)子情景1重癥監(jiān)護(hù)治療的歷史 歷史1958年美國(guó)巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個(gè)現(xiàn)代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本性變革1970年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(society of critical care medicine)宣告成立，標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科的出現(xiàn)危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大的挑戰(zhàn) 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine） SCCM definition：Critical care medicine is the multidisc

2、iplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury. 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）的三要素（三集中） 就是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。目的提高搶救成功率降低總醫(yī)療費(fèi)用減少住院日危重醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別兩個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，分屬不同的專業(yè)委員會(huì)危重病醫(yī)學(xué)的核心是連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療,因此治療的重點(diǎn)是“院內(nèi)搶救” ，治療時(shí)間較長(zhǎng)；急診則以 “院前搶救”為主，以快為

3、主，短時(shí)間的醫(yī)療行為。危重病臟器功能支持的種類心臟及循環(huán)功能支持治療 呼吸功能支持治療 人工腎支持治療（持續(xù)血液凈化） 腦功能支持治療人工肝支持治療營(yíng)養(yǎng)代謝支持治療 胃腸功能支持治療 免疫功能支持治療 ICU 病人來源急 診 病 人急 診 科ICU 病房手 術(shù) 室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外 院 重 癥 病 人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷 等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸 消化等）小兒科產(chǎn)科外科ICU的規(guī)模與組成綜合性醫(yī)院中占總床位數(shù)的 25%（?？撇》靠上鄬?duì)增加）ICU醫(yī)生與護(hù)士之比 1.5 2：1ICU護(hù)士與床位之比 2 3：1病房與輔助空間之比 1:1（12

4、15M2/Bed） “生命島”其他人員：麻醉師、呼吸治療師、化驗(yàn)員和儀器維護(hù)人員設(shè)備：床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車、血?dú)鈨x等現(xiàn)狀與發(fā)展歷史：二次大戰(zhàn)、哥本哈根發(fā)展：70年代美國(guó)90%的醫(yī)院都設(shè)立了ICU 我國(guó)從70年代開始建立專業(yè)性ICU現(xiàn)狀：90年代西方國(guó)家開始重新審視和調(diào)整 1994年衛(wèi)生部成立危重病學(xué)培訓(xùn)基地 2004年將成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病專業(yè)委員會(huì) 2020年護(hù)士資源預(yù)計(jì)增加的6%而護(hù)士需求量卻增加40%；特別是監(jiān)護(hù)護(hù)士的空缺率將達(dá)20%！75%的監(jiān)護(hù)護(hù)士是全職，而監(jiān)護(hù)醫(yī)生僅將25%時(shí)間用于工作；隨著病人/護(hù)士比例的增加，病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)或搶救失敗率會(huì)隨之增

5、加，護(hù)理人員對(duì)工作的厭煩以及對(duì)工作不滿增加!危重病護(hù)理的現(xiàn)狀又如何呢？ 人力資源的短缺情況Crit Care Med 2004; 32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-1993 ICU護(hù)士的素質(zhì)要求學(xué)習(xí)子情景2ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（1）ICU護(hù)士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變（綜合）能力最強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。專業(yè)證書在歐美護(hù)士畢業(yè)后還需進(jìn)行6-12個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（3）醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)組織重癥監(jiān)護(hù)學(xué)術(shù)活動(dòng)組

6、織重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理查房組織危重病人護(hù)理會(huì)診協(xié)調(diào)組織專科特護(hù)小組實(shí)施定點(diǎn)定向輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)編輯下發(fā)重癥監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)訊促進(jìn)?？谱o(hù)理技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)對(duì)重癥病人系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的意識(shí)解決了?？浦匕Y護(hù)理疑難問題提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善整體護(hù)理質(zhì)量1. 護(hù)理專業(yè)觀念的整體變化護(hù)理實(shí)踐中注重人本觀和人文精神高等護(hù)理教育迅速發(fā)展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域在不斷拓展和延伸構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)(無縫隙護(hù)理)專科護(hù)理不斷發(fā)展臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重新構(gòu)架，體現(xiàn)以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作護(hù)理管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提高以護(hù)理科研引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平和管理水平2. ICU護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變功能護(hù)理 責(zé)任制護(hù)理 整體護(hù)理單純的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?循征醫(yī)

7、學(xué)模式單純?cè)簝?nèi)護(hù)理 長(zhǎng)期隨訪指導(dǎo)(包括臨終關(guān)懷)4. ICU護(hù)理干預(yù)決策的依據(jù)護(hù)士的護(hù)理評(píng)估報(bào)告復(fù)習(xí)生命體征、各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化信息類集，列出臨時(shí)（潛在的）問題按照主、次，及時(shí)修正，優(yōu)先解決例：圍手術(shù)期氣道受損的因素術(shù)前 年齡70歲 肥胖 有呼吸道疾病 長(zhǎng)期臥床 吸煙術(shù)中 麻醉劑 機(jī)械通氣 高濃度氧 體外循環(huán) 手術(shù)類型 手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后 止痛不完善 呼吸機(jī)輔助不當(dāng) 鼻胃管留置過久 排痰不充分 肺膨脹不良分泌物的潴留或異物吸入肺表面活性物質(zhì)失活 全麻后咳嗽反射被抑制纖毛運(yùn)動(dòng)障礙切口疼痛術(shù)后胃腸脹氣術(shù)后肺部并發(fā)癥例：圍手術(shù)期氣道受損的因素ICU中需掌握的特殊護(hù)理技術(shù)建立各種靜脈管道的技術(shù)（如中心

8、靜脈通道和swan-ganz導(dǎo)管插入技術(shù)等）機(jī)械通氣的應(yīng)用急救或搶救技術(shù)（窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)、心、腦、肺復(fù)蘇技術(shù)等）急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù)頸穿鎖穿因原發(fā)病住院加重，并出現(xiàn)機(jī)械通氣指征原發(fā)病的治療+ 機(jī)械通氣撤機(jī)48小時(shí)轉(zhuǎn)出ICU、后續(xù)治療圍機(jī)械通氣期 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)ICU中的監(jiān)測(cè)一般按臟器分系統(tǒng)、分級(jí)監(jiān)測(cè)，其中以心、肺、腎三臟器功能障礙（三衰）的監(jiān)護(hù)措施及手段作為重要，臨床上把合并有兩個(gè)臟器以上的功能障礙統(tǒng)稱為多臟器衰竭（MSOF）呼吸系統(tǒng)：包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、氣道壓力、有效順應(yīng)性及血?dú)夥治?。床旁配備肺氣量?jī)x、經(jīng)皮02、C02測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x實(shí)現(xiàn)

9、基本監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)：包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素，實(shí)際的監(jiān)測(cè)是通過swan-ganz飄浮導(dǎo)管、持續(xù)心電示波和血壓測(cè)定儀三者實(shí)現(xiàn)的腎功能監(jiān)測(cè)：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的測(cè)定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白分析定量、代謝產(chǎn)物清除率以及24小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)其他系統(tǒng)：水電解質(zhì)平衡和代謝、中樞、血液、消化系統(tǒng)、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)等 ICU病人呼吸功能的監(jiān)測(cè) 呼吸監(jiān)測(cè)的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥. 將血?dú)夥治雠c肺功能測(cè)定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測(cè)具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題. 能夠在床邊測(cè)定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)忾g歇性或連續(xù)性經(jīng)皮監(jiān)測(cè)PaO2，PaCO2動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容積（包括VT、VE、VC、FRC）氣道壓力（Paw）肺順應(yīng)性（Cl）與氣道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)血壓、脈搏監(jiān)測(cè)心臟泵血功能監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)心排血量監(jiān)測(cè)其他：肺動(dòng)脈、肺毛楔壓、血容量、外周血管阻力監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)生功能康復(fù)理療