第3章實(shí)驗(yàn)室檢查第3章實(shí)驗(yàn)室檢查1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說(shuō)出血液一般檢查、尿液一般檢查、糞便一般檢查、肝腎功能檢測(cè)、病毒性肝炎免疫學(xué)檢測(cè)的項(xiàng)目。2.記住紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板檢查和尿液檢查以及糞便檢查的參考值；記住肝腎功能檢測(cè)、血清鉀的參考值。3.簡(jiǎn)述述紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板檢查和尿液檢查以及糞便檢查的臨床意義；簡(jiǎn)述肝腎功能檢測(cè)的臨床意義；簡(jiǎn)述病毒肝炎免疫學(xué)檢查的臨床意義。4.知道痰液檢查、漿膜腔穿刺液檢查的臨床意義。學(xué)習(xí)目標(biāo)2第1節(jié)血液檢查血液的一般檢查主要有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血小板檢測(cè)。一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定（一）參考值RBCHb成年男性(4.0～5.5)×1012/L120～160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110～150g/L新生兒(6.0～7.0)×1012/L170～200g/L第1節(jié)血液檢查3（二）臨床意義1.生理性變化紅細(xì)胞及血紅蛋白可因性別、年齡、氣壓、妊娠等因素而發(fā)生生理性變化。2.病理性變化（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白增高①相對(duì)性增高②繼發(fā)性增高③原發(fā)性增高（2）紅細(xì)胞及血紅蛋白減少①各種原因所致的貧血；②藥物干擾所致。（二）臨床意義4二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)正常人白細(xì)胞數(shù)（WBC）比較恒定，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、組織損傷、白血病等疾病時(shí)，白細(xì)胞的質(zhì)或量將出現(xiàn)異常。（一）參考值1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)成人(4.0～10.0)×109/L(4000～10000/μl)6個(gè)月—2歲(11.0～12.0)×109/L(11000～12000/μl)新生兒(15.0～20.0)×109/L(15000～20000/μl)二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)52．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)細(xì)胞名稱百分率血液分析儀法絕對(duì)值桿狀(Nst)1%～5%(0.04～0.5)×109/L分葉(Nsg)50%～70%37%～80%(2～7)×109/L嗜酸(E)0.5%～5%2%～7%(0.05～0.5)×109/L嗜堿(B)0%～1%0%～2.5%(0～0.1)×109/L單核(M)3%～8%0%～12%(0.12～0.8)×109/L淋巴(L)20%～40%20%～40%(0.8～4)×109/L2．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)6（二）臨床意義中性粒細(xì)胞占成人白細(xì)胞百分率最高，所以白細(xì)胞總數(shù)上升，常伴中性粒細(xì)胞增多；相反白細(xì)胞總數(shù)下降，常有中性粒細(xì)胞減少，兩者臨床意義有密切關(guān)系。1．中性粒細(xì)胞（1）中性粒細(xì)胞增多1）生理性增多2）病理性增多（2）中性粒細(xì)胞減少（二）臨床意義7（3）中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的核象是指外周血中性粒細(xì)胞核的分葉情況，是反映粒細(xì)胞成熟的程度。1）核左移外周血中未成熟的粒細(xì)胞（含桿狀核粒細(xì)胞）的百分率＞5％時(shí)，稱核左移。2）核右移外周血中分葉核粒細(xì)胞增多，且5葉核以上的粒細(xì)胞≥3％時(shí)，稱核右移。（3）中性粒細(xì)胞的核象變化82．嗜酸性粒細(xì)胞（1）增多①過(guò)敏性疾?、诩纳x病③皮膚?、芷渌?）減少長(zhǎng)期使用激素以及傷寒、副傷寒等。3．嗜堿粒細(xì)胞（1）增多見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。（2）減少見(jiàn)于應(yīng)激、急性過(guò)敏反應(yīng)等。4．淋巴細(xì)胞(1)增多①病毒或某些細(xì)菌感染;②淋巴細(xì)胞性白血病：(2)減少應(yīng)用激素、接觸放射線、細(xì)胞免疫缺陷病等。5.單核細(xì)胞(1)增多見(jiàn)于某些感染，如瘧疾；某些血液病。(2)減少通常無(wú)臨床意義。2．嗜酸性粒細(xì)胞9三、血小板計(jì)數(shù)(一)參考值(100～300)×109/L（二）臨床意義1.血小板增多①反應(yīng)性增多：如急性失血；②骨髓增生性疾病和惡性腫瘤。2.血小板減少①血小板生成障礙：如再生障礙性貧血；②血小板破壞增加：如特發(fā)性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過(guò)多：如彌漫性血管內(nèi)凝血；④感染。三、血小板計(jì)數(shù)10第2節(jié)尿液檢查一、尿液一般檢查（一）尿量正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。24小時(shí)尿量小于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)小于17ml稱少尿；24小時(shí)尿量小于100ml稱無(wú)尿；24小時(shí)尿量多于2500ml稱多尿。1.少尿或無(wú)尿見(jiàn)于：①腎前性;②腎性;③腎后性。2.多尿暫時(shí)性多尿見(jiàn)于飲水過(guò)多；病理性多尿見(jiàn)于糖尿病等。第2節(jié)尿液檢查11（二）顏色

正常新鮮尿液多呈淡黃色。尿液常見(jiàn)的異常顏色有：1．血尿尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)，稱血尿。每升尿含血量超過(guò)1ml時(shí)，可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿外觀無(wú)變化，離心沉淀后，鏡檢時(shí)紅細(xì)胞數(shù)＞3個(gè)/高倍鏡，稱為鏡下血尿。血尿提示泌尿系統(tǒng)出血，可見(jiàn)于急性腎炎、腎結(jié)石、腎腫瘤。2．血紅蛋白尿呈醬油色或濃茶色，系血管內(nèi)溶血所致。鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。3．膽紅素尿因尿中含有大量的膽紅素而呈深黃色，振蕩后有黃色泡沫，用尿膽紅素檢查可證實(shí)。4．乳糜尿因尿內(nèi)含有大量脂肪微粒而呈乳白色。（二）顏色12（三）、透明度新鮮尿清澈透明，放置一段時(shí)間后呈微濁。如新鮮尿混濁，可見(jiàn)于以下情況：1．磷酸鹽或碳酸鹽加酸后混濁消失。2．尿酸鹽加熱或加堿后混濁消失。3．膿尿或菌尿因尿中含有大量膿細(xì)胞或細(xì)菌而呈云霧狀混濁，前者靜置后可有白色絮狀沉淀，后者則不下沉。加熱、加酸、加堿后其混濁加重。（三）、透明度新鮮尿清澈透明，放置一段時(shí)間后呈微濁。如新13（四）酸堿反應(yīng)正常新鮮尿液呈弱酸性，pH5.5～6.5，久置后可呈弱堿性。1．酸性尿見(jiàn)于酸中毒及服用大量酸性藥物等。2．強(qiáng)堿尿見(jiàn)于堿中毒及服用大量堿性藥物等。（五）比重尿比重受飲水、排汗影響較大。正常人尿比重為1.010～1.025之間。1．比重增高見(jiàn)于急性腎炎、糖尿病、高熱等。2．比重降低比重常恒定在1.010╀0.003，見(jiàn)于尿崩癥、慢性腎衰竭等。（四）酸堿反應(yīng)正常新鮮尿液呈弱酸性，pH5.5～6.5，14二、尿液化學(xué)檢查（一）尿蛋白定性正常尿內(nèi)蛋白質(zhì)含量極微，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陰性。尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，稱蛋白尿。1．生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）見(jiàn)于勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等，尿蛋白一般不超過(guò)（+）。2．病理性蛋白尿常見(jiàn)于腎小球疾??；其次為小管間質(zhì)疾病及一些全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。（二）尿糖定性正常尿糖含量甚微，定性試驗(yàn)呈陰性。尿糖定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性，稱為糖尿。1．暫時(shí)性糖尿見(jiàn)于精神緊張、大量攝入糖等。2．持續(xù)性糖尿見(jiàn)于糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。二、尿液化學(xué)檢查15三、尿液顯微鏡檢查（一）細(xì)胞1．上皮細(xì)胞2．紅細(xì)胞3．白細(xì)胞（二）管型管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其破碎產(chǎn)物在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀體。1．細(xì)胞管型為含有各種細(xì)胞成分的管型。按細(xì)胞種類可分為上皮細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型。2．透明管型。3．顆粒管型4．脂肪管型5．蠟樣管型（三）尿酮體檢查（四）結(jié)晶三、尿液顯微鏡檢查16第3節(jié)糞便檢查一、糞便一般檢查（一）顏色與性狀1．柏油樣便2．黏液或膿血便3．血便4．粥樣或稀水樣便5．果醬樣便6．米泔水樣便7．白陶土樣便8．綠色稀便或乳凝塊狀便9．球形硬便10．細(xì)條狀、扁平狀便第3節(jié)糞便檢查一、糞便一般檢查17（二）量正常大便每日一次，排泄量約100～300g。（三）氣味正常糞便有臭味，系因糞便中含蛋白分解產(chǎn)物——吲哚及糞臭素而致。（四）寄生蟲體（五）顯微鏡檢查1．寄生蟲卵及原蟲2．細(xì)胞3．食物殘?jiān)ǘ┝?8二、糞便隱血檢查肉眼及顯微鏡均不能發(fā)現(xiàn)的胃腸出血稱隱血?！九R床意義】正常人隱血試驗(yàn)為陰性。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性主要見(jiàn)于各種疾病所致的上消化道出血。1．判斷消化道出血2．判斷出血性質(zhì)3．作為消化道惡性腫瘤診斷的篩選試驗(yàn)二、糞便隱血檢查19第4節(jié)肝功能檢查

一、血清總膽紅素與直接膽紅素測(cè)定（一）參考值血清總膽紅素為2～18μmol/L，血清直接膽紅素為0～4μmol/L、間接膽紅素為＝總膽紅素－直接膽紅素（二）臨床意義1．總膽紅素增高、間接膽紅素增高：見(jiàn)于溶血性黃疸。2．總膽紅素增高、直接膽紅素及間接膽紅素均增高：見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸。3．總膽紅素增高、直接膽紅素增高：見(jiàn)于阻塞性黃疸。第4節(jié)肝功能檢查

一、血清總膽紅素與直接膽紅素測(cè)定20二、尿液膽紅素測(cè)定（一）參考值正常為陰性反應(yīng)。（二）臨床意義1．膽汁排泄受阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，門脈周圍炎癥、纖維化、肝細(xì)胞腫脹等。2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性且梗阻性黃疸，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性而溶血性黃疸則為陰性。二、尿液膽紅素測(cè)定21三、尿液尿膽原檢查（一）參考值定量0.84～4.2μmol/24h定性陰性或弱陽(yáng)性（二）臨床意義1．增加見(jiàn)于肝功能障礙（肝病、心功能不全）、溶血性黃疸。2．減少見(jiàn)于總膽管梗阻或肝細(xì)胞性黃疸的極期。三、尿液尿膽原檢查22四、蛋白質(zhì)代謝功能檢查（一）血清總蛋白和白蛋白（清蛋白）、球蛋白比值測(cè)定1．參考值血清總蛋白60～80g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G為1.5～2.5：1。2．臨床意義（1）總蛋白血清總蛋白降低與白蛋白減少相平行，總蛋白升高常同時(shí)有球蛋白的升高。（2）清蛋白（albumin，A）增加見(jiàn)于血液濃縮，大面積燒傷，急性失血等；減少見(jiàn)于①肝臟病變：②其他病變：如慢性胃腸疾患、糖尿病、腎病綜合癥等。（3）球蛋白（globulin，G）當(dāng)血清球蛋白>35g/L，稱為高球蛋白血癥。其中以γ－球蛋白增高為主。見(jiàn)于①肝腎疾患②其他疾?。猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡減少見(jiàn)于丙種球蛋白缺乏癥、原發(fā)性低球蛋白血癥等。（4）A/G倒置可以是清蛋白降低亦可因球蛋白增高引起。四、蛋白質(zhì)代謝功能檢查23（二）血清蛋白電泳

1．參考值（醋酸纖維素法）白蛋白：62%～71%，α1-球蛋白3%～4%，α2-球蛋白6%～10%，β-球蛋白7%～11%,γ-球蛋白9%～18%。2．臨床意義1．肝細(xì)胞損害時(shí)，清蛋白、α及β球蛋白均減少，γ-球蛋白增高。2．肝臟疾病、輕型急性肝炎時(shí)蛋白電泳一般無(wú)變化，病情加重可有白蛋白、α及β球蛋白均減少，γ球蛋白增高，γ球蛋白增高與肝炎的嚴(yán)重程度成正比。3．肝細(xì)胞癌常有α2球蛋白增高。4．肝外疾病可出現(xiàn)血清蛋白變化。（二）血清蛋白電泳24（四）酶學(xué)檢查（一）血清轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定（AST）。1.參考值速率法ALT：＜40U/L(37℃)，AST：＜45U/L(37℃)，ALT/AST≤12.臨床意義(1)急性病毒性肝炎ALT及AST均顯著升高，高峰可達(dá)正常值數(shù)十倍，甚至100倍，但以ALT升高更明顯。(2)重癥肝炎及暴發(fā)肝炎ALT及AST均明顯升高。(3)慢性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常，ALT/AST>1；若ALT/AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。(4)血清AST測(cè)定也可用于急性心肌梗死的（AMI）診斷。（四）酶學(xué)檢查25（二）血清堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定1.參考值磷酸硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37℃)：成人40～110U/L，兒童＜350U/L2.臨床意義(1)肝膽疾病梗阻性黃疸血清ALP活性升高，在升高幅度上肝外梗阻＞肝內(nèi)梗阻，完全梗阻＞不完全梗阻，惡性腫瘤＞膽石癥。原發(fā)性肝癌和90%轉(zhuǎn)移性肝癌ALP升高最明顯。無(wú)黃疸患者ALP異常升高應(yīng)警惕肝癌可能。(2)骨骼疾病骨軟化癥、佝僂病、骨折恢復(fù)期等血清ALP活性升高。（二）血清堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定26（三）單胺氧化酶（MAO）1.參考值12～40U/ml2.臨床意義(1)肝臟病變80%以上的晚期肝硬化病人MAO活性增高。急性肝炎時(shí)MAO大多正常，但若伴有急性肝壞死時(shí)，MAO增高。(2)肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)硬化癥等。（三）單胺氧化酶（MAO）27五、肝功能檢查的臨床價(jià)值(一)協(xié)助診斷各種肝病，（二）選擇藥物及評(píng)估病情藥物治療的選擇及對(duì)各種大手術(shù)前病人耐受能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、肝功能檢查的臨床價(jià)值28第5節(jié)病毒性肝炎的免疫學(xué)檢查一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義1.抗-HAVIgM在發(fā)病后升高，并在第2周達(dá)高蜂。約6個(gè)月后轉(zhuǎn)陰。2.抗-HAVIgG陽(yáng)性表示患者過(guò)去曾感染過(guò)HAV，現(xiàn)體內(nèi)無(wú)HAV，是保護(hù)性抗體。第5節(jié)病毒性肝炎的免疫學(xué)檢查29二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）1．參考值陰性2．臨床意義（1）乙型肝炎潛伏期及急性期。（2）慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。（3）慢性HBsAg攜帶者。（二）乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）1．參考值陰性2．臨床意義（1）陽(yáng)性提示曾感染過(guò)乙型肝炎病毒，已具有免疫力。（2）注射乙肝疫苗或抗體免疫球蛋白者，可呈陽(yáng)性。二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定30（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）1．參考值陰性2．臨床意義陽(yáng)性提示病毒復(fù)制減低，傳染性減低；部分慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌的病人可檢出。（五）乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗-HBc）1．參考值陰性2．臨床意義（1）抗-HBcIgM陽(yáng)性見(jiàn)于急性乙型肝炎。（2）抗-HBc總抗體陽(yáng)性可見(jiàn)于急慢性乙型肝炎、肝癌，也可在部分HBsAg陰性者體內(nèi)出現(xiàn)。（六）乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）定性和定量測(cè)定HBV-DNA陽(yáng)性是乙型肝炎病毒感染的可靠診斷指標(biāo)。（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）31三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值ELISA法：陰性（二）臨床意義1.抗-HCVIgM陽(yáng)性表明急性丙型肝炎病毒感染。2.抗-HCVIgG是既往感染HCV的指標(biāo)。三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定32四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義1.抗-HDVIgM出現(xiàn)早，用于丁型肝炎的早期診斷。2.抗-HDVIgG陽(yáng)性表明曾感染過(guò)丁型肝炎病毒，五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義約95％的急性期病人體內(nèi)可出現(xiàn)抗-HEVIgM陽(yáng)性?；謴?fù)期血中能檢出抗-HEVIgG。六、庚型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定庚型病毒性肝炎是HGV，侵入人體后，機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體（抗-HGV）。其陽(yáng)性表示曾感染過(guò)HGV，四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定33第6節(jié)腎功能檢查一、腎小球功能試驗(yàn)（一）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

1．參考值以1.73m2體表面積計(jì)。成人80～120ml/min新生兒40～65ml/min2．臨床意義（1）是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能有無(wú)損害的敏感指標(biāo)慢性腎小球損害，Ccr呈進(jìn)行性下降。（2）反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損程度（3）指導(dǎo)臨床治療（4）腎移植術(shù)的療效觀察指標(biāo)第6節(jié)腎功能檢查一、腎小球功能試驗(yàn)34（二）血清尿素氮（BUN）

1．參考值成人3.2～7.1mmol/L兒童1.8～6.5mmol/L2．臨床意義血中尿素氮增高見(jiàn)于：①腎臟疾??；②腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或尿閉：③體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過(guò)多。（三）血肌酐（Cr）

1．參考值全血肌酐88.4～176.8μmol/L血清或血漿男53～106μmol/L女44～97μmol/L2．臨床意義血肌酐升高見(jiàn)于：①腎實(shí)質(zhì)性損害②臟器功能不全時(shí)③血肌酐與尿素氮的變化（二）血清尿素氮（BUN）35二、腎小管功能試驗(yàn)（一）尿濃縮稀釋試驗(yàn)

1．參考值（1）尿量24小時(shí)尿量約為1000～2000ml；日尿量>夜尿量，日、夜尿量之比為4：1；12小時(shí)夜尿量<750ml。（2）比重最高尿比重>1.020；最高比重與最低比重之差>0.009。2．臨床意義（1）早期腎功能不全夜尿量>750ml，夜尿量>日尿總量（2）腎濃縮功能不全最高尿比重<1.020，最高與最低比重之差<0.009。（3）腎稀釋功能不全日尿比重恒定在1.018以上。二、腎小管功能試驗(yàn)36（二）尿滲量（Uosm）測(cè)定

1．參考值尿液600～1000mOsm/kgH2O24小時(shí)內(nèi)最大范圍40～1400mOsm/kgH2O血漿滲量（Posm）275～305mOsm/kgH2O，平均300mOsm/kgH2O尿滲量與血漿滲量之比3～4.5:12．臨床意義慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、阻塞性腎病及多囊腎等病變均可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，當(dāng)遠(yuǎn)端腎小管受累出現(xiàn)濃縮功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)尿滲量降低、尿滲量與血漿滲量比值顯著降低。（二）尿滲量（Uosm）測(cè)定37第7節(jié)臨床常用生化檢查一、空腹血葡萄糖檢測(cè)（一）參考值鄰甲苯氨法：3.9～6.4mmol/L；酶法：3.9～6.1mmol/L（二）臨床意義1.增高①空腹血糖增高②糖尿?、蹆?nèi)分泌疾?、蹜?yīng)激性高血糖④藥物影響⑤其他⑥生理性增高2.減低①胰島素過(guò)多②缺乏抗胰島激素③血糖來(lái)源減少性疾病④其他第7節(jié)臨床常用生化檢查一、空腹血葡萄糖檢測(cè)38二、血清鉀測(cè)定（一）參考值3.5～5.5mmol/L。（二）臨床意義1．血清鉀降低①攝取不足②丟失過(guò)度③鉀的分布異常2．血清鉀增高①攝入過(guò)多，②排泄障礙③細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出④其他3．如果血清鉀＜3.0mmol/L或＞7.5mmol/L均可導(dǎo)致心臟驟停。三、血清鈉測(cè)定（一）參考值135～145mmol/L（二）臨床意義1、血清鈉增高①攝入過(guò)多②腎排鈉減少2、血清鈉降低①嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胰腺手術(shù)后造瘺等；②鈉從尿中排泄增多；③大量使用利尿劑又控制鈉鹽攝入時(shí)；④燒傷及創(chuàng)傷、大量出汗等。四、血清氯化物的測(cè)定（一）參考值98～108mmol/L（二）臨床意義血清氯離子的變化與鈉離子呈平行關(guān)系。二、血清鉀測(cè)定39第8節(jié)痰液檢查一、標(biāo)本采集（一）自然咳痰收集法（二）超聲霧化吸入引痰法（三）纖維支氣管鏡收集法二、一般性狀檢查（一）痰量（二）性狀、顏色。（三）氣味第8節(jié)痰液檢查一、標(biāo)本采集40三、顯微鏡檢查（一）未染色標(biāo)本檢查1．細(xì)胞2．彈力纖維3．庫(kù)司曼螺旋體4．夏科—萊登結(jié)晶5．寄生蟲及蟲卵（二）染色檢查瑞氏染色可查出肺部腫瘤細(xì)胞，對(duì)肺癌的診斷具有重要價(jià)值。革蘭染色用于一般細(xì)菌檢查抗酸染色用于抗酸桿菌檢查三、顯微鏡檢查41第9節(jié)漿膜腔穿刺液檢查一、分類根據(jù)病因和積液的性質(zhì)，將其分為漏出液和滲出液兩大類。（一）漏出液多為非炎性積液。引起的病因主要有：1．血漿膠體滲透壓降低(白蛋白減少)2．毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高3．淋巴回流受阻（二）滲出液多為炎癥性積液。引起的病因主要有：1．多為感染因素2．非感染因素二、檢查項(xiàng)目檢查的目的，一是鑒別積液類型，二是尋找病原第9節(jié)漿膜腔穿刺液檢查一、分類42第3章實(shí)驗(yàn)室檢查第3章實(shí)驗(yàn)室檢查43學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說(shuō)出血液一般檢查、尿液一般檢查、糞便一般檢查、肝腎功能檢測(cè)、病毒性肝炎免疫學(xué)檢測(cè)的項(xiàng)目。2.記住紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板檢查和尿液檢查以及糞便檢查的參考值；記住肝腎功能檢測(cè)、血清鉀的參考值。3.簡(jiǎn)述述紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板檢查和尿液檢查以及糞便檢查的臨床意義；簡(jiǎn)述肝腎功能檢測(cè)的臨床意義；簡(jiǎn)述病毒肝炎免疫學(xué)檢查的臨床意義。4.知道痰液檢查、漿膜腔穿刺液檢查的臨床意義。學(xué)習(xí)目標(biāo)44第1節(jié)血液檢查血液的一般檢查主要有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血小板檢測(cè)。一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定（一）參考值RBCHb成年男性(4.0～5.5)×1012/L120～160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110～150g/L新生兒(6.0～7.0)×1012/L170～200g/L第1節(jié)血液檢查45（二）臨床意義1.生理性變化紅細(xì)胞及血紅蛋白可因性別、年齡、氣壓、妊娠等因素而發(fā)生生理性變化。2.病理性變化（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白增高①相對(duì)性增高②繼發(fā)性增高③原發(fā)性增高（2）紅細(xì)胞及血紅蛋白減少①各種原因所致的貧血；②藥物干擾所致。（二）臨床意義46二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)正常人白細(xì)胞數(shù)（WBC）比較恒定，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、組織損傷、白血病等疾病時(shí)，白細(xì)胞的質(zhì)或量將出現(xiàn)異常。（一）參考值1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)成人(4.0～10.0)×109/L(4000～10000/μl)6個(gè)月—2歲(11.0～12.0)×109/L(11000～12000/μl)新生兒(15.0～20.0)×109/L(15000～20000/μl)二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)472．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)細(xì)胞名稱百分率血液分析儀法絕對(duì)值桿狀(Nst)1%～5%(0.04～0.5)×109/L分葉(Nsg)50%～70%37%～80%(2～7)×109/L嗜酸(E)0.5%～5%2%～7%(0.05～0.5)×109/L嗜堿(B)0%～1%0%～2.5%(0～0.1)×109/L單核(M)3%～8%0%～12%(0.12～0.8)×109/L淋巴(L)20%～40%20%～40%(0.8～4)×109/L2．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)48（二）臨床意義中性粒細(xì)胞占成人白細(xì)胞百分率最高，所以白細(xì)胞總數(shù)上升，常伴中性粒細(xì)胞增多；相反白細(xì)胞總數(shù)下降，常有中性粒細(xì)胞減少，兩者臨床意義有密切關(guān)系。1．中性粒細(xì)胞（1）中性粒細(xì)胞增多1）生理性增多2）病理性增多（2）中性粒細(xì)胞減少（二）臨床意義49（3）中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的核象是指外周血中性粒細(xì)胞核的分葉情況，是反映粒細(xì)胞成熟的程度。1）核左移外周血中未成熟的粒細(xì)胞（含桿狀核粒細(xì)胞）的百分率＞5％時(shí)，稱核左移。2）核右移外周血中分葉核粒細(xì)胞增多，且5葉核以上的粒細(xì)胞≥3％時(shí)，稱核右移。（3）中性粒細(xì)胞的核象變化502．嗜酸性粒細(xì)胞（1）增多①過(guò)敏性疾?、诩纳x?、燮つw病④其他（2）減少長(zhǎng)期使用激素以及傷寒、副傷寒等。3．嗜堿粒細(xì)胞（1）增多見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。（2）減少見(jiàn)于應(yīng)激、急性過(guò)敏反應(yīng)等。4．淋巴細(xì)胞(1)增多①病毒或某些細(xì)菌感染;②淋巴細(xì)胞性白血?。?2)減少應(yīng)用激素、接觸放射線、細(xì)胞免疫缺陷病等。5.單核細(xì)胞(1)增多見(jiàn)于某些感染，如瘧疾；某些血液病。(2)減少通常無(wú)臨床意義。2．嗜酸性粒細(xì)胞51三、血小板計(jì)數(shù)(一)參考值(100～300)×109/L（二）臨床意義1.血小板增多①反應(yīng)性增多：如急性失血；②骨髓增生性疾病和惡性腫瘤。2.血小板減少①血小板生成障礙：如再生障礙性貧血；②血小板破壞增加：如特發(fā)性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過(guò)多：如彌漫性血管內(nèi)凝血；④感染。三、血小板計(jì)數(shù)52第2節(jié)尿液檢查一、尿液一般檢查（一）尿量正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。24小時(shí)尿量小于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)小于17ml稱少尿；24小時(shí)尿量小于100ml稱無(wú)尿；24小時(shí)尿量多于2500ml稱多尿。1.少尿或無(wú)尿見(jiàn)于：①腎前性;②腎性;③腎后性。2.多尿暫時(shí)性多尿見(jiàn)于飲水過(guò)多；病理性多尿見(jiàn)于糖尿病等。第2節(jié)尿液檢查53（二）顏色

正常新鮮尿液多呈淡黃色。尿液常見(jiàn)的異常顏色有：1．血尿尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)，稱血尿。每升尿含血量超過(guò)1ml時(shí)，可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿外觀無(wú)變化，離心沉淀后，鏡檢時(shí)紅細(xì)胞數(shù)＞3個(gè)/高倍鏡，稱為鏡下血尿。血尿提示泌尿系統(tǒng)出血，可見(jiàn)于急性腎炎、腎結(jié)石、腎腫瘤。2．血紅蛋白尿呈醬油色或濃茶色，系血管內(nèi)溶血所致。鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。3．膽紅素尿因尿中含有大量的膽紅素而呈深黃色，振蕩后有黃色泡沫，用尿膽紅素檢查可證實(shí)。4．乳糜尿因尿內(nèi)含有大量脂肪微粒而呈乳白色。（二）顏色54（三）、透明度新鮮尿清澈透明，放置一段時(shí)間后呈微濁。如新鮮尿混濁，可見(jiàn)于以下情況：1．磷酸鹽或碳酸鹽加酸后混濁消失。2．尿酸鹽加熱或加堿后混濁消失。3．膿尿或菌尿因尿中含有大量膿細(xì)胞或細(xì)菌而呈云霧狀混濁，前者靜置后可有白色絮狀沉淀，后者則不下沉。加熱、加酸、加堿后其混濁加重。（三）、透明度新鮮尿清澈透明，放置一段時(shí)間后呈微濁。如新55（四）酸堿反應(yīng)正常新鮮尿液呈弱酸性，pH5.5～6.5，久置后可呈弱堿性。1．酸性尿見(jiàn)于酸中毒及服用大量酸性藥物等。2．強(qiáng)堿尿見(jiàn)于堿中毒及服用大量堿性藥物等。（五）比重尿比重受飲水、排汗影響較大。正常人尿比重為1.010～1.025之間。1．比重增高見(jiàn)于急性腎炎、糖尿病、高熱等。2．比重降低比重常恒定在1.010╀0.003，見(jiàn)于尿崩癥、慢性腎衰竭等。（四）酸堿反應(yīng)正常新鮮尿液呈弱酸性，pH5.5～6.5，56二、尿液化學(xué)檢查（一）尿蛋白定性正常尿內(nèi)蛋白質(zhì)含量極微，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陰性。尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，稱蛋白尿。1．生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）見(jiàn)于勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等，尿蛋白一般不超過(guò)（+）。2．病理性蛋白尿常見(jiàn)于腎小球疾??；其次為小管間質(zhì)疾病及一些全身性疾病（如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。（二）尿糖定性正常尿糖含量甚微，定性試驗(yàn)呈陰性。尿糖定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性，稱為糖尿。1．暫時(shí)性糖尿見(jiàn)于精神緊張、大量攝入糖等。2．持續(xù)性糖尿見(jiàn)于糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。二、尿液化學(xué)檢查57三、尿液顯微鏡檢查（一）細(xì)胞1．上皮細(xì)胞2．紅細(xì)胞3．白細(xì)胞（二）管型管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其破碎產(chǎn)物在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀體。1．細(xì)胞管型為含有各種細(xì)胞成分的管型。按細(xì)胞種類可分為上皮細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型。2．透明管型。3．顆粒管型4．脂肪管型5．蠟樣管型（三）尿酮體檢查（四）結(jié)晶三、尿液顯微鏡檢查58第3節(jié)糞便檢查一、糞便一般檢查（一）顏色與性狀1．柏油樣便2．黏液或膿血便3．血便4．粥樣或稀水樣便5．果醬樣便6．米泔水樣便7．白陶土樣便8．綠色稀便或乳凝塊狀便9．球形硬便10．細(xì)條狀、扁平狀便第3節(jié)糞便檢查一、糞便一般檢查59（二）量正常大便每日一次，排泄量約100～300g。（三）氣味正常糞便有臭味，系因糞便中含蛋白分解產(chǎn)物——吲哚及糞臭素而致。（四）寄生蟲體（五）顯微鏡檢查1．寄生蟲卵及原蟲2．細(xì)胞3．食物殘?jiān)ǘ┝?0二、糞便隱血檢查肉眼及顯微鏡均不能發(fā)現(xiàn)的胃腸出血稱隱血?！九R床意義】正常人隱血試驗(yàn)為陰性。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性主要見(jiàn)于各種疾病所致的上消化道出血。1．判斷消化道出血2．判斷出血性質(zhì)3．作為消化道惡性腫瘤診斷的篩選試驗(yàn)二、糞便隱血檢查61第4節(jié)肝功能檢查

一、血清總膽紅素與直接膽紅素測(cè)定（一）參考值血清總膽紅素為2～18μmol/L，血清直接膽紅素為0～4μmol/L、間接膽紅素為＝總膽紅素－直接膽紅素（二）臨床意義1．總膽紅素增高、間接膽紅素增高：見(jiàn)于溶血性黃疸。2．總膽紅素增高、直接膽紅素及間接膽紅素均增高：見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸。3．總膽紅素增高、直接膽紅素增高：見(jiàn)于阻塞性黃疸。第4節(jié)肝功能檢查

一、血清總膽紅素與直接膽紅素測(cè)定62二、尿液膽紅素測(cè)定（一）參考值正常為陰性反應(yīng)。（二）臨床意義1．膽汁排泄受阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，門脈周圍炎癥、纖維化、肝細(xì)胞腫脹等。2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性且梗阻性黃疸，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性而溶血性黃疸則為陰性。二、尿液膽紅素測(cè)定63三、尿液尿膽原檢查（一）參考值定量0.84～4.2μmol/24h定性陰性或弱陽(yáng)性（二）臨床意義1．增加見(jiàn)于肝功能障礙（肝病、心功能不全）、溶血性黃疸。2．減少見(jiàn)于總膽管梗阻或肝細(xì)胞性黃疸的極期。三、尿液尿膽原檢查64四、蛋白質(zhì)代謝功能檢查（一）血清總蛋白和白蛋白（清蛋白）、球蛋白比值測(cè)定1．參考值血清總蛋白60～80g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G為1.5～2.5：1。2．臨床意義（1）總蛋白血清總蛋白降低與白蛋白減少相平行，總蛋白升高常同時(shí)有球蛋白的升高。（2）清蛋白（albumin，A）增加見(jiàn)于血液濃縮，大面積燒傷，急性失血等；減少見(jiàn)于①肝臟病變：②其他病變：如慢性胃腸疾患、糖尿病、腎病綜合癥等。（3）球蛋白（globulin，G）當(dāng)血清球蛋白>35g/L，稱為高球蛋白血癥。其中以γ－球蛋白增高為主。見(jiàn)于①肝腎疾患②其他疾?。猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡減少見(jiàn)于丙種球蛋白缺乏癥、原發(fā)性低球蛋白血癥等。（4）A/G倒置可以是清蛋白降低亦可因球蛋白增高引起。四、蛋白質(zhì)代謝功能檢查65（二）血清蛋白電泳

1．參考值（醋酸纖維素法）白蛋白：62%～71%，α1-球蛋白3%～4%，α2-球蛋白6%～10%，β-球蛋白7%～11%,γ-球蛋白9%～18%。2．臨床意義1．肝細(xì)胞損害時(shí)，清蛋白、α及β球蛋白均減少，γ-球蛋白增高。2．肝臟疾病、輕型急性肝炎時(shí)蛋白電泳一般無(wú)變化，病情加重可有白蛋白、α及β球蛋白均減少，γ球蛋白增高，γ球蛋白增高與肝炎的嚴(yán)重程度成正比。3．肝細(xì)胞癌常有α2球蛋白增高。4．肝外疾病可出現(xiàn)血清蛋白變化。（二）血清蛋白電泳66（四）酶學(xué)檢查（一）血清轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定（AST）。1.參考值速率法ALT：＜40U/L(37℃)，AST：＜45U/L(37℃)，ALT/AST≤12.臨床意義(1)急性病毒性肝炎ALT及AST均顯著升高，高峰可達(dá)正常值數(shù)十倍，甚至100倍，但以ALT升高更明顯。(2)重癥肝炎及暴發(fā)肝炎ALT及AST均明顯升高。(3)慢性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常，ALT/AST>1；若ALT/AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。(4)血清AST測(cè)定也可用于急性心肌梗死的（AMI）診斷。（四）酶學(xué)檢查67（二）血清堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定1.參考值磷酸硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37℃)：成人40～110U/L，兒童＜350U/L2.臨床意義(1)肝膽疾病梗阻性黃疸血清ALP活性升高，在升高幅度上肝外梗阻＞肝內(nèi)梗阻，完全梗阻＞不完全梗阻，惡性腫瘤＞膽石癥。原發(fā)性肝癌和90%轉(zhuǎn)移性肝癌ALP升高最明顯。無(wú)黃疸患者ALP異常升高應(yīng)警惕肝癌可能。(2)骨骼疾病骨軟化癥、佝僂病、骨折恢復(fù)期等血清ALP活性升高。（二）血清堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定68（三）單胺氧化酶（MAO）1.參考值12～40U/ml2.臨床意義(1)肝臟病變80%以上的晚期肝硬化病人MAO活性增高。急性肝炎時(shí)MAO大多正常，但若伴有急性肝壞死時(shí)，MAO增高。(2)肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)硬化癥等。（三）單胺氧化酶（MAO）69五、肝功能檢查的臨床價(jià)值(一)協(xié)助診斷各種肝病，（二）選擇藥物及評(píng)估病情藥物治療的選擇及對(duì)各種大手術(shù)前病人耐受能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、肝功能檢查的臨床價(jià)值70第5節(jié)病毒性肝炎的免疫學(xué)檢查一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義1.抗-HAVIgM在發(fā)病后升高，并在第2周達(dá)高蜂。約6個(gè)月后轉(zhuǎn)陰。2.抗-HAVIgG陽(yáng)性表示患者過(guò)去曾感染過(guò)HAV，現(xiàn)體內(nèi)無(wú)HAV，是保護(hù)性抗體。第5節(jié)病毒性肝炎的免疫學(xué)檢查71二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）1．參考值陰性2．臨床意義（1）乙型肝炎潛伏期及急性期。（2）慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。（3）慢性HBsAg攜帶者。（二）乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）1．參考值陰性2．臨床意義（1）陽(yáng)性提示曾感染過(guò)乙型肝炎病毒，已具有免疫力。（2）注射乙肝疫苗或抗體免疫球蛋白者，可呈陽(yáng)性。二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定72（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）1．參考值陰性2．臨床意義陽(yáng)性提示病毒復(fù)制減低，傳染性減低；部分慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌的病人可檢出。（五）乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗-HBc）1．參考值陰性2．臨床意義（1）抗-HBcIgM陽(yáng)性見(jiàn)于急性乙型肝炎。（2）抗-HBc總抗體陽(yáng)性可見(jiàn)于急慢性乙型肝炎、肝癌，也可在部分HBsAg陰性者體內(nèi)出現(xiàn)。（六）乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）定性和定量測(cè)定HBV-DNA陽(yáng)性是乙型肝炎病毒感染的可靠診斷指標(biāo)。（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）73三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值ELISA法：陰性（二）臨床意義1.抗-HCVIgM陽(yáng)性表明急性丙型肝炎病毒感染。2.抗-HCVIgG是既往感染HCV的指標(biāo)。三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定74四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義1.抗-HDVIgM出現(xiàn)早，用于丁型肝炎的早期診斷。2.抗-HDVIgG陽(yáng)性表明曾感染過(guò)丁型肝炎病毒，五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定（一）參考值陰性（二）臨床意義約95％的急性期病人體內(nèi)可出現(xiàn)抗-HEVIgM陽(yáng)性?；謴?fù)期血中能檢出抗-HEVIgG。六、庚型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定庚型病毒性肝炎是HGV，侵入人體后，機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體（抗-HGV）。其陽(yáng)性表示曾感染過(guò)HGV，四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定75第6節(jié)腎功能檢查一、腎小球功能試驗(yàn)（一）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

1．參考值以1.73m2體表面積計(jì)。成人80～120ml/min新生兒40～65ml/min2．臨床意義（1）是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能有無(wú)損害的敏感指標(biāo)慢性腎小球損害，Ccr呈進(jìn)行性下降。（2）反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損程度（3）指導(dǎo)臨床治療（4）腎移植術(shù)的療效觀察指標(biāo)第6節(jié)腎功能檢查一、腎小球功能試驗(yàn)76（二）血清尿素氮（BUN）

1．參考值成人3.2～7.1mmol/L兒童1.8～6.5mmol/L2．臨床意義血中尿素氮增高見(jiàn)于：①腎臟疾??；②腎前或腎后因素引起