1、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2007.5第1頁糖皮質(zhì)激素含有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗免疫和抗發(fā)燒（退熱）等作用，臨床應(yīng)用十分廣泛，但激素也有極為嚴(yán)重、甚至是致命副作用。 第2頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾病？（1）用于治療腎上腺皮質(zhì)功效不全癥，如阿狄森氏病，是其絕對(duì)適應(yīng)癥。（2）治療嚴(yán)重感染。在使用足量、有效抗生素藥品前提下，配合使用這類藥品，如中毒性肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、結(jié)核性腦膜炎等。第3頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾病？（3）治療各種原因引發(fā)休克，如過敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。第4頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾??？（4）治療

2、結(jié)締組織疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病，如急性風(fēng)濕病、腎病綜合征、本身免疫性疾病、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮膚炎、硬皮病等。第5頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾病？第6頁腎病第7頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾??？（5）治療過敏性疾病，如支氣管哮喘、過敏性紫癜、過敏性喉水腫、嚴(yán)重藥品過敏癥、血清病等。第8頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾?。浚?）治療血液病，如急性白血病、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞降低癥、血小板降低性紫癜等。第9頁糖皮質(zhì)激素類藥品可用于治療哪些疾??？（7）治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如急性骨髓炎、顱內(nèi)高壓癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。（8）預(yù)防一些炎癥后遺癥，以及移植物排斥，如

3、胸膜炎、眼炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜疾病、損傷性關(guān)節(jié)炎、寒丸炎、腎移植，角膜移植術(shù)后等。第10頁激素作用機(jī)制激素與細(xì)胞受體結(jié)合是調(diào)控細(xì)胞活動(dòng)先決條件。激素與受體結(jié)合之后形成激素-受體復(fù)合物，然后發(fā)生生理效應(yīng)。每一個(gè)激素只能與一個(gè)受體結(jié)合，而每一個(gè)受體也只能與一個(gè)激素結(jié)合，這就決定了二者作用高度特異性。 第11頁激素作用機(jī)制內(nèi)分泌腺所分泌激素有三大特征：（一）僅需微量即有充分作用；（二）激素隨血液而行，由此處釋出激素，可影響他處組織；（三）激素釋出后，全部組織皆與之接觸，但對(duì)它有反應(yīng)卻只有少數(shù)組織（標(biāo)組織）。 第12頁激素作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素靶細(xì)胞非常廣泛，除胸腺與淋巴細(xì)胞外還有骨骼肌、平滑肌、成纖

4、維細(xì)胞、肝、腎、心、胃等。糖皮質(zhì)激素抗炎及免疫抑制作用是各種原因綜合結(jié)果，錯(cuò)綜復(fù)雜，并存在顯著種族差異，所以在將動(dòng)物試驗(yàn)資料引用于人類時(shí)應(yīng)尤其注意。 第13頁激素作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素抗炎作用原理有抑制前列腺素(PGs)合成；降低血管張力和毛細(xì)血管通透性；穩(wěn)定溶酶體膜、干擾補(bǔ)體激活；抑制吞噬細(xì)胞功效及肉芽組織形成。第14頁激素作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用原理有使胸腺萎縮、T淋巴細(xì)胞分化受阻；抑制淋巴細(xì)胞功效；抑制細(xì)胞因子及受體產(chǎn)生；能夠妨礙一個(gè)或各種補(bǔ)體成份附著于細(xì)胞表面。第15頁激素作用機(jī)制治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，在普通劑量下，激素主要經(jīng)過抑制前列腺素合成到達(dá)抗炎作用。它能降低毛細(xì)血管通透性，抑

5、制炎性浸潤(rùn)和滲出，并能使細(xì)胞間質(zhì)水腫消退，緩解關(guān)節(jié)腫痛。在慢性炎癥和急性炎癥后期，激素可抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組織形成，從而減輕炎癥引發(fā)疤痕和粘連。 第16頁激素應(yīng)用中一些似是而非問題在激素臨床應(yīng)用中，就是有許許多多，類似這么似是而非問題，即使都能夠取得控制癥狀“滿意”療效，不過在長(zhǎng)久激素使用者中，卻帶來了不少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)問題。所以，即使每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常醫(yī)療工作中又有許多醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。 第17頁激素應(yīng)用中一些似是而非問題 1一位60 kg體重需要用潑尼松每日0.5 mg/kg病人，有3種使用方法：10 mg，每日3次；30 mg，每日1次；60 mg，隔日1

6、次；你能說誰是誰非嗎？ 2一位需要靜脈注射激素病人，是用地塞米松8 mg，還是用等效劑量甲基潑尼松龍40 mg？ 第18頁激素應(yīng)用中一些似是而非問題3一個(gè)需要較長(zhǎng)時(shí)間使用小劑量激素結(jié)締組織病患者，有些人感覺每日1劑1.5 mg地塞米松比每日1劑10 mg潑尼松（等效劑量）更有效，能用地塞米松嗎？4每個(gè)月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對(duì)嗎？ 第19頁糖皮質(zhì)激素類藥品分類第1類是以考松、氫化考松為代表藥品，它們作用時(shí)間短、水鈉潴留作用較強(qiáng)。可口服，也可靜滴，以在哮喘連續(xù)狀態(tài)時(shí)短期較大劑量應(yīng)用為主。如長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用副作用較大。第20頁糖皮質(zhì)激素類藥品分類第2類是以

7、強(qiáng)松(潑尼松)、強(qiáng)松龍、甲基強(qiáng)松龍為代表中效制劑。它們按重量計(jì)算抗炎作用比考松強(qiáng)5倍，但水鈉潴留作用比第1類制劑弱。它們血漿半衰期(血藥濃度降低二分之一所需時(shí)間) 比第一類短效激素略長(zhǎng)。以口服應(yīng)用為主。第21頁糖皮質(zhì)激素類藥品分類第3類是以地塞米松、倍他米松為代表長(zhǎng)期有效激素。以相同劑量而論，它們抗炎作用比考松類強(qiáng) 2025倍，而水鈉潴留作用幾乎沒有。它們半衰期較長(zhǎng)，對(duì)下視丘垂體腎上腺軸抑制力也較大?？煽诜蜢o脈注射，尤其是霧化吸入，其呼吸道局部抗炎癥、抗過敏作用很好，而無全身副作用之慮。第22頁糖皮質(zhì)激素類藥品分類其它：所謂“超長(zhǎng)期有效”激素，如泰必治、康寧克通A、得寶松等 。泰必治是地塞米

8、松和保泰松復(fù)方制劑 ，康寧克通A、得寶松和利美達(dá)松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊技術(shù)處理，使之不輕易快速溶解吸收，而是在體內(nèi)遲緩釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。因?yàn)槊總€(gè)月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院醫(yī)生含有吸引力。第23頁皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)OHOOHC=OCH2OH氫化可松O616HOOHC=OCH2OH強(qiáng)松龍9OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基強(qiáng)松龍O269OOHC=OCH2OH強(qiáng)松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松CH3F16O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16第24頁慣用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)比較*強(qiáng)松必須在肝內(nèi)將11-酮基轉(zhuǎn)化

9、為11-羥基才能有藥理作用,肝功效不全者不宜使用強(qiáng)松*甲基潑尼松龍(甲強(qiáng)龍)C6位上甲基化加強(qiáng)了抗炎活性和組織滲透能力*新編藥品學(xué)，1997第25頁慣用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)比較*甲強(qiáng)龍為不含氟糖皮質(zhì)激素*地塞米松(氟美松)C9上氟化可加強(qiáng)抗炎活性*去炎松(氟羥強(qiáng)松龍) C16上羥基化或甲基化會(huì)大大降低抗炎活性并完全抑制鹽皮質(zhì)激素活性*Dr. A Clement, Dr. P. Schrooten Systemic Corticosteroid therapy第26頁慣用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征比較 抗炎作用 水鈉潴留作用氫化可松 1 1強(qiáng)松 4 0.8強(qiáng)松龍 4 0.8甲強(qiáng)龍 5 0去炎松 5 0地

10、塞米松 25 0甲強(qiáng)龍抗炎作用比強(qiáng)松強(qiáng)1.25倍甲強(qiáng)龍水鈉潴留作用比強(qiáng)松/強(qiáng)松龍小第27頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較 相當(dāng)劑量 HPA抑制時(shí)間 HPA抑制強(qiáng)度 (mg) (天)氫化可松 20 1.25-1.50 1強(qiáng)松 5 1.25-1.50 4強(qiáng)松龍 5 1.25-1.50 4甲強(qiáng)龍 4 1.25-1.50 5去炎松 4 2.25 50地塞米松 0.75 3.25 50*Data from Pharmacia&Upjohn file第28頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較 血漿半衰期(min) 生物半衰期(hr) 氫化可松 90 8-12 強(qiáng)松 60 12-36 強(qiáng)松龍 200 12-36 甲

11、強(qiáng)龍 180 12-36 去炎松 300 12-36 地塞米松 100-300 36-54*Data from Pharmacia&Upjohn file第29頁慣用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征比較蛋白結(jié)協(xié)力 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 白蛋白氫化可松 100 100強(qiáng)松 6 68強(qiáng)松龍 58 61甲強(qiáng)龍 1 74去炎松 1 -地塞米松 100* 臨床用藥匯編1995* Data from PNU file第30頁不一樣激素影響皮膚血管收縮程度比較(皮膚蒼白試驗(yàn)) 第31頁 第32頁慣用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征比較糖皮質(zhì)激素進(jìn)入血漿后有部分將與血漿蛋白結(jié)合成無生物活性物質(zhì)氫化可松在血漿中(濃度小于25ug%時(shí))約有90%以

12、上與血漿蛋白結(jié)合，其中77%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合強(qiáng)松龍約有50%左右與血漿蛋白結(jié)合合成糖皮質(zhì)激素較天然生物活性強(qiáng)，主要原因是其與血漿中蛋白結(jié)合少，而游離部分多甲潑尼龍?jiān)隗w內(nèi)與白蛋白和CBG形成弱，可解離結(jié)合。結(jié)合型甲潑尼龍約為40%。第33頁慣用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征比較氫化可松強(qiáng)松強(qiáng)松龍甲強(qiáng)龍去炎松地塞米松2狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力受體親和力100522011901907101.糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制提醒GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中GC受體結(jié)合后才能 起到激活受體作用培訓(xùn)手冊(cè) * data from PNU file2、甲強(qiáng)龍比強(qiáng)松龍有更強(qiáng)支

13、氣管肺泡滲透能力 J Allergy Clin Immunol 19893、甲強(qiáng)龍比強(qiáng)松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高濃度 Am Rev Resp Dis 1991第34頁糖皮質(zhì)激素生理特點(diǎn)生理狀態(tài)下，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦分泌促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，刺激垂體合成、釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌，ACTH入血循環(huán)后促使腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成、分泌皮質(zhì)醇增多，血循環(huán)中皮質(zhì)醇快速上生，可高出正常情況下10倍，皮質(zhì)醇人血循環(huán)后，對(duì)CRH起到負(fù)反饋?zhàn)饔?。?5頁糖皮質(zhì)激素生理特點(diǎn)正常人理想情況下天天分泌皮質(zhì)醇約10mg，外周靜脈血中皮質(zhì)醇含量有顯著晝夜改變，早晨8點(diǎn)時(shí)平均約為16g100mg，下午4點(diǎn)時(shí)

14、平均約為4g100mg，即清晨最高，以后逐步下降，至午夜達(dá)最低點(diǎn)，凌晨23點(diǎn)伴隨ACTH自發(fā)分泌增加，血中皮質(zhì)醇又升高，呈一定晝夜節(jié)律。 第36頁糖皮質(zhì)激素生理特點(diǎn)超生理劑量皮質(zhì)醇則產(chǎn)生免疫抑制作用，當(dāng)天天外源性給予糖皮質(zhì)激素量大于20mg皮質(zhì)醇或其等效藥量時(shí)，將會(huì)抑制丘腦一垂體一腎上腺軸分泌功效，若給藥1個(gè)月，此功效會(huì)被深度抑制，血中ACTH水平極低，致使腎上腺皮質(zhì)萎縮，甚至在停藥12年內(nèi)都沒有顯著恢復(fù)。 第37頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較人體血漿皮質(zhì)醇分泌正常節(jié)律201510508AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.daynightdaynight24 Hour period2

15、4 Hour period血漿皮質(zhì)醇 g/100ml*G. Delespesse, Corticotherapy第38頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較早晨8點(diǎn)給予單劑甲強(qiáng)龍監(jiān)測(cè)用藥后血漿皮質(zhì)醇濃度，結(jié)果發(fā)覺甲強(qiáng)龍使用后對(duì)人體正常皮質(zhì)醇分泌影響很小，在用藥當(dāng)日對(duì)人體正常分泌影響很小，在用藥后二十四小時(shí)就完全恢復(fù)正常。201510508AM4PM12Middaynight8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight短效激素甲基強(qiáng)松龍24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period24 Hour DayON period

16、正常分泌外源激素使用后第39頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較早晨8點(diǎn)給予單劑地塞米松監(jiān)測(cè)用藥后血漿皮質(zhì)醇濃度，結(jié)果發(fā)覺地塞米松使用后對(duì)人體正常皮質(zhì)醇分泌影響很大，在用藥當(dāng)日就顯著降低人體正常皮質(zhì)醇分泌(基本不分泌)并一直連續(xù)48小時(shí)之久。201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM 12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight長(zhǎng)期有效激素地塞米松24 Hour period24 Hour period24 Hour period第40頁甲基強(qiáng)松龍?zhí)攸c(diǎn)與強(qiáng)松（龍）比較與糖皮質(zhì)受體親和力強(qiáng)與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（A-1球蛋白）及白蛋白結(jié)合少（游離形式多

17、） 抗炎活性稍強(qiáng)（4/5）與氫可松比較抗炎作用較強(qiáng)（1/5）血清半衰期較長(zhǎng)水鈉潴留作用弱與地塞米松比較抗炎作用較弱（4/0.75）起效快（達(dá)峰時(shí)間1/412）藥理半衰期短（1/2） 對(duì)HPA抑制弱（1/2）第41頁慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征如用強(qiáng)松天天30mg，連續(xù)1周以上；或用氫化可松天天200300mg，連續(xù)3天以上，普通垂體功效恢復(fù)需要35個(gè)月，腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)機(jī)制恢復(fù)則需要69個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。此時(shí)病人多無表現(xiàn)，但一旦碰到應(yīng)激情況，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等腎上腺危象。第42頁糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用 選取哪一個(gè)激素？ 長(zhǎng)期有效激素不宜于長(zhǎng)療程用藥，只可作為暫時(shí)性用藥； 短

18、效激素主要作為腎上腺皮質(zhì)功效不全替換治療； 臨床上治療本身免疫性疾病主要是選取中效激素； 第43頁糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用每個(gè)月肌肉注射1次“超長(zhǎng)期有效”激素 在藥效維持1個(gè)月同時(shí)，體內(nèi)激素生理曲線也被壓平1個(gè)月，假如連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。 頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張重復(fù)使用，普通要求間隔期3個(gè)月以上，1年不超出3次。第44頁糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用最小劑量和治療時(shí)間對(duì)HPA可能抑制程度激素治療撤去后HPA恢復(fù)所需要時(shí)間為降低HPA抑制作用，應(yīng)給予中效激素。第45頁激素使用基本準(zhǔn)則緊急治療不要太晚使用不要太低(劑量)不要太長(zhǎng)(時(shí)限

19、)短期治療 炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(10天)：能夠突然停藥，不需減撤藥最正確使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時(shí)使用假如并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療第46頁激素使用基本標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)久治療選取生物半衰期短激素選擇能1天1次使用激素劑量遞減標(biāo)準(zhǔn)：10%/10天第47頁激素治療標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制高血壓結(jié)核銀屑病精神病史第48頁糖皮質(zhì)激素在抗感染方面合理應(yīng)用 在抗感染方面最慣用糖皮質(zhì)激素能提升機(jī)體對(duì)有害刺激應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體損害，緩解毒血癥狀，降低細(xì)菌內(nèi)毒素釋放，從而對(duì)感染毒血癥高熱有退熱作用；另外糖皮質(zhì)激素能降低毛細(xì)

20、血管通透性，減輕充血，所以只要嚴(yán)格掌握造應(yīng)癥，這類藥品在抗感染方面搶救和治療能夠起到很大作用。臨床上主要應(yīng)用在嚴(yán)重感染并發(fā)毒血癥，如中毒性痢疾、中毒性肺炎，暴發(fā)型肝炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎等引發(fā)休克和高燒等。 第49頁糖皮質(zhì)激素在抗感染方面合理應(yīng)用在急性感染中毒中，關(guān)鍵是必須與足量有效抗菌藥品配合應(yīng)用，對(duì)重度結(jié)核病應(yīng)合并使用足量抗結(jié)核藥，并應(yīng)掌病情，及時(shí)減量和停用。 用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克，宜短期內(nèi)用大劑量，如甲強(qiáng)能夠天天用到0.25g0.5g用藥時(shí)間普通不超出3天。對(duì)普通急性感染用藥，應(yīng)依據(jù)糖皮質(zhì)激素晝夜分泌節(jié)率，用藥時(shí)間普通嚴(yán)格控制在15天。 第50頁糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中合理應(yīng)用

21、吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘含有劑量小，作用快，作用部位直接，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)低優(yōu)點(diǎn)。防止了長(zhǎng)久大量口服糖皮質(zhì)激素引發(fā)很多副反應(yīng)。研究還證實(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素從根本上改進(jìn)了對(duì)哮喘嚴(yán)重程度控制水平。吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)控制哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作頻率是有效。第51頁糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中合理應(yīng)用當(dāng)前我國(guó)臨床應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素種類主要有：二丙酸倍氯米松、布地萘德和氟替卡松。吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)支氣管哮喘抗炎作用，主要表現(xiàn)為直接抑制與哮喘相關(guān)炎癥細(xì)胞，經(jīng)過降低炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子來完成，并能降低氣管高反應(yīng)性?，F(xiàn)在臨床慣用吸入糖皮質(zhì)激素制劑有兩種，一個(gè)是定量氣霧劑，另一個(gè)為干粉劑。第52頁吸

22、入與周身糖皮質(zhì)激素相關(guān)參數(shù)比較*以地塞米松強(qiáng)度為1藥品水溶性(mg/ml)脂溶性log P受體親和力相當(dāng)劑量(mg)抗炎活性皮膚變白試驗(yàn)周身用氫化可松強(qiáng)松龍地塞米松甲強(qiáng)龍290200100/2.82.42.6/111*1.72050.7541.01.030.05.00.13BDPBUD2.吸入劑量幾乎不引發(fā)全身副作用3.對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸極少抑制4.對(duì)上皮損傷修復(fù)和支氣管纖毛生長(zhǎng)有促進(jìn)作用5.吸入激素需連續(xù)、規(guī)律吸入1周后方能 奏效6.局部副作用：口咽和食道霉菌生長(zhǎng)、咽喉疼痛第55頁糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中合理應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，主要有聲音嘶啞和口腔念珠菌病，但只要在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用

23、，吸用藥后用清水嗽口即可減輕或防止局部不良反應(yīng)，而且還可降低由藥品從口咽部吸收而引發(fā)全身副反應(yīng)。假如發(fā)生局部不良反應(yīng)，停頓吸入糖皮質(zhì)激素即可逆轉(zhuǎn)，減輕癥狀。第56頁中藥與激素依賴性哮喘激素類似中藥純陽壯火之品，用之過極則人為造成陽盛耗陰。而在激素減停過程中，純陽之品不足，加之應(yīng)用激素過程中本身腎上腺皮質(zhì)功效減退，又可造成腎陽虧虛。第57頁中藥與激素依賴性哮喘宿痰內(nèi)伏，感受外邪，痰氣交阻，肺氣上逆是哮喘發(fā)作病理基礎(chǔ)，肺脾腎虛是痰瘀產(chǎn)生之根源。哮喘重復(fù)發(fā)作則使肺、脾、腎功效愈加受損，痰濁、瘀血深入蘊(yùn)生，本虛標(biāo)實(shí)愈加顯著。當(dāng)哮喘加用激素治療后，在上述病機(jī)基礎(chǔ)上，伴隨機(jī)體陰陽失衡加重，使其病機(jī)更為復(fù)雜

24、，所以伴隨激素用量減停改變，病人表現(xiàn)為特有病機(jī)轉(zhuǎn)變規(guī)律及臨床證候。第58頁中藥與激素依賴性哮喘激素治療期陰虛陽亢，虛火上炎飲從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn) 激素治療期，若為陰虛陽亢型，常配伍滋陰降火藥品，如知母、黃柏、生地、山萸肉、澤瀉、丹皮等；若為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，常配伍清利濕熱藥品，如生苡仁、佩蘭、白豆蔻、黃柏、梔子、淡豆豉、車前子等。第59頁中藥與激素依賴性哮喘激素減量期 氣陰兩虛，虛火內(nèi)戀 氣虛濕阻，中運(yùn)失司 激素減量期，對(duì)氣陰兩虛型，常配伍益氣養(yǎng)陰清熱藥品，如太子參、沙參、生黃芪、生地、桑白皮、地骨皮等；對(duì)氣虛濕阻型，常配伍健脾化濕之藥品，如炒苡仁、山藥、茯苓、白術(shù)、藿香、佩蘭等。第60頁中藥與激素依賴

25、性哮喘激素小劑量維持至停用期陰陽兩虛，氣血不足激素小劑量維持及停用期，證屬陰陽兩虛，氣血不足，常配伍溫陽補(bǔ)腎、氣陰并調(diào)藥品，如仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、紫石英、蛤蚧、冬蟲夏草、黨參、黃芪、附子、肉桂、女貞子、旱蓮草、山萸肉、熟地等。 第61頁COPD激素治療COPD急性加重期，全身使用腎上腺皮質(zhì)激素有利于緩解癥狀，改進(jìn)肺功效，推遲下一次惡化發(fā)生時(shí)間，療程不需超出1014天。 但現(xiàn)有研究還未證實(shí)，吸入腎上腺皮質(zhì)激素能夠改變COPD自然病程。 第62頁COPD激素治療加拿大Sin等對(duì)7項(xiàng)大樣本隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)行綜合分析證實(shí),吸入糖皮質(zhì)激素能夠降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者全因死亡率。 與撫慰劑

26、組比,吸入糖皮質(zhì)激素患者全因死亡率較撫慰劑組低25%。 女性及戒煙者死亡率降低較顯著。 COPD死亡率與病情急性加重頻率相關(guān),吸入激素可使病情加重頻率降低1/3?；颊咭肴〉酶雍眉に刂委煰熜?還需同時(shí)戒煙。 第63頁COPD激素治療臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一些COPD病人經(jīng)激素治療可獲益。早期研究中，盡管少數(shù)病人存在有不一致情況，但多數(shù)研究表明痰嗜酸性粒細(xì)胞能夠預(yù)示激素治療臨床效果。第64頁COPD激素治療柳葉刀（The Lancet）報(bào)道了一項(xiàng)研究，采取隨機(jī)雙盲交叉法，選取67例COPD病人，既往無哮喘病史，測(cè)定肺功效，癥狀積分，慢性呼吸道疾病問卷(CRQ)，運(yùn)動(dòng)耐量，痰液分析。將病人隨機(jī)分為兩

27、組，分別接收潑尼松龍或撫慰劑，連續(xù)2周，間歇4周。結(jié)果發(fā)覺，潑尼松龍治療組痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)幾何均數(shù)下降6倍，從2.4%至0.4%。 第65頁肺間質(zhì)纖維化激素治療在IPF激素治療仍有爭(zhēng)議。不過因?yàn)槿狈Ρ囟ɑ蛱禺愋灾委煟诨顒?dòng)性IPF、甚至不能確定活動(dòng)性但無激素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。潑尼松1.01.5mg（kgd）治療23周，若能耐受，按此劑量連續(xù)3個(gè)月，再逐步減至0.25g（kgd），繼續(xù)6個(gè)月，以后遲緩減至維持量。激素反應(yīng)不佳或有禁忌時(shí)則加用或改用環(huán)磷酰胺。第66頁肺間質(zhì)纖維化激素治療對(duì)激素治療大約有1/51/4病人有客觀指標(biāo)改進(jìn)，半數(shù)病人臨床癥狀有所減輕。潑尼松亦可與硫唑嘌呤聯(lián)

28、適用于單一激素反應(yīng)不佳者。第67頁過敏性鼻炎激素治療鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素能夠顯著有效預(yù)防白天，更有效地緩解夜間癥狀。 正確規(guī)范使用鼻用激素（如：雷諾考特、輔舒良等），可到達(dá)良好癥狀控制，甚至不發(fā)病。第68頁過敏性鼻炎激素治療附：鼻用糖皮質(zhì)激素正確使用方法噴藥方法：1、左手噴右鼻，右手噴左鼻；2、交替給藥。最低維持量調(diào)整方法：常規(guī)日噴次數(shù)遞減致隔日、隔一日、隔二日、隔三日一次，依次類推維持癥狀不發(fā)作為最低維持量，但勿停藥。長(zhǎng)久治療時(shí)，通常極少產(chǎn)生耐藥性。如有重復(fù)可將初始治療方案重復(fù)。 第69頁外用激素合理使用可松局部應(yīng)用無效，這是因?yàn)榭伤杀匦柙诿缸饔孟罗D(zhuǎn)化為氫化可松后才能發(fā)揮藥效，這種轉(zhuǎn)化只有在體

29、內(nèi)能夠進(jìn)行，皮膚上不能進(jìn)行，所以可松內(nèi)用有效外用無效。丙酮縮去炎松，是第一個(gè)含有局部活性鹵族化合物，對(duì)銀屑病有特殊抗炎活性。 第70頁外用激素合理使用激素類藥不論內(nèi)服還是外用都需要逐步減量、遲緩?fù)Ｋ?。外用藥?qiáng)度除與藥品本身性質(zhì)相關(guān)外，還與其藥品基質(zhì)、治療對(duì)象相關(guān)，同一個(gè)制劑對(duì)濕疹、皮炎、銀屑病會(huì)有不一樣結(jié)果 。內(nèi)服糖皮質(zhì)激素治療銀屑病引發(fā)反跳現(xiàn)象是普遍現(xiàn)象，臨床分析顯示，其用藥時(shí)間為18個(gè)月，停藥后反跳快，復(fù)發(fā)率高，普通在停藥后36周即見復(fù)發(fā)。 第71頁外用激素合理使用外用糖皮質(zhì)激素方法有單一療法、間歇沖擊療法及與其它制劑聯(lián)合療法。單一療法：糖皮質(zhì)激素吸收率受體表部位皮膚類型影響，若以前臂吸收

30、率為l，那么頭皮吸收率為4、前額為6、陰囊為42，而掌跖則1。所以對(duì)掌跖、四肢部位相對(duì)小面積、斑塊型皮損可選取超強(qiáng)度皮質(zhì)類固醇，待皮損變薄后改用中低強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素，皮損消退后再改為弱度糖皮質(zhì)激素，其它部位局部性皮損可參考上述應(yīng)用尺度來酌情處理。 第72頁外用激素合理使用間歇沖擊療法：間歇沖擊療法是選取適當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素，每日2次，連用23周或待皮損消退85以上，然后于每七天周末連續(xù)外涂3次，每次間隔12小時(shí)，如星期六早晨、下午及星期日早晨各一次，以防止耐藥性與反跳。 第73頁激素不良反應(yīng) 第74頁激素長(zhǎng)久治療副作用 1醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn) 表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、皮膚萎縮、色素

31、從容、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、骨脫鈣等。這些副反應(yīng)多在停藥后能夠逐步地自行消失或減輕。 第75頁滿月臉第76頁向心性肥胖 水牛背第77頁皮膚色素從容第78頁痤瘡第79頁痤瘡第80頁激素長(zhǎng)久治療副作用 2. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效不全 大劑量長(zhǎng)久使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌降低。連續(xù)使用潑尼松（2030 mg/d）2周以上，能夠造成下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，假如突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效不全撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。 第81頁激素長(zhǎng)

32、久治療副作用心血管系統(tǒng)：心悸、高血壓、動(dòng)脈硬化等 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨無菌性壞死和肌病等。 皮膚表現(xiàn)：面部紅斑、紫紋、薄而易脆皮膚等第82頁皮膚菲薄萎縮第83頁激素長(zhǎng)久治療副作用3誘發(fā)和加重感染 長(zhǎng)久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散。常見有金黃色葡萄球菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶擴(kuò)散。 4誘發(fā)和加重潰瘍輕者腹脹、腹痛、泛酸，重者發(fā)生潰瘍、出血和穿孔。消化性潰瘍是激素常見不良反應(yīng)之一，與劑量相關(guān)。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘膜抵抗力。 第84頁激素長(zhǎng)久治療副作用 5骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用

33、時(shí)間相關(guān)。尤其是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引發(fā)骨質(zhì)疏松。 6無菌性骨壞死 接收大劑量糖皮質(zhì)激素治療患者，極少數(shù)病人可在1月至多年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。 第85頁骨質(zhì)疏松第86頁激素長(zhǎng)久治療副作用7對(duì)生殖功效影響性欲減退，月經(jīng)失調(diào)等 糖皮質(zhì)激素可引發(fā)月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視病情原發(fā)病需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病治療。激素引發(fā)月經(jīng)問題普通在停藥后能夠恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒影響問題仍有爭(zhēng)論。普通認(rèn)為，潑尼松不易經(jīng)過

34、胎盤屏障，假如劑量小于30 mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可經(jīng)過胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育有影響?？芍绿合忍煨曰危l(fā)生心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。氫化潑尼松可能損害胎盤功效 , 造成流產(chǎn)或死胎。 第87頁激素長(zhǎng)久治療副作用8對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育， 糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育危害是顯而易見。多數(shù)患本身免疫性疾病兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1 mg/kg體重）治療后，馬上停頓長(zhǎng)高。 9行為與精神異常中樞神經(jīng)并發(fā)癥：激動(dòng)、失眠、抑郁、依賴性等。 有精神異常病史患者使用糖皮質(zhì)激素易造成其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面，如神經(jīng)質(zhì)、情

35、緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。有可能有自殺傾向第88頁精神癥狀第89頁激素長(zhǎng)久治療副作用10. 眼并發(fā)癥 因糖皮質(zhì)激素可使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)膠原束腫脹 , 使房水流通受阻 , 可致眼壓升高 , 尤其在有遺傳傾向、高度近視或糖尿病患者 , 則可發(fā)生不可逆青光眼或失明。長(zhǎng)久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可造成白內(nèi)障。局部應(yīng)用易引發(fā)霉菌性角膜炎發(fā)生。單純性皰疹 應(yīng)用皮質(zhì)激素可使病情加重 , 發(fā)生角膜潰瘍。 第90頁激素長(zhǎng)久治療副作用11. 停用后綜合征 短期大量用皮質(zhì)激素治療突然停藥后 2448 小時(shí) , 可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)燒、惡心、嘔吐、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等 , 這是因?yàn)轶w內(nèi)皮質(zhì)激素濃度突然下降所致。一旦發(fā)

36、生可再使用激素 , 緩解癥狀后逐步減量。12. 反跳現(xiàn)象 指一些疾病經(jīng)治療后癥狀緩解 , 突然停藥或減量太快而使原病復(fù)發(fā)或惡化。這是因?yàn)椴∪藢?duì)皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴性 , 或病情還未控制。此時(shí)可恢復(fù)皮質(zhì)激素原劑量或加用非甾體抗炎藥品 , 待癥狀緩解后再遲緩減量。 第91頁激素長(zhǎng)久治療副作用對(duì)68例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素病人在用藥前后分別檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞分類。 結(jié)果 大部分病例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后白細(xì)胞總數(shù)增多，68%病例分類中淋巴細(xì)胞降低，76%病例嗜酸性粒細(xì)胞降低，有21例出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。結(jié)論 應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素除了能夠使白細(xì)胞總數(shù)增多外，部分病例外周血中還可能出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，且伴隨白細(xì)胞總數(shù)增

37、多，幼稚粒細(xì)胞出現(xiàn)幾率亦增高。 第92頁激素長(zhǎng)久治療副作用頻繁使用吸入性糖皮質(zhì)激素 (ICSs)，尤其是大劑量使用時(shí)需要考慮全身和局部不良反應(yīng)。 對(duì)ICSs全身性不良反應(yīng)已經(jīng)有眾多深入研究和報(bào)道，而對(duì)ICSs局部不良反應(yīng)報(bào)道相對(duì) 偏少。相對(duì)于全身不良反應(yīng)，ICSs局部不良反應(yīng)被認(rèn)為是少見小問題。不過，局部不良 反應(yīng)即使通常并不嚴(yán)重，卻有臨床主要性。 第93頁激素長(zhǎng)久治療副作用局部不良反應(yīng)包含：口周皮炎，舌體肥厚，口和口咽部念珠菌病，咽部炎癥，喉部疾病，吸入時(shí)引發(fā)咳嗽和口渴感。發(fā)音困難 (或聲音嘶啞)，局部免疫力下降或唾液中葡萄糖水平升高，促使了白色念珠菌生長(zhǎng)。當(dāng)前用藥指導(dǎo)提議吸完藥后漱口，故該

38、并發(fā)癥非常少見，通常僅見于口腔衛(wèi)生差或合并其它疾病者 (如糖尿病、免疫受抑制或同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素者)。 第94頁激素長(zhǎng)久治療副作用 為何抗炎激素會(huì)引發(fā)上呼吸道炎癥呢？ 這個(gè)問題可能是多原因，取決于以下幾點(diǎn)： .激素 (如制劑，載體物質(zhì)，激素劑量和使用方案); .推送藥品到氣道方式 (即吸入裝置); .哮喘患者上氣道內(nèi)原有炎癥； .咳嗽造成機(jī)械刺激； .炎癥疾病 (如鼻炎和鼻后黏膜炎); .炎性刺激 (如吸煙和工作環(huán)境毒性物質(zhì))。 第95頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用激素（腎上腺皮質(zhì)激素）因?yàn)閷?duì)各種炎癥性腫脹和疼痛有很強(qiáng)抗炎、消腫、止痛作用，以及對(duì)各種發(fā)燒性疾病有快速退熱作用，所以應(yīng)用相當(dāng)廣泛。但同

39、時(shí)，不正確或不合理用藥現(xiàn)象亦十分普遍，由此引發(fā)很多不良反應(yīng)。 第96頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用 （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，切勿濫用（如用于退熱）。因激素有良好退熱作用，故有醫(yī)生用作“退熱藥”，如此可降低人體免疫力和抗感染力，誘發(fā)嚴(yán)重感染。退熱后，更高熱會(huì)卷土重來，且極難再退去。 （二）選擇適當(dāng)劑型和給藥路徑。在使用方法上，對(duì)能“局部用藥”絕不全身給藥，如治療風(fēng)濕病、類風(fēng)關(guān)大多采取關(guān)節(jié)局部封閉給藥，既省錢安全，作用又強(qiáng)。 第97頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用 （三）對(duì)需長(zhǎng)久服用激素者，宜采取“隔日療法”科學(xué)方法。即把兩天總藥量集中在早晨8時(shí)一次服用，第二天不用藥，隔日再重復(fù)進(jìn)行。藥理研究表明：隔日服藥一

40、次，高劑量激素在體內(nèi)呈幾何級(jí)數(shù)而快速代謝，服藥后46小時(shí)后血藥濃度會(huì)降至“一日療法”血藥濃度水平以下，隨即仍將被快速代謝失效，對(duì)腎上腺功效影響小，不會(huì)引發(fā)腎上腺功效衰退，對(duì)骨損害也輕，不會(huì)引發(fā)骨質(zhì)疏松。第98頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用 （四）哮喘激素治療采取吸入療法（氣霧劑），它有以下幾大優(yōu)點(diǎn)。吸入激素幾乎不吸收入血液，故全身副作用極小。霧滴極其微小，可進(jìn)入氣道深部和肺組織內(nèi)而馬上起效應(yīng)，故見效快。吸入療法藥品劑量，比口服和靜滴等路徑給藥要少幾十倍，且療效也更高。 第99頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用（五）小兒禁止久用。因激素抑制生長(zhǎng)激素分泌，且造成“負(fù)氮平衡”，抑制骨髓發(fā)育，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，不

41、能長(zhǎng)高，故小兒盡可能不用激素藥。 第100頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用（六）加強(qiáng)飲食調(diào)理及其它：久用激素后，為減輕柯興氏綜合征（即類腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)癥），必要時(shí)可配用降壓、降糖藥品，并給予低糖、高蛋白飲食及補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。有高血壓、動(dòng)脈硬化、腎功效不全及糖尿病病人，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡可能不用激素藥；若必須用，應(yīng)小心慎重，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。在用藥過程中應(yīng)注意病情改變及是否有誘發(fā)感染現(xiàn)象，同時(shí)給予抗感染治療，如應(yīng)用廣譜、高檔抗生素。 第101頁巧妙應(yīng)用激素，降低副作用（七）安全、合理地停藥，防止停藥癥狀和“反跳”現(xiàn)象。長(zhǎng)久應(yīng)用激素類藥品，癥狀基本控制時(shí)，若減量太大或突然停藥，原來癥狀可很快出現(xiàn)

42、或加重，此種現(xiàn)象稱為“反跳現(xiàn)象”。這是因病人對(duì)激素產(chǎn)生依賴作用所致。防治辦法為：恢復(fù)原有激素用量，待癥狀完全控制后，再遲緩減量，在幾十天內(nèi)逐步安全、合理地停藥。 第102頁激素與中藥在服用激素過程中，會(huì)出現(xiàn)面部潮紅、心率增快、能食善饑、手足心熱、面部及周身出現(xiàn)痤瘡等，全部些癥狀中醫(yī)辨證都屬陰虛陽亢證，所以中藥治療應(yīng)以滋陰潛陽為主，慣用方劑有六味地黃湯、知柏地黃湯等，其中生地、知母、甘草等幾味中藥能反抗激素副作用。第103頁激素與中藥皮膚痤瘡嚴(yán)重，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為：激素屬純陽之物，大量服用則耗傷陰液而生濕熱，濕熱郁而成毒，濕毒之邪發(fā)于肌表而成痤瘡。治療重點(diǎn)在養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒，方選知柏地黃湯合五味消毒飲加減服用，效果良好。 第104頁激素與中藥近年來，中藥抗炎作用已受到人們廣泛關(guān)注，臨床及試驗(yàn)證實(shí)，很多中藥含有很好抗炎作用。試驗(yàn)研究證實(shí)，中藥抗炎作用機(jī)制表現(xiàn)為多路徑，與當(dāng)代藥理學(xué)相對(duì)應(yīng)，普通主要影響丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPAA）功效，干擾花生四烯酸代謝，抑制炎性介質(zhì)，抗血栓生成等。第105頁激素與中藥中藥含有得天獨(dú)厚自然資源優(yōu)勢(shì)，含有十分遼