“雙管齊下(shuāngguǎnqíxià)”治療食管癌縱隔內(nèi)瘺

----腸內(nèi)營養(yǎng)專題學(xué)習(xí)班病例分享（二）2012-06-18廣州廣東省人民(rénmín)醫(yī)院胸外科第一頁，共二十五頁。病史(bìnɡshǐ)介紹62歲，男性，職業(yè)：農(nóng)民，入院(rùyuàn)日期：2011-12-26主

訴:進(jìn)行性吞咽困難1月。進(jìn)食全流質(zhì)食物時(shí)出現(xiàn)，伴有嘔吐進(jìn)食食物，近期體重減輕約6斤。外院行胃鏡檢查提示：距門齒23-28cm食管中段癌，慢性淺表性胃炎?；颊?0余歲始反復(fù)出現(xiàn)暈厥，持續(xù)3-10余分鐘不等，未行就診或特殊處理，心電圖顯示為竇性心動(dòng)過緩伴不齊，行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，偶發(fā)室性早搏，偶發(fā)房性早搏。最慢38次/分，最快95次/分。心臟B超檢查提示左房、右房擴(kuò)大，輕度二尖瓣返流、輕度三尖瓣返流。第二頁，共二十五頁。入院后行血常規(guī)多次提示白細(xì)胞、血小板減少，請血液科會(huì)診后行骨髓穿刺+活檢術(shù)，考慮“骨髓增生異常綜合癥”，不排除(páichú)腫瘤所致骨髓象改變可能，建議手術(shù)后復(fù)查進(jìn)一步診治。血液科會(huì)診意見：可以耐受食管手術(shù)。心內(nèi)科對癥處理觀察后，患者心率波動(dòng)70-80次/分；心內(nèi)科會(huì)診意見：專科情況可以耐受食管手術(shù)。病史(bìnɡshǐ)介紹第三頁，共二十五頁。2011-12-29食道(shídào)造影T4-T8胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可見腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，局部食管粘膜(zhānmó)中斷破壞。第四頁，共二十五頁。2011-12-27胸部(xiōnɡbù)增強(qiáng)CT考慮胸中段食管癌。左上葉尖后段、右下葉背段病灶，考慮良性(liánɡxìnɡ)，肉芽腫可能性大，建議復(fù)查。第五頁，共二十五頁。目前處理(chǔlǐ)方案選擇？目前診斷：

1、胸中段食管鱗癌（cT3N1M0）

2、骨髓(ɡǔsuǐ)增生異常綜合癥

3、竇性心動(dòng)過緩

手術(shù)？放療？新輔助化療+手術(shù)？術(shù)前同期化放療+手術(shù)？手術(shù)+輔助放化療？第六頁，共二十五頁。對可切除的III期食管癌，術(shù)前化放療加手術(shù)可能是合適(héshì)的方法。新輔助放化療結(jié)合手術(shù)可提高3年生存率并降低局部復(fù)發(fā)。在某些晚期不可切除的食管癌病例，也能降期為可切除食管癌。另一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示：對于可行手術(shù)切除的食管癌患者，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放化療較單純手術(shù)治療可顯著降低3年死亡率。對可切除但不采取手術(shù)的患者，根治性化放療是合適的選擇。第七頁，共二十五頁。手術(shù)(shǒushù)情況2012-01-12行經(jīng)右胸食管癌（三切口）根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù),行空腸造瘺。術(shù)后分期為pT3N1M0。術(shù)后第一天開始使用百普力從10ml/h開始，每天上下午各10ml遞增，到術(shù)后第4天改能全力，從30ml/h開始遞增，至手術(shù)后第七天完全達(dá)90ml/h，24小時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)總量超過(chāoguò)2000ml。手術(shù)后第7天拔除胃管。第八頁，共二十五頁。術(shù)后第7天：高熱(gāorè)，體溫最高達(dá)39.5。

第九頁，共二十五頁。血白細(xì)胞中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞第十頁，共二十五頁。術(shù)后第2天床邊胸片術(shù)后第8天食管(shíguǎn)造影片進(jìn)一步診治(zhěnzhì)？第十一頁，共二十五頁。進(jìn)一步處理(chǔlǐ)？手術(shù)？經(jīng)頸部(jǐnɡbù)瘺口膿腔引流？行經(jīng)鼻瘺口膿腫引流介入手術(shù)？抗感染？營養(yǎng)支持：EN？PN?EN+PN?食管癌術(shù)后縱隔(zònggé)內(nèi)瘺第十二頁，共二十五頁。處理(chǔlǐ)01-20行經(jīng)鼻瘺口膿腫引流介入手術(shù)，當(dāng)天引流膿性液100ml。經(jīng)鼻縱隔內(nèi)瘺口膿腔持續(xù)負(fù)壓引流，間中滅滴靈沖管抽液5-30ml/每次，每天3次空腸造瘺管(lòuguǎn)：能全力90ml/h持續(xù)泵入第十三頁，共二十五頁。

體溫逐漸下降(xiàjiàng)至恢復(fù)正常（引流第2天）

第十四頁，共二十五頁。經(jīng)鼻瘺口引流(yǐnliú)后第16天

02-05

經(jīng)鼻瘺口引流(yǐnliú)后第10天01-30

第十五頁，共二十五頁。2-12日拔除引流(yǐnliú)管后復(fù)查食管造影第十六頁，共二十五頁。治療過程腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)發(fā)揮了什么作用？“雙管齊下(shuāngguǎnqíxià)”治療食管癌縱隔內(nèi)瘺

第十七頁，共二十五頁。術(shù)后血漿(xuèjiāng)白蛋白

第十八頁，共二十五頁。術(shù)后血Hgb狀況(zhuàngkuàng)

第十九頁，共二十五頁。血電解質(zhì)變化(biànhuà)情況（CL,Na,K,Ca）

第二十頁，共二十五頁。血糖(xuètáng)變化

第二十一頁，共二十五頁。血ALT變化(biànhuà)

第二十二頁，共二十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持有效安全(ānquán)方便“雙管齊下(shuāngguǎnqíxià)”治療食管癌縱隔內(nèi)瘺

第二十三頁，共二十五頁。謝謝！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)“雙管齊下”治療食管癌縱隔內(nèi)瘺

----腸內(nèi)營養(yǎng)專題學(xué)習(xí)班病例分享（二）。最慢38次/分，最快95次/分。心臟B超檢查提示左房、右房擴(kuò)大，輕度二尖瓣返流、輕度三尖瓣返流。2011-12-2