1、生長激素型垂體瘤麻醉第1頁術(shù)前訪視普通情況病史呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)第2頁概論因腺腦垂體嗜酸性細胞腺瘤嫌色細胞瘤或增生而分泌生長激素(GH)過多造成一系列臨床表現(xiàn)。分為：巨人癥和肢端肥大癥垂體腫瘤第三位?？偘l(fā)病率50%病例死于50歲以前，89%患者60歲以前死亡。死亡原因：腦血管，呼吸道并發(fā)癥，垂體功效衰竭。第3頁定義巨人癥:兒童時期與青春期患病時GH分泌增多，可造成骨骺閉合延遲，長骨生長加速而發(fā)生 (gigantism)。肢端肥大癥: 成年期GH分泌增多，骨骺板已愈合，只能促進骨寬度增加，臨床上表現(xiàn)為肢端肥大，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎體變形增大增厚，骨質(zhì)疏松，鈣磷變異，軟組織和內(nèi)臟增

2、生肥厚，以及糖代謝與內(nèi)分泌代謝紊亂等改變。第4頁病理巨人癥大多數(shù)是生長激素細胞增生，少數(shù)為腺瘤。肢端肥大多數(shù)是由生長激素腺瘤，少數(shù)由增生或腺癌所致。普通在2cm左右或更小。垂體外惡性腫瘤能分泌生長激素或生長激素釋放素，引發(fā)癥狀。巨人癥僅僅是普通性增大，肢端肥大則有顱骨增厚，顴骨，枕骨隆突增大加厚，下頜骨顯著向前伸長。脊椎軟骨增生，骨膜鈣化，骨質(zhì)疏松。第5頁臨床表現(xiàn)形成期 巨人癥肢端肥大衰退期 精神萎靡，疲乏，健忘，性功效減退，皮膚肌肉衰變，心力衰竭，糖尿病并發(fā)癥，繼發(fā)感染。第6頁第7頁第8頁第9頁內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺腫大，能夠出現(xiàn)甲亢和甲減。糖尿病，長久大量生長激素有拮抗胰島素作用。伴有泌乳素升高

3、第10頁內(nèi)分泌系統(tǒng)術(shù)前治療，術(shù)中進行針對性處理，預(yù)防。激素補充。血糖監(jiān)控與調(diào)整。電解質(zhì)紊亂處理。第11頁心血管系統(tǒng)高血壓病發(fā)生率3346%。伴隨年紀增加，舒張壓升高高血壓發(fā)生率逐步增加The relative risk to develop mild (odds ratio (OR)Z1.67 (1.052.66) severe hypertension (ORZ1.58 (1.042.32), arrhythmias (ORZ4.93 (1.7415.9）第12頁心血管系統(tǒng)心臟肥大（85.5%)，淋巴單核細胞心肌炎（59%），心室纖維組織增生，心臟擴大。心臟結(jié)構(gòu)改變,以心肌肥厚、心肌質(zhì)量增加

4、和心腔擴大為主。心臟功效改變以舒張功效損害為主,而心臟收縮功效則可在較長時間內(nèi)維持正常?；颊呤鎻埞πё钪饕A(yù)測原因是年紀。第13頁心血管系統(tǒng)對于病程較長患者，完善檢驗。術(shù)前控制癥狀。病程是左室肥大和收縮功效最主要預(yù)測指標?；颊呤鎻埞πё钪饕A(yù)測原因是年紀。.病程大于患者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥發(fā)生幾率是病程 大于5年3倍。有肢端肥大患者較非肢端肥大患者心臟疾病發(fā)生率高3.314.2 倍。 Colao A, Pivonello R, Grasso L F, et al. Determinants of cardiac disease in newly diagnosed patients with acr

5、omegaly: results of a 10 year survey study.J. European Journal of Endocrinology, , 165(5):713-21.第14頁心血管系統(tǒng)按照心臟病病人非心臟手術(shù)處理監(jiān)測麻醉藥品液體量血管活性藥品形成期衰退期第15頁呼吸系統(tǒng)上呼吸道26%，下呼吸道36%；下頜骨增生(24.1%), 下頜骨前突(22.1%)，舌體肥大 (57.9%), 間隔牙(42.8) 。會厭肥大，聲門周圍組織增生。睡眠呼吸暫停發(fā)生率大約為 69%; Kreitschmann-Andermahr I, Kohlmann J, Starz D, et a

6、l. Oral and dental pathologies in patients with acromegalyJ. Endocrine, .第16頁回顧性分析全國住院患者17,777名。確診OSA患者與非OSA隊列進行比較。; 5.0（N = 5 889）診療為OSA。 OSA組合并癥有更多，包含糖尿病，充血性心力衰竭，慢性肺病，凝血障礙，高血壓，甲狀腺功效減退癥，肝臟疾病，肥胖癥，外周血管疾病，腎衰竭，肢端肥大癥和庫欣綜合征。Chung S Y, Sylvester M J, Ba V R P, et al. Impact of obstructive sleep apnea in t

7、ranssphenoidal pituitary surgery: An analysis of inpatient dataJ. Laryngoscope, (pt B).OSA對術(shù)后經(jīng)蝶手術(shù)（TSS）并發(fā)癥影響第17頁OSA對術(shù)后經(jīng)蝶手術(shù)（TSS）并發(fā)癥影響術(shù)后，OSA是氣管切開風(fēng)險增加（P = 0.015）和低氧血癥風(fēng)險（P 0.001）獨立危險原因; OSA患者腦脊液鼻漏，尿崩癥，再插管，吸入性肺炎，感染性肺炎，血栓栓塞并發(fā)癥或尿/腎并發(fā)癥無顯著增加。第18頁OSA對術(shù)后經(jīng)蝶手術(shù)（TSS）并發(fā)癥影響在經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)患者中，OSA有較高肺部和氣道并發(fā)癥發(fā)生率。盡管平均年紀較高且合并癥發(fā)生

8、率較高， OSA非肺/氣道并發(fā)癥不增高，與住院患者死亡率無關(guān)。第19頁氣管管理阿片藥品和苯二氮卓類藥品面罩通氣通常不會有問題，但可能需要使用口咽通氣道。特大面罩，可視喉鏡和氣道輔助器具（比如探條），視可尼，纖支鏡。第20頁氣管管理困難氣道判定各種插管器械可視喉鏡視可尼纖支鏡探條第21頁氣管管理清醒或保留呼吸氣管插管靜脈輔助用藥 鎮(zhèn)痛藥和干燥劑充分解釋和安撫口腔舌根部及咽部表面麻醉環(huán)甲膜穿刺第22頁氣管管理患者使用各種方法經(jīng)口氣管插管均失敗，不過經(jīng)鼻氣管插管很順利。.假如患者清醒經(jīng)口氣管插管失敗或者預(yù)期可能失敗。提議先經(jīng)鼻氣管插管。之后使用七氟醚麻醉，保留自主呼吸。使用纖支鏡經(jīng)口抵達聲門口，氣管插管套囊放氣，在可視下退出氣管導(dǎo)管至聲門上，纖支鏡進入聲門，更換氣管導(dǎo)管。Salins S R, Pothapragada K C, Korula G. Difficult oral intubation in acromegalic patients-a way outJ. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, , 2