1、頭痛偏頭痛課件詳解演示文稿第一頁，共三十四頁。（優(yōu)選）頭痛偏頭痛課件第二頁，共三十四頁。原發(fā)性頭痛 功能性或精神性疾病（不能歸因于某一確切病因）:偏頭痛、緊 張性頭痛、叢集性頭痛等-原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛器質(zhì)性疾?。耗X腫瘤、腦出血、腦膜炎、外傷等全身性疾?。喝?發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂、及濫用精神活性藥物等局部性疾?。喝绫歉]炎、弱視&屈光不正 、青光眼（眼壓增高）等內(nèi)分泌改變：如月經(jīng)期頭痛病因與發(fā)病機制第三頁，共三十四頁。 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激壓迫&牽張 頭頸部肌肉持續(xù)收縮 顱內(nèi)外動脈擴張收縮&移位 腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓損傷化學刺激等頭痛發(fā)病機制復(fù)雜病因與發(fā)病機制第四頁，共三十四頁。問診體檢輔助檢查CT &

2、 MRICSFEEG問診重點：情緒睡眠職業(yè)狀況, 服藥史中 毒史家族史發(fā)病急緩, 發(fā)作時間性質(zhì)部位 頻度嚴重程度持續(xù)時間緩解& 加重原因先兆癥狀伴隨癥狀&共存的疾病對日常生活工作&社交的影響 診斷第五頁，共三十四頁。偏頭痛Migraine第六頁，共三十四頁。特征是 發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛 臨床常見的原發(fā)性頭痛概念第七頁，共三十四頁。內(nèi)因(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風險是一般人群的36倍病因 家族性偏癱型偏頭痛 -高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳 定位3個疾病基因位點:19p13, 1q21, 1q31病因與發(fā)病機制第八頁，共三十四頁。(2) 內(nèi)分泌與代謝因素:

3、女性易患, 常始于青春期 月經(jīng)期容易發(fā)作, 妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止病因第九頁，共三十四頁。外因(3) 食物與藥物某些食物可誘發(fā)： 奶酪(含酪胺)、 熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)、 巧克力(含苯乙胺)、 谷氨酸鈉(味精)、紅酒&葡萄酒藥物：口服避孕藥, 血管擴張劑如硝酸甘油（4）精神因素：禁食緊張情緒強光病因第十頁，共三十四頁。(1) 傳統(tǒng)血管學說 偏頭痛先兆癥狀-顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 頭痛-顱內(nèi)外血管擴張發(fā)病機制 第十一頁，共三十四頁。(2) 神經(jīng)學說： 偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂紊亂性疾病。 偏頭痛先兆癥狀是由擴展性皮層抑制（CSD)。 CSD是指各種有害刺激引起的起源于大

4、腦后部皮質(zhì)(枕葉)的神經(jīng)電活動帶，此抑制帶以2-5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴散，并伴隨出現(xiàn)擴展性血量減少；兩者均不按照腦動脈分布擴展，而是按照大腦皮質(zhì)細胞構(gòu)筑模型進行，向前擴展一般不超過中央溝。CSD能很好的解釋偏頭痛先兆癥狀。 5-HT能神經(jīng)元異常學說: (是神經(jīng)血管假說的補充) 許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑，提示神經(jīng)功能紊亂參與偏頭痛的發(fā)作過程。發(fā)病機制 第十二頁，共三十四頁。（4）三叉神經(jīng)血管學說 近年來受到廣泛重視 解剖生理基礎(chǔ)是三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織如腦血管、腦膜血管、靜脈竇，其血管周圍神經(jīng)纖維隨三叉神經(jīng)眼支進入三叉神經(jīng)節(jié)，或從后顱窩進入1、2頸

5、神經(jīng)后根；兩者在三叉神經(jīng)節(jié)和C1、2脊神經(jīng)節(jié)換元后，發(fā)出神經(jīng)纖維至三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，后者由三叉神經(jīng)脊束核尾端與C1、2后角構(gòu)成；三叉神經(jīng)頸復(fù)合體發(fā)出神經(jīng)纖維，頸腦干交叉后投射至丘腦。 當三叉神經(jīng)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白伸出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。發(fā)病機制 第十三頁，共三十四頁。疼痛傳導(dǎo)的抑制機制(Inhibition of pain transmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細胞三

6、叉神經(jīng)第十四頁，共三十四頁。1. 有先兆的偏頭痛(migraine with aura) -典型偏頭痛(classic migraine)國際頭痛協(xié)會 (2004) 分型2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) 3. 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4. 視網(wǎng)膜性偏頭痛5. 偏頭痛的合并癥6. 很可能的偏頭痛 臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十四頁。偏頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達到高峰，女性多見，男女患病比例多為1:232. 大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3. 發(fā)作頻度不等, 偶有持續(xù)性發(fā)作病例 臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十四頁。1. 有先兆的偏頭痛 (migraine with

7、 aura) 先兆期: 發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。 在頭痛之前或頭痛發(fā)生時，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為視覺、語言和運動或刺激癥狀。 視覺先兆常見, 視野缺損暗點閃光, 逐漸增大向 周圍擴散及視物變形&物體顏色改變 軀體感覺先兆, 如一側(cè)肢體&面部麻木感覺異常, 言語、運動先兆少見 先兆在520min逐漸形成, 持續(xù)不超過60min，不同先兆可連續(xù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 有先兆的偏頭痛第十七頁，共三十四頁。1. 有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)第十八頁，共三十四頁。(2) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛, 全頭痛單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部

8、頭痛 伴惡心嘔吐畏光&畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動頭頸部頭痛加重, 睡眠后減輕 頭痛可持續(xù)472小時，12日后好轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)第十九頁，共三十四頁。(3) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞倦怠無力&食欲差等, 12d即可好轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)第二十頁，共三十四頁。 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80% 缺乏典型先兆, 常見雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動性 發(fā)作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛 普通偏頭痛和典型偏頭痛有用的床邊檢查時: 壓迫同側(cè)頸動脈或顳淺動脈可使頭痛程度減輕2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) -普通偏頭痛(common migraine)臨床表現(xiàn)第二

9、十一頁，共三十四頁。 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72h 但其間可有4h緩解期3. 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(status migrainosus)臨床表現(xiàn)第二十二頁，共三十四頁。1. 診斷原則 1） 根據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常2）不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療3） 腦部CTMRIMRA檢查正常，排除顱內(nèi)動脈瘤占 位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷及鑒別診斷第二十三頁，共三十四頁。 根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2004)偏頭痛診斷標準 1) 符合下述24項, 發(fā)作至少5次以上2) 每次發(fā)作持續(xù)472h(未經(jīng)治療&無效者)3) 具有以下特征, 至少2項： 單側(cè)性; 搏動性; 中至重度(影響日?；顒?; 上

10、樓&其他 類似日常活動使加重4) 發(fā)作期間惡心/嘔吐;畏光&畏聲至少1項5) 不能歸因于其他疾病(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準第二十四頁，共三十四頁。1) 符合24特征的至少2次發(fā)作2) 先兆包括至少以下一條,但無運動障礙: 完全可恢復(fù)的視覺癥狀 完全可恢復(fù)的感覺癥狀 完全可恢復(fù)的言語障礙3) 至少符合以下2條 同向視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆 癥狀接連出現(xiàn)超過5min 每個先兆持續(xù)560min4) 在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無先兆性偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5) 不歸因于其他疾患(2) 有典型偏頭痛診

11、斷標準第二十五頁，共三十四頁。2、鑒別診斷 1.偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛的分布&特點第二十六頁，共三十四頁。1）叢集性頭痛：一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛，持續(xù)15分鐘3小時 具有反復(fù)密集發(fā)作的特點，但始終為單側(cè)頭痛 常伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕和面部出汗和Horner征。2）緊張性頭痛：雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動性頭痛。多見于中青年女性，情緒障礙或心理因素可加重。3）Tolosa-Hunt綜合征 ： 痛性眼肌麻痹 陣發(fā)性眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛或撕裂樣疼痛 伴有動眼、滑車和（或）展神經(jīng)麻痹。 MRI或活檢可發(fā)現(xiàn)海綿竇、

12、眶上裂或眼眶內(nèi)有肉芽腫病變。 易復(fù)發(fā)，激素治療有效。第二十七頁，共三十四頁。 血管樣頭痛：如高血壓&低血壓未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形慢性硬膜下血腫等 非血管性頭痛：顱內(nèi)腫瘤/腦膿腫/腦膜炎等均可有偏頭痛樣頭痛, 部分病例有局限性神經(jīng)體 征癲癇發(fā)作&認知功能障礙 腦CTMRIDSA可顯示病變 4）癥狀性頭痛第二十八頁，共三十四頁。 治療目的 減輕&終止發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療 治療第二十九頁，共三十四頁。1. 發(fā)作期治療 （1）非特異性藥物 輕中度頭痛 可單用NSAIDs 如阿司匹林、乙酰氨基酚、 萘普生、 布洛芬等 無效再用偏頭痛特異性藥物 如麥角制劑&5

13、-HT激動劑舒馬普坦通常有效 第三十頁，共三十四頁。 副反應(yīng)-惡心嘔吐心悸煩躁焦慮等（2）特異性藥物藥物用法用量日最大劑量半衰期(小時)麥角類制劑 麥角胺12mgPO6mgPO2.0 雙氫麥角胺13mgPO9mgPO2.5副反應(yīng)-惡心嘔吐周圍血管收縮 大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死曲普坦類 琥珀酸舒馬普坦2550mgPO 佐米普坦 2.55mgPO10mgPO3.0第三十一頁，共三十四頁。(3) 鎮(zhèn)靜藥： 苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡 麻醉止痛劑如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑, 如哌替啶 100150mg, p.o 阿片類制劑（如哌替啶）對頭痛亦有作用，但具有成癮性，不常規(guī)推薦。（4）鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪1. 發(fā)作期治療 第三十二頁，共三十四頁。伴隨癥狀 惡