1、 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理標(biāo)準(zhǔn)1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理內(nèi)容。本辦法適用于集團(tuán)公司在冊職工和集團(tuán)公司退休的人員。2 規(guī)范性引用文件及術(shù)語和定義 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 3 職責(zé)3.1 集團(tuán)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)3.1.1 審批集團(tuán)公司在冊職工和集團(tuán)公司退休人員補(bǔ)充醫(yī)療報銷手續(xù)。3.2 集團(tuán)工會工作部職責(zé)3.2.1 負(fù)責(zé)職工、退休人員住院、門診醫(yī)療保險自付部分的報銷工作。3.3 二級單位工會工作人員職責(zé)3.3.1 負(fù)責(zé)本單位報銷人員報銷材料的收集。4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)

2、療保險管理的目的與原則4.1 集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的目的是提高職工和退休人員現(xiàn)有的醫(yī)療待遇水平，為職工和退休企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理提供保障。4.2 集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的原則包括：盡可能解決職工確實因病治療所發(fā)生的治療費(fèi)用的原則。5 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理要求5.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的籌集5.1.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式，應(yīng)根據(jù)國家、地方政府規(guī)定和本企業(yè)財力狀況，經(jīng)集團(tuán)公司董事會決議、職代會審議通過，及時調(diào)整提取比例。5.1.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的提取額，按本單位上一年度企業(yè)社會保險繳費(fèi)基數(shù)之和的2%提取，在成本中列支。5.1.3 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險金由集團(tuán)

3、公司在各單位財務(wù)部門按月計提，并將款項繳存到集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險專戶儲存。5.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的使用5.2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金由集團(tuán)公司統(tǒng)一管理使用，嚴(yán)格控制支出，實行專款專用，任何人不得擠占和挪用。5.2.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險重點用于解決已參加所在地基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助保險的集團(tuán)公司在職人員和退休人員經(jīng)過社保中心報銷后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及職工住院治療需個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。盲目自用、不切實際的、醫(yī)生都不建議用的藥物和治療除外。5.2.3 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)主要用于支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列費(fèi)用：a)個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費(fèi)用；b)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支

4、付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用；c)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。以上三項費(fèi)用中,屬醫(yī)保范圍內(nèi)自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用的，退休職工報銷98%，個人自付2%；在職職工報銷95%，個人自付5%；根據(jù)衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部的有關(guān)文件規(guī)定，應(yīng)享受醫(yī)療照顧人員,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷100%。5.2.4 特殊病種的報銷規(guī)定5.2.4.1 對于特殊病種,如：患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎功能不全需長期腎透析治療及腎、肝、心臟等主要器官移植術(shù)后長期服用抗排異藥的職工，用于病情治療但屬北京市醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，由個人提出申請，退休人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按特殊情況報銷80%、個人負(fù)

5、擔(dān)20%，在職職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按特殊情況報銷80%、個人負(fù)擔(dān)20%，最高封頂為每年12萬元。5.2.4.2 心臟病做支架、搭橋的材料費(fèi)以及與病情有關(guān)且屬北京市醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險按特殊情況報銷75%，個人自付25%。5.2.4.3 安裝在體內(nèi)的人工器官，超出北京市的最高支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按特殊情況報銷75%，個人負(fù)擔(dān)25%。北京市的最高支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：a)心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元；b)心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機(jī)械膜每套8000元；c)人工晶體每只668元；d)

6、人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元、人工膝關(guān)節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元；e)安裝其他的體內(nèi)人工器官最高支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為18000元。5.2.4.4 在檢查、治療項目中，使用單項費(fèi)用超過500元（含500元）的醫(yī)用材料（含一次性醫(yī)療器械、一次性進(jìn)口醫(yī)用材料等）所發(fā)生費(fèi)用，在北京市50%納入醫(yī)療保險基金支付之余，企業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)保險報銷75%，個人自負(fù)25%。5.2.4.5 根據(jù)北京市人力資源和社會保障局、財政局聯(lián)合下發(fā)關(guān)于調(diào)整干部病房床位費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)的通知（京勞社醫(yī)發(fā)200411號）規(guī)定，床位費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：a)享受副部級醫(yī)療照顧人員干部病房床位費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)為每人每天不超過100元；b

7、)局級干部床位費(fèi)報銷為每床每日80元；c)持有衛(wèi)生保健局頒發(fā)的醫(yī)療證的人員，床位費(fèi)為每床每日100元；d)超過北京市醫(yī)保規(guī)定報銷標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險里列支；e)除以上三種情況，其他人員按北京市醫(yī)保規(guī)定，每人每天床位費(fèi)報銷24元。5.2.5 如遇下列情況，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付：a)醫(yī)療費(fèi)用總額一個年度內(nèi)超出北京市醫(yī)療保險上限的2倍部分，醫(yī)療費(fèi)不予報銷（北京市醫(yī)療保險門診費(fèi)支付上限為2萬元，住院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付上限為10萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付上限為20萬元，一年醫(yī)療保險費(fèi)總額為30萬元）；若北京市頒發(fā)新文件規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)其特殊情況，個人申請，另行審批。b)二

8、等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，個人自費(fèi)部分不予報銷，其他實行實報實銷，其費(fèi)用由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療報銷，全部在此列支。5.2.6 工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由工傷保險支付。為使職工工傷后（在勞動行政部門鑒定前）能及時、妥善地得到醫(yī)療治療，經(jīng)集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)同意，可由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險墊付首期醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)，工傷鑒定后，屬工傷保險支付的，用工傷保險醫(yī)療費(fèi)用返還企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療所墊付款項。5.2.7 醫(yī)療費(fèi)報銷辦法5.2.7.1 職工所發(fā)生的住院和門診費(fèi)用經(jīng)北京市醫(yī)保中心報銷后，職工個人負(fù)擔(dān)部分由各分公司分管此項工作的同志，按照醫(yī)療發(fā)票分割后的自負(fù)部分進(jìn)行計算，核計總額后，將每個人的發(fā)票分別粘貼在報銷審

9、批單上，統(tǒng)一上報集團(tuán)公司工會工作部辦理；5.2.7.2 京外分公司職工在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的住院和門診費(fèi)用，個人全額墊付后，按照北京市醫(yī)保要求，將醫(yī)療住院、門診發(fā)票、單據(jù)明細(xì)、病歷復(fù)印件、診斷證明、出院證明、單位領(lǐng)導(dǎo)證明等統(tǒng)一收齊后，上報集團(tuán)公司工會工作部辦理。5.2.7.3 工會工作部審核制表，經(jīng)工會工作部審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，各分公司或集團(tuán)工會工作部到集團(tuán)財務(wù)部辦理報銷相關(guān)手續(xù)。5.2.8 歷年基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余部分，全部在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金賬戶統(tǒng)管。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險當(dāng)年結(jié)余和歷史結(jié)余，可用于發(fā)給職工和退休人員日常在藥店購藥治療費(fèi)，工會工作部提出使用發(fā)放方案，報經(jīng)理層審核，經(jīng)董事會批準(zhǔn)后發(fā)放。當(dāng)年結(jié)余使用一部分后仍有結(jié)余的結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。5.3 其它5.3.1 上述費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，若當(dāng)?shù)卣囊?guī)定或中國鐵道建筑總公司的規(guī)定有變化時，則按新規(guī)定執(zhí)行并及時修改本標(biāo)準(zhǔn)。5.3.2 北京市醫(yī)療保險規(guī)定，對出國人員不