1造影劑相關性急性腎損傷張金元上海解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科南京軍區(qū)腎臟病研究所2012年8月22009年文獻報道：上海17家醫(yī)院聯(lián)合調查藥物性腎損害的發(fā)病率ARF（1200例）中藥物性腎損害占347例(28.9%)；藥物性腎損害中55.7%為醫(yī)院獲得性；導致ARF的藥物依次：抗生素(47.8%)；利尿劑(22.2%)；造影劑(13.3%)。車妙琳，嚴玉澄，張蕓，等．中華醫(yī)學雜志．2009;89(11):744-749．流行病學3McCullough等報道，在美國每年上百萬接受放射性造影的患者中，約有15萬人發(fā)生CIN；至少1%需要透析治療；延長住院時間；增加了患者病死率。McCulloughPA.CritCareClin.2005;21(2):261-280.5Weisbord報道：27608例接受冠脈造影的患者造影后3天內死亡風險Scr上升25-50%死亡風險增加1.4倍Scr上升51-100%死亡風險增加2.7倍Scr上升>100%死亡風險增加3.6倍WeisbordSD,etal.JASN.2006;17:2871-2877.Levy報道：16248例接受造影劑的患者并發(fā)CIN后住院死亡率明顯增高。LevyEM,etal.JAMA1996;275:1489–14946CI-AKI的定義及診斷標準應用造影劑后發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能損害造影后48-72小時內較基礎水平Scr升高>50%Scr升高>0.3mg/dl(44.2μmol/L)2012KDIGO指南血管內使用造影劑后，應當根據(jù)推薦意見對CI-AKI進行定義和分級7分級血清肌酐尿量1基礎值的1.5–1.9倍或

增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hrx6–12hrs2基礎值的2.0–2.9倍<0.5ml/kg/hrx≥12hrs3基礎值的3.0倍或

肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始進行腎臟替代治療或

年齡<18歲時，eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/hrx≥24hrs或

無尿≥12hrs8造影劑類型分類造影劑滲透壓(mosm/kg.H2O)離子型高滲泛影葡胺1400-2000非離子型低滲碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇600-700等滲碘曲侖、碘克沙醇290-320CIN發(fā)病機制腎臟血流動力學異常改變對腎小管上皮細胞的直接毒性腎小管內管型形成和阻塞活性氧介導的損傷12臨床表現(xiàn)造影后24～72h出現(xiàn)血清肌酐升高，3～5d達高峰；一過性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿濃縮功能下降；7～10d尿量和血肌酐恢復至造影前水平。大多屬亞臨床型，預后相對較好；通常病人表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰；不可逆性腎衰較少見；高危人群易發(fā)展為CRF14危險因素普通人群CIN發(fā)病率較低（2％）；具有危險因素的人群CIN發(fā)病率明顯升高；慢性腎臟病（eGFR<60ml/min/1.73m2)合并糖尿病的患者CIN發(fā)病率達50％；Rich報道，當危險因素從0上升至4個時CIN的發(fā)生率則從1.2%上升至100%。RichMW,CreceliusCA.ArchInternMed1990;150(6):1237-1242.15病人自身的危險因素腎功能不全糖尿病高齡(>75)脫水*低血壓*低心輸出量充血性心衰（III-IV）低白蛋白血癥(<35g/l)*其它腎毒素*腎移植造影過程相關的危險因素短期多次接受造影劑*動脈注射造影劑大劑量造影劑*高滲離子型造影劑*危險因素*可糾正的危險因素；?

有爭議的危險因素16Davidson的前瞻性研究：（1144例心導管術）當Scr≥1.2mg/d1時發(fā)生CIN的風險顯著增加，與Scr升高成正比；當Scr為2.0mg/d1時，CIN發(fā)生率為20%；而無危險因素者CIN發(fā)生率為3％。慢性腎功能不全慢性腎功能不全是CIN的最重要的危險因素DavidsonCJ,HlatkyM,MorrisKG,etal.AnnInternMed.1989Jan15;110(2):119-24.17糖尿病無腎損害的糖尿病患者CIN發(fā)生率與非糖尿病患者相近；糖尿病合并腎損害較單純腎損害發(fā)生CIN的危險性增加；Nikolsky報道：1575例PCI術后的糖尿病患者；造影后CIN發(fā)病率在腎功能正常的糖尿病患者為15％；合并CKD的糖尿病患者為27％。高尿酸血癥Park等報道GFR<60ml/min.1.73m2且伴有高尿酸血癥患者PCI治療后AKI發(fā)生率顯著升高ParkS,etal.CirculationJournal.2011,75(3):692-7.Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.不同危險評分的CIN患者的1年死亡率21預防措施23隨機、雙盲、前瞻、多中心研究觀察碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平AspelinPetal,NEJM,2003;348:491-499接受血管造影的患者（DM伴Scr1.5-3.5mg/dl）等滲造影劑碘克沙醇（iodixanol）N=64低滲造影劑碘海醇（iohexol）N=65TheNEPHRICStudy24碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升>0.5mg/dl和>1mg/dl的病人數(shù)26RECOVERTrialJoetal.JACC2006;48:924-30碘克沙醇和碘克酸兩組造影后CIN發(fā)病率27有危險因素的患者，嚴格掌握使用造影劑的適應癥；造影前糾正脫水等危險因素；Cigarroa等提出造影劑限制劑量公式：超過該限制量的人群中CIN發(fā)生率為21%（6/29）未超過限制量的人群中僅為2%(2/86)。造影劑限制量=5m1×體重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5m1×體重(kg)不得超過300ml28目前公認有效的預防CIN的常規(guī)方法；造影前靜脈補液可糾正亞臨床脫水；造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿；降低造影劑在血液中的濃度；減少縮血管物質生成，減緩腎血管收縮；增加尿量減輕腎小管阻塞。水化治療30減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；近年來有幾項研究比較了碳酸氫鈉與等滲鹽水的作用，盡管其對照組（等滲鹽水組）CIN發(fā)生率的差異較大（9.9%-34.5%），但這幾項結果都認為碳酸氫鈉較傳統(tǒng)的等滲鹽水水化效果更好（其CIN發(fā)生率在1.7～4.5%）。碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）碳酸氫鈉可減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；幾項研究結果都認為碳酸氫鈉較傳統(tǒng)的等滲鹽水水化效果更好碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）32MEENA研究前瞻、隨機、隊列、單中心N=3532006-2007NSN＝147碳酸氫鈉N＝156Brar,Set.al.,i2/ACC2007水化方案造影前1h，3mL/kg造影過程中和造影后4h，1.5mL/kg初級終點CIN定義：造影后4d內，Scr升高≥25%或eGFR降低≥25%結論兩組無顯著差異Tamura等報道CKD患者在接受造影檢查或PCI治療前預防性靜滴碳酸氫鈉可有效降低CIN發(fā)生率TamuraA,etal.AmJCardiol2009;104:921-92534N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC為抗氧化劑；可抑制內皮細胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接擴張腎內血管；減少氧自由基，減輕血管內皮損傷；目前對CIN的臨床療效尚有爭議。APART研究單中心、前瞻、隨機對照、雙盲研究患者Scr≥1.4mg/dl或Ccr≤50ml/minCIN定義：較基礎值Scr上升≥0.5mg/dL或＞25%NAC組（n=25)，對照組（n=29)結果：發(fā)現(xiàn)NAC可減少CIN的發(fā)生率RAPPID研究80例接受心臟導管介入術的患者，術后靜脈給予NAC150mg/kg分為靜脈NAC+水化組和單純水化組；結果：NACvs對照組:CIN發(fā)生率為4.9%vs

20.5%;

造影后96h對照組Scr上升8umol/L，而NAC組則下降了7.1umol/L。結論：靜脈給予NAC降低RCIN高危患者患病風險NAC聯(lián)合碳酸氫鈉治療－RENO研究前瞻性、隨機、對照、單中心方法：111例行急診PCI治療的患者造影前至造影后12h內，A組，n=56，碳酸氫鈉靜滴B組，n=55，常規(guī)NS水化第2d開始兩組均口服NAC結論：造影前予碳酸氫鈉＋NAC水化較傳統(tǒng)的NS+NAC更安全有效地預防CIN發(fā)生。Recio-MA,ChaparroM,PradoB,etal.AmCollCardiol.2007;49(12):1283-1288.β-葡聚糖具有抗氧化及免疫調節(jié)作用減輕腎臟缺血-再灌注損傷可預防CIN的發(fā)生，效果類似于NACKocE,etal.ClinExpNephrol.2011,Apr26.非諾多泮—CONTRAST研究Stone報道：大型隨機對照實驗分組：非諾多泮+水化組和單純水化組；結果：對照組CIN發(fā)生率為30.1%，而非諾多泮組為33.6%，二者并無統(tǒng)計學差異。結論：未能證實非諾多泮較NAC預防CIN更優(yōu)越。StoneGW,McCulloughPA,TumlinJA,etal.JAMA2003;290:2284–91.因此目前不建議應用非諾多泮作為預防措施。40利尿劑近年大規(guī)模研究未能證實甘露醇和呋塞米可預防CIN；有研究表明甘露醇和呋塞米可增加CIN的發(fā)生率；利尿劑可能造成循環(huán)血量不足，從而加重腎缺血；目前不主張使用。2012KDIGO指南

CI-AKI的藥物預防措施推薦CI-AKI的高風險患者靜脈使用等滲的氯化鈉或碳酸氫鈉注射液進行擴容不推薦CI-AKI的高風險患者只通過口服液進行擴容建議CI-AKI的高風險患者口服NAC的同時靜脈使用等滲晶體液不建議使用茶堿預防CI-AKI不推薦使用菲諾多泮預防CI-