1、醫(yī)源性膽管損傷(Iatrogenic Biliary Injury) “小手術(shù)”大問題多發(fā)生于膽囊切除術(shù),亦可繼發(fā)于肝葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)及其它膽道手術(shù)等 治療困難，后果嚴(yán)重可能需多次手術(shù)極大增加病人的痛苦及花費(fèi)*world J Surg，2001，25，1254-1259發(fā)生率OC時醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率為00.5%LC時為0.07%0.95% *醫(yī)源性膽管損傷(Iatrogenic Biliary Inj膽管損傷可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果長期病痛，影響壽命反復(fù)發(fā)作的膽系感染膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡膽管損傷可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果長期病痛，影響壽命醫(yī)源性膽道損傷的原因國內(nèi)

2、多中心統(tǒng)計(jì)：349例膽管損傷類型膽管損傷原因43%41%14%2%89%7%4%醫(yī)源性膽道損傷的原因國內(nèi)多中心統(tǒng)計(jì)：349例膽管損傷類型膽管醫(yī)源性膽管損傷的致傷因素機(jī)械性損傷 切割傷、結(jié)扎傷、縫扎傷、撕裂傷、鉗夾傷、穿通傷等 ）熱力損傷 電刀和電凝所致的膽管組織灼傷缺血性損傷 誤傷肝動脈，以右肝動脈常見 化學(xué)損傷 福爾馬林、無水乙醇等化學(xué)藥物進(jìn)入膽道 醫(yī)源性膽管損傷的致傷因素機(jī)械性損傷經(jīng)驗(yàn)欠缺盲目自信草率手術(shù)膽管損傷的主觀因素經(jīng)驗(yàn)欠缺膽管損傷的主觀因素危險的病理因素 組織充血、水腫、脆弱、致密粘連 結(jié)石嵌頓 Mirizzi syndrom 危險的解剖因素 膽囊管位置變異 低位開口的右側(cè)副肝管危

3、險的手術(shù)因素 切口選擇不當(dāng) 麻醉松弛不夠 術(shù)野顯露不佳 病人過度肥胖 經(jīng)驗(yàn)不足、配合不佳、操作技術(shù)欠佳膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險因素危險的病理因素膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險因素解剖關(guān)系不清，分離時損傷膽管 游離膽囊時向肝臟過于深入傷及膽囊下肝管出血時盲目止血，鉗夾或誤扎膽管 膽囊管過度牽引，鈦夾誤傷膽總管膽總管探查時損傷管腔膽總管周圍分離過多，損傷營養(yǎng)血管，引起膽管缺血 電切、電凝直接或間接損傷膽管術(shù)后的膽總管周圍炎 LC膽管損傷的技術(shù)因素解剖關(guān)系不清，分離時損傷膽管 LC膽管損傷的技術(shù)因素LC時牽引膽囊，膽囊管被壺腹遮蓋，膽總管似乎是膽囊管，符合外科醫(yī)生心目中膽囊管與膽囊的關(guān)系當(dāng)外科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)

4、了“膽囊管”，一切錯誤的步驟便會接踵而至，外科醫(yī)生毫不察覺異常一個“順利”的“常規(guī)”的LC便完成了！LC時牽引膽囊，膽囊管被壺腹遮蓋，膽總管似乎是膽囊管，符合外膽道損傷的分類Bismuths classificationThe Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuths classification（1982）類型 標(biāo)準(zhǔn) 1低位狹窄，殘余肝外膽管2cm2高位狹窄，殘余肝外膽管2cm3肝門部的狹窄4肝管的狹窄5副肝管狹窄膽道損傷的分類Bismuths classificatioBismuths c

5、lassification Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification. Bismuths classification Strasbergs classification J Am Coll Surg 1995；180：101-125Strasbergs classification（1995）類型 標(biāo)準(zhǔn) A膽囊管膽汁瘺或較小的膽管膽汁瘺B 阻斷了膽道系統(tǒng)的一小分支, 多數(shù)是右 側(cè)迷走或副膽管C右側(cè)副肝管或迷走膽管切斷行損傷D 膽總管的側(cè)壁傷E相同于Bismuth分類,

6、細(xì)分成E1E5Strasbergs classification J AStrasbergs classificationStrasbergs classification醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中表現(xiàn) 不明原因肝門區(qū)膽漏 膽管裂口“雙管征” 術(shù)中膽道造影出現(xiàn)造影劑外漏、膽管中斷等醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中表現(xiàn) 不明原因肝門區(qū)膽漏醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)： 及時發(fā)現(xiàn)、即時正確處理處理原則： 恢復(fù)膽腸通路恒久的通暢性醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（1） 局部修復(fù)-膽管側(cè)壁傷邊緣整齊損傷局限醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（1） 局部修復(fù)醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（2）自體生物瓣修復(fù) -

7、膽管壁部分缺失常用材料胃的漿肌瓣臍靜脈胃和空腸的漿膜面帶血管蒂的全層胃膽囊壁腸瓣醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（2）自體生物瓣修復(fù)自體生物瓣修復(fù)自體生物瓣修復(fù)醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（3） 膽管端端吻合 局部病理較輕，創(chuàng)緣整齊的膽管橫斷傷無張力口徑相當(dāng)斷端健康縫合細(xì)致 T管不經(jīng)吻合口 醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（3） 膽管端端吻合肝膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù) 高位損傷、組織缺損較多黏膜對黏膜醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理（4）肝膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù) 黏膜對黏膜醫(yī)源性膽管損有爭議Strasberg：2-3周國內(nèi)多數(shù)：6月嚴(yán)律南（中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，6（2）：115） 膽管對端吻

8、合：68周 生物瓣修復(fù)：6月 膽腸吻合：若吻合口小，炎癥重：6月以上，反之3月動物實(shí)驗(yàn)：術(shù)后9月，成纖維細(xì)胞停止活動，纖維瘢痕停止生長膽道支撐留置時間有爭議膽道支撐留置時間膽管損傷處理的幾個注意點(diǎn)盡最大可能保護(hù)膽道的血供吻合縫線采用可吸收、無損傷縫線吻合口附近放置通暢引流，防止該部位積液，繼發(fā)感染 膽管損傷處理的幾個注意點(diǎn)盡最大可能保護(hù)膽道的血供醫(yī)源性膽道損傷分類和處置培訓(xùn)課件 副肝管的損傷 合并血管損傷的膽管損傷兩種特殊的醫(yī)源性膽道損傷兩種特殊的醫(yī)源性膽道損傷 副肝管是一種常見的膽道解剖學(xué)變異 右側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為10%20% 左側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為0.5%2.5% 90%以上位于膽囊三角內(nèi)

9、與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈毗鄰密切因此膽囊切除時易損傷副肝管副肝管的損傷 副肝管是一種常見的膽道解剖學(xué)變異因此膽囊切除時易損傷副肝醫(yī)源性膽道損傷分類和處置培訓(xùn)課件副肝管損傷的處理1、直接夾閉2、對端吻合重建，或行膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù) 副肝管損傷的處理1、直接夾閉 對于匯入膽囊底或體的I型副肝管,即膽囊膽管,因其管徑較細(xì),直徑小于2mm，可于術(shù)中切斷、夾閉 對于匯入膽囊底或體的I型副肝管,即膽囊膽管,因其管 對于匯入膽囊管的II型副肝管,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。如損傷,對直徑大于3mm者,行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對其直徑小于2mm者,可直接切斷結(jié)扎,一般無不良后果

10、。 對于匯入膽囊管的II型副肝管,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。 對于匯入肝總管、膽總管的III,IV型右側(cè)副肝管,其管徑比較粗,常大于3mm,獨(dú)自引流肝臟右葉的某一段,常引流右后段的膽汁,如將其切斷、結(jié)扎,或損傷后結(jié)扎,必然導(dǎo)致相應(yīng)肝段膽管梗阻、膽系感染、局限肝膿腫、局限性膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)其損傷,應(yīng)行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),膽管內(nèi)置支撐引流管 對于匯入肝總管、膽總管的III,IV型右 血管損傷是肝膽外科手術(shù)一重要并發(fā)癥，常見為肝動脈右支斷裂,其發(fā)生率為7%。 在膽管損傷者其發(fā)生率可高達(dá)12%19%，損傷時機(jī)在初次手術(shù)或二次手術(shù)時。合并血管損傷的膽管損傷 血管損傷是肝膽外科手術(shù)一重要并發(fā)癥，常見為肝動脈右支斷裂Stewart等報導(dǎo)右肝動脈損傷在、型中發(fā)生幾率較大，在、中幾率較少R 6%R 6%R 17%R 35%R 64%Stewart等報導(dǎo)右肝動脈損傷在、型中