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文檔簡(jiǎn)介

1、義診活動(dòng)備案表義診活動(dòng)名稱：義診組織（蓋章）：申請(qǐng)備案日期：義診活動(dòng)備案表組織科室聯(lián)系人、聯(lián)系 義診主題義診地點(diǎn)義診時(shí)間義診科目參加義診醫(yī)務(wù)人員數(shù)義診宣傳形式及 內(nèi)容義診責(zé)任承諾內(nèi) 容責(zé)任人簽字:義診活動(dòng)申請(qǐng)及情況說(shuō)明Xx醫(yī)院：為更好的服務(wù)于XX區(qū)居民，提升居民的衛(wèi)生健康意識(shí), 特申請(qǐng)?jiān)赬X進(jìn)行健康義診。具體安排如下：1、義診時(shí)間：2、義診地點(diǎn)：3、義診主要內(nèi)容：4、參加義診醫(yī)務(wù)人員：以上申請(qǐng)，望批準(zhǔn)為謝!義診責(zé)任承諾書在開展本次備案的義診活動(dòng)中，我承諾：.嚴(yán)格按照備案工程內(nèi)容開展義診活動(dòng)；.義診中不從事商業(yè)活動(dòng)，不在義診活動(dòng)中推銷藥品、醫(yī)療 器械、保健品等，不非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健

2、品等廣 告或從事其他商業(yè)活動(dòng)，不誤導(dǎo)、欺騙公眾；.不聘請(qǐng)、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；.醫(yī)務(wù)人員參加義診需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并在義診時(shí)佩帶統(tǒng)一印 制的胸卡；.不阻礙公共秩序，在公共場(chǎng)所開展義診須提供城管等部門 的同意書；.不從事封建迷信活動(dòng)及其他違反法規(guī)的活動(dòng)。.自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對(duì)違規(guī)行為的查 處。承諾人：日期：年 月 日關(guān)于同意XXX醫(yī)師參加義診的證明我單位同意XX醫(yī)師參加由 擬于年月 日至年月一日在XX組織的義診活動(dòng)，在義診時(shí)佩戴統(tǒng)一印制的胸卡，并 保證下表資料屬實(shí)。單位名稱（蓋章）：日期：年 月日表:姓名性別年齡技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號(hào)參加義診的醫(yī)務(wù)人員名單姓名工作單位技術(shù)職稱本人簽名義診時(shí)間安排表1序號(hào)時(shí)間安排地址義診內(nèi)容醫(yī)師姓名執(zhí)

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