1、高敏肌鈣蛋白T的應(yīng)用Contents 為何要使用肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白T如何解讀高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)結(jié)果Contents 為何要使用肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白T如何解讀高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)結(jié)果心臟標(biāo)志物檢測(cè)的歷史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase肌鈣蛋白生理 (Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì) 絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成

2、肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮僅存在于心肌中心 肌 纖 維 肌鈣蛋白是特異性最好的心臟標(biāo)志物 Mgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相對(duì)升高0.1110100骨骼肌損傷(Marathon Runners馬拉松選手) n = 4143名馬拉松選手奔跑3天后，血液中肌鈣蛋白濃度未有升高肌紅蛋白和CKMB則有升高Clin Chem 43;3:458-466; 1997心肌損傷后，肌鈣蛋白T濃度升

3、高時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是理想的心肌損傷標(biāo)志物蛋白分子量(KD）最早被檢測(cè)時(shí)間*持續(xù)可檢測(cè)時(shí)間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小時(shí)8-12小時(shí)肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時(shí)8-12小時(shí)心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時(shí)1-2天肌鈣蛋白T（Troponin T）383-4小時(shí)7-14天肌酸激酶(CK)964-6小時(shí)2-3天天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小時(shí)3-5天乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時(shí)5-7天+ French J and White H Hea

4、rt 2004; 90(1): 99106. *癥狀出現(xiàn)后時(shí)間不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南早期危險(xiǎn)分層推薦Class I 對(duì)于所有表現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測(cè)心臟特異性肌鈣蛋白是最佳的標(biāo)志物癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測(cè)陰性的患者，應(yīng)在812小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)心臟標(biāo)志物Class IIa心臟標(biāo)志物至少應(yīng)連續(xù)檢測(cè)23次，間隔68小時(shí)，以評(píng)估梗死范圍和壞死程度Class IIb患者癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標(biāo) （如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測(cè)患者癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)綜合判斷肌鈣蛋白2小時(shí)變化情況和肌紅蛋白2小時(shí)變化情況患者癥

5、狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，可同時(shí)檢測(cè)肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢(shì)肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標(biāo)志物 2007年ESC 指南心臟肌鈣蛋白是最佳的診斷心肌損傷的標(biāo)志物比傳統(tǒng)心臟酶譜（如CK和CKMB）有更好的靈敏度和特異性肌紅蛋白對(duì)于心肌細(xì)胞損傷的靈敏度和特異性不佳，ESC不推薦用于常規(guī)診斷和危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白診斷心肌梗死的參考值應(yīng)使用健康人群99百分位參考值99百分位參考值的檢測(cè)偏異度應(yīng)小于10肌鈣蛋白檢測(cè)的血樣應(yīng)正確采集應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到檢測(cè)結(jié)果如果初次檢測(cè)陰性，應(yīng)在612小時(shí)內(nèi)復(fù)查 結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽(yáng)性可診斷心梗ACS 診斷過程中肌鈣蛋白的使用2007年E

6、SC指南推薦 診斷流程 就診詢問病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽(yáng)性Troponins陰性X2 高危 低危 非ST段抬高心梗 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療 非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660MI早期診斷所遇到的挑戰(zhàn)肌紅蛋白/CKMB敏感性特異性高敏肌鈣蛋白T敏感性特異性肌鈣蛋白敏感性 特異性為何要使用高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白帶來檢驗(yàn)的進(jìn)步 更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心

7、?；颊邽楹我褂酶呙艏♀}蛋白高敏肌鈣蛋白帶來檢驗(yàn)的進(jìn)步 更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心梗患者制作工藝不斷進(jìn)步，肌鈣蛋白檢測(cè)水平不斷提高第一代1989年ELISA Troponin T第一代心臟特異性單克隆抗體第二代1993年Enzymun TroponinElecsys Troponin T 第二代心臟特異性單克隆抗體 （定標(biāo)液：牛肌鈣蛋白）第三代1996年Elecsys Troponin T第二代心臟特異性單克隆抗體 （定標(biāo)液,人基因重組肌鈣蛋白）第四代2005年ElecsysTroponin T不受肝素干擾第五代2010年Elecsys Tro

8、ponin Ths最低檢測(cè)濃度: 0.003 ng/ml第99百分位數(shù): 12hTnT gen 4TnT hs每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾病史的人群（參考人群）對(duì)于心臟肌鈣蛋白和CK-MB值的升高應(yīng)定義為測(cè)量值超過參考對(duì)照組的第99百分位數(shù)每個(gè)檢測(cè)第99百分位數(shù)變異系數(shù)CV應(yīng) 10%NACB/IFCC指南對(duì)于ACS心臟標(biāo)志物檢測(cè)的建議檢測(cè)99百分位參考值變異系數(shù)(CV)10%Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355NACB： National Academy

9、 of Clinical Biochemistry美國(guó)臨床生化科學(xué)院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine國(guó)際臨床化學(xué)學(xué)會(huì) 初步結(jié)果 (445 人) 第99百分位數(shù) = 0.014 ng/ml cTnT-hs正常人群中第99百分位數(shù):0.014 ng/mlConfidential: For Internal Use Only來自546位健康志愿者TnT-hs檢測(cè)10% CV為0.013 ng/ml小于99百分位參考值,符合指南對(duì)于檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求10% CV at 0.013ng/ml

10、 TnT-hs 在第99百分位數(shù)的URL值時(shí)能小于10% CV ( 14 pg/ml) 為何要使用高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白帶來檢驗(yàn)的進(jìn)步 更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心梗患者cTnT-hs更低的檢測(cè)閾值即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)最低檢測(cè)閾值: 3ng/L世界衛(wèi)生組織AMI 診斷值: 100 ng/L胸痛發(fā)作Time嚴(yán)重心梗輕度心梗輕微心梗99t百分位MI 參考值: 14 ng/LTroponincTnT-hs可比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)20NSTEMI患者 應(yīng)用cTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷UA的患者數(shù)從31下降至22，而NSTEMI患者數(shù)則相應(yīng)地升

11、高應(yīng)用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位數(shù)對(duì)患者分類 100120020406080cTnT admcTnT-hs admcTnT finalTnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hs最終確認(rèn)的NSTEMI患者數(shù)比第四代檢測(cè)多20%(55 vs 46)入院時(shí)cTnT-hs確認(rèn)了比第四代cTnT更多數(shù)量的NSTEMI患者(p=0.0004) (45 vs 20)Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010發(fā)生NST

12、EMI患者，cTnT-hs (% 陽(yáng)性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時(shí)間%cTnT-hs診斷NSTEMI時(shí)間較第四代肌鈣蛋白T縮短2.92小時(shí) 入院后時(shí)間應(yīng)用 cTnT-hs診斷的時(shí)間明顯短于第四代cTnT (71.5vs 246.9, p0.01)020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hs early ( 4h)Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010cTnT-hs早期診斷NSTEMI靈敏度優(yōu)于cTnTUAPn=31Evolving non-STEMI n=26p valueBaseline resultscT

13、nT 0.01 g/L3 of 31 (9.7%)2 of 26 (7.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L7 of 31 (22.6%)16 of 26 (61.5%)0.007Follow-up samples within 3 hourscTnT 0.01 g/L1 of 31 (3.2%)11 of 12 (91.7%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L7 of 30 (23.3%)13 of 13 (100%)0.0001cTnT 0.01 g/L & delta 20%1 of 1 (100%)11 of 12 (91.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L &

14、delta 20%3 of 7 (42.8%)11 of 13 (84.6%)0.122cTnT-hs 14 ng/L & delta 117%0 of 309 of 13 (69.2%)0.0001Follow-up samples within 6 hourscTnT 0.01 g/L4 of 31 (12.9%)26 of 26 (100%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L9 of 31 (29%)25 of 25 (100%)0.0001cTnT 0.01 g/L & delta 20%4 of 31 (12.9%)26 of 26 (100%)0.0001cTnT-hs 1

15、4 ng/L & delta 20%4 of 9 (44.4%)24 of 25 (96%)0.002cTnT-hs 14 ng/L & delta 117%0 of 3019 of 25 (76%)10 to 20 不可使用 20試劑檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)99百分位參考值下可檢測(cè)到的正常人群比值% Level 4 (third generation, hs) 95 Level 3 (second generation, hs)75 to 95 Level 2 (first generation, hs)50 to 75 Level 1 (contemporary)高敏肌鈣蛋白T 0.014ng/ml結(jié)果解

16、讀： 肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，應(yīng)連續(xù)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白T，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)綜合判斷后續(xù)步驟： 間隔3，6，9，12小時(shí)，連續(xù)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白T，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)。若高敏肌鈣蛋白T持續(xù)升高幅度 20%,則急性心肌梗死可能性大高敏肌鈣蛋白T升高的非缺血性心臟病原因 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過度勞累者 心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等

17、引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭如何解讀高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果： 高敏肌鈣蛋白T 0.014ng/ml結(jié)果解讀： 肌鈣蛋白結(jié)果正常，未提示有心肌壞死。仍應(yīng)連續(xù)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白T，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)綜合判斷。連續(xù)兩次，間隔為612小時(shí)的高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)陰性方能排除急性心肌梗死后續(xù)步驟：連續(xù)兩次，間隔為612小時(shí)的高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)陰性方能排除急性心肌梗死總結(jié)肌鈣蛋白檢測(cè)已成為各種指南診斷急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”高敏肌鈣蛋白T的最低檢測(cè)濃度僅為0.003pg/ml，是目前靈敏度最佳的肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T第99百分位參考值的檢測(cè)變異系數(shù)(CV) 10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的檢測(cè)要求高敏肌鈣蛋白T能比第四代肌鈣蛋白更早發(fā)現(xiàn)心梗，且連續(xù)檢測(cè)能進(jìn)一步提高其檢測(cè)的靈敏度和特異性Thank you for your attentionRoche Diagnos