臨床技術操作規(guī)范(兒科學分冊)臨床技術操作規(guī)范(兒科學分冊)臨床技術操作規(guī)范(兒科學分冊)資料僅供參考文件編號：2022年4月臨床技術操作規(guī)范(兒科學分冊)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：臨床技術操作規(guī)范兒科學分冊吳希如主編；中華醫(yī)學會編著人民軍醫(yī)出版社,2004年06月第1版.第l章臨床兒科學特點概述兒科學的研究和服務對象是小兒，而小兒從生命開始直到長大成人，機體都處在不斷生長發(fā)育的過程中，不論在解剖、生理、生化、營養(yǎng)、代謝、免疫、病理等方面，以及在疾病發(fā)生、發(fā)展、癥狀表現(xiàn)、診斷、治療、預后、預防等方面，均與成人有許多不同之處，而且不同年齡階段的小兒之間也不盡相同。因此臨床兒科學有其本身的突出特點。現(xiàn)將兒科學的特點概述如下。一、臨床醫(yī)學方面1.疾病種類(diseasespectrum)小兒的疾病種類與成人有很大不同，例如嬰幼兒先天性遺傳疾病和感染性疾病較成人為多；在心血管系統(tǒng)疾病中，小兒以先天性心臟病為主，成人則以動脈硬化性心臟病為主；小兒腫瘤多見急性白血病、神經母細胞瘤等，而成人則以癌癥為多。2.臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)年幼兒患急性傳染病或感染性疾病，常起病急、來勢兇，缺乏局限能力，故易發(fā)生敗血癥，并常伴發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭，水電解質紊亂或中毒性腦病。病情發(fā)展過程易反復、波動，變化多端，故應密切觀察，并及時處理。新生兒及體弱兒患嚴重感染往往表現(xiàn)為各系統(tǒng)反應低下，如拒食、神情呆滯、體溫不升、外周血白細胞減少或不增，并常無定位性癥狀、體征。3.診斷(diagnosis)兒科考慮臨床診斷時應重視年齡因素：如小兒驚厥，發(fā)生于新生兒期應多考慮窒息、產傷、顱內出血或先天異常；6個月以內應考慮嬰兒手足搐搦癥或中樞神經系統(tǒng)感染；6個月至3歲小兒則要考慮高熱驚厥、中樞神經系統(tǒng)感染；3歲以上年長兒如為無熱驚厥以癲癇為多。4.治療(treatment)小兒缺乏免疫力，調節(jié)和適應能力也差，因此，患病過程中易發(fā)生并發(fā)癥，有時幾種疾病同時存在，因此，除針對主要疾病加以治療外，尚應注意處理并發(fā)癥和并存癥。此外，細致的護理和一般支持療法也非常重要，對患兒常起到很大的作用。5.預防(prevention)由于有計劃地進行預防接種工作，并加強對傳染病的管理，許多小兒傳染病如麻疹、脊髓灰質炎、白喉、破傷風、傷寒、流行性乙型腦炎等的發(fā)病率和病死率已大大下降。由于重視兒童保健工作，認真對待胎兒、圍生期和新生兒保健，并在廣大群眾中廣泛宣傳科學育兒法，故營養(yǎng)不良、肺炎、腹瀉等多發(fā)病、常見病的發(fā)病率和病死率也明顯降低。及早篩查和發(fā)現(xiàn)先天性遺傳疾病以及視、聽覺和智力異常，加以矯治訓練，防止發(fā)展為嚴重傷殘，也屬于預防的范疇?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不少成年后出現(xiàn)的疾病常起源于兒童時期，如高血壓、動脈粥樣硬化常與小兒時期的飲食有一定關系；風濕性心臟瓣膜病多可追溯到兒童時的風濕熱；小兒尿路感染若未能及時得到診治，遷延至成人時常發(fā)展為晚期腎盂腎炎而致尿毒癥等。以上都說明小兒時期的預防工作十分重要，做好小兒時期的預防工作，不僅可增強小兒體質，使其不生病、少生病，而且有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病，早期將其控制，以保證成年期的健康。6.預后(prognosis)一般來說，小兒患病雖起病急、來勢猛、變化多，但若診治及時、恰當，恢復也快。由于小兒各臟器組織修復能力較強，后遺癥一般較成人少。但年幼、體弱、危重患兒的病情變化迅速，惡化也快，應堅持守護，積極搶救。二，基礎醫(yī)學方面1.解剖學(anatomy)小兒從出生到長大成人，在外觀上不斷發(fā)育變化，如體重、身長(高)、頭圍、胸圍、腹圍、臂圍等的增長，身體各部比例的改變，骨骼發(fā)育如顱骨縫和囟門閉合、骨化中心出現(xiàn)、出牙換牙等均有一定規(guī)律；內臟器官如心、腎、肝、脾等的大小、位置，以及皮膚、肌肉、神經、淋巴系統(tǒng)等均隨年齡不同而有差異。只有掌握小兒的正常發(fā)育規(guī)律，才能判斷是否正常，及時發(fā)現(xiàn)偏差，尋找其發(fā)生原因，做好醫(yī)療保健工作。2.營養(yǎng)學(nutriology)小兒生長發(fā)育快，代謝旺盛，對營養(yǎng)物質特別是蛋白質、水和能量的需要量比成人相對大，但小兒胃腸消化功能尚不成熟，故極易造成營養(yǎng)缺乏和消化紊亂。3.生理學與生物化學(physiologyandbiochemistry)隨著小兒的成長，各系統(tǒng)器官如神經、消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)的功能也漸趨成熟。嬰幼兒時期代謝旺盛，而腎功能又較差，故比成人容易發(fā)生水和電解質紊亂。不同年齡的小兒均有不同的生理生化正常值，如心率、血壓、呼吸頻率、外周血血象、體液成分等，這些值又與成人有所不同。只有熟悉這些生理生化特點才能正確地對疾病做出診斷和處理。4.病理學(pathology)小兒對不同病因引起的反應往往與成人不同，相同致病因素也可對不同年齡的機體導致不同的病理改變。如同為肺炎球菌所致的肺部感染，嬰兒常發(fā)生支氣管肺炎病理變化，而年長兒與成人則發(fā)生大葉性肺炎；維生素D缺乏時嬰兒患佝僂病，而成人則患骨軟化癥。5.免疫學(immunology)小兒體液免疫及細胞免疫都不如成人健全。新生兒可從母體獲得抗體IgG(被動免疫)，但3～5個月后漸消失。母體的IgM不能通過胎盤，故新生兒時IgM量低，易患革蘭陰性細菌感染。小兒的主動免疫力隨年齡增長而逐漸增強，免疫球蛋白IgG一般要到6～7歲時才達到成人水平。嬰幼兒期因局部分泌型IgA也缺乏，故易患呼吸道及胃腸道感染。其他體液因子如補體、趨化因子、調理素等活性及白細胞吞噬能力等也較低。第2章兒科病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查(簡稱體檢)是診斷、治療疾病的重要手段。兒科病史詢問和體格檢查的內容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點，掌握這些特點有助于正確地進行兒科臨床工作。一、兒科病史采集病史采集既反映醫(yī)師的醫(yī)療作風，也反映醫(yī)師的醫(yī)療質量、學術水平。醫(yī)務人員要以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度進行病史采集。(一)詢問內容1.一般記錄包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號碼)等項。其中年齡一項患兒愈小愈應詢問確切：新生兒要求記錄到天數(shù)；嬰兒要求記錄到月數(shù)；較大兒童記錄到幾歲幾個月。了解患兒的實際年齡對判斷其生長發(fā)育是否正常，計算體重、飲食量、用藥量、輸液量以及對疾病的診斷都有重要意義。2.主訴即來院診治的主要原因(癥狀)及其變化過程。詢問及記錄方法與內科基本相同。3.現(xiàn)病史為病歷的主要部分。應確切地描述各癥狀的起因、發(fā)展情況、輕重程度，以及起病后全身情況的改變、治療經過等。兒科應注意以下特點：(1)起病時間往往不易弄清，尤其是起病緩慢、癥狀不明顯者，如低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內腫物等，不易被及時發(fā)現(xiàn)，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大，須加以注意。(2)嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，應向家長仔細詢問患兒有無特殊行為。例如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿、哭鬧、打滾”等表現(xiàn)。(3)小兒缺乏限制能力，疾病癥狀常泛化，因而一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀。詢問時要善于分清主次，把主要癥狀問清，也要把伴隨癥狀問全。一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關系統(tǒng)的癥狀。例如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。因此，詢問內容既要有重點，又要全面，具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢間和記錄。(4)小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響，須同時或先后加以詢問。例如患感染性疾病(如肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng)缺乏癥(如佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時，還應追問有關病史。(5)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。因此，對任何疾病都應詳細詢問并記錄這些情況。(6)小兒易患傳染病，應問清近期傳染病接觸史，必要時隔離觀察，這有助于及時診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期隔離，避免交叉感染。(7)與現(xiàn)病有密切關系的疾病應注意詢問。例如血小板減少性紫癜患兒在發(fā)病前1～3周有病毒性感染史，這有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。又如癲癇患兒過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。4.個人史主要包括以下各項。詢問時根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側重。(1)出生史：包括胎次、產次、是否足月順產、出生體重、生后情況(如有無窒息、發(fā)紺，Apgar評分，病理性黃疽)等。對于新生兒這些內容可記錄在現(xiàn)病史中。必要時應詳細詢問患兒母親妊娠、分娩時的情況。(2)喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及有營養(yǎng)缺乏癥或消化功能紊亂者，應詳細詢問喂養(yǎng)史，包括喂奶的種類和方法，何時添加何種輔食，何時斷奶及斷奶后食物種類，年長兒則應了解有無偏食、貪食等不良習慣。(3)生長發(fā)育史：了解患兒以往生長發(fā)育情況，重點詢問有關體格及精神神經發(fā)育的幾項重要指標，例如，何時開始會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話等，了解目前體格生長指標，如體重、身長(高)、頭圍增長情況等。以往在托幼機構的定期記錄也可作為參考。對學齡兒童還應了解其學習成績，智能落后者更應詳細詢問。(4)預防接種史：應詢問何時接種過何種疫苗及接種次數(shù)、接種效果。視患兒的年齡大小將應該接種的疫苗逐項詢問。5.既往史應重點詢問以下內容。(1)既往患病情況：了解出生至今患過何種疾病，特別是與現(xiàn)患疾病有密切關系的疾病，如現(xiàn)病主訴為過敏性疾病，應了解過去有無類似發(fā)作史；現(xiàn)病有高熱、驚厥癥狀，應了解過去有無高熱驚厥史等。(2)急性傳染病史：應問清何時患過何種傳染病，并按順序記錄其患病經過和并發(fā)癥。有些傳染病可獲長期免疫，這對現(xiàn)病的診斷很有幫助。例如過去曾患過麻疹，現(xiàn)雖有發(fā)熱、出疹等癥狀，一般很少再考慮麻疹的診斷。(3)藥物過敏史：問清何時對何種藥物過敏及具體表現(xiàn)，以便決定藥物的選擇，避免再次發(fā)生過敏。6.家族史詢問家庭成員的年齡及健康情況。如已死亡，應記錄當時年齡及死亡原因。詢問父母是否近親結婚，有無家族性或遺傳性疾病的歷史。7.社會史包括父母的職業(yè)、經濟情況、居住環(huán)境和條件，對小兒的期望和教養(yǎng)情況。(二)詢問方法小兒往往不能自述病史，須由家長代述。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關，對此應予注意并在記錄中說明。詢問病史時應注意態(tài)度要和藹，語言要溫和，充分體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，給予必要的安慰。一般先盡量讓家長詳細敘述病情經過，耐心聽取，不要輕易打斷，再根據(jù)需要加以必要的引導，但切忌抱有成見，以暗示的語氣引導家長提供所希望的材料，以免導致錯誤的結論。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補充敘述一些有關病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性(尤其是對于時間概念表述的準確性)，要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實說病情，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說癥狀(如發(fā)熱、腹痛、頭暈等)，剛會說話的小兒往往把不痛說成痛，對這些均須加以分析判斷。此外，當病情危急時可先重點詢問現(xiàn)病史，最好邊體檢邊詢問，以便及時進行搶救。待病情穩(wěn)定后再詳細詢問全面病史，切不可為了完成病歷而延誤治療。二、兒科體格檢查(一)注意事項1.檢查室要光線充足，室溫適宜，冬天要有取暖設備，以便檢查時盡量暴露檢查部位，避免漏檢重要體征。檢查中應盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動作要快。2.檢查時，患兒體位可因年齡大小而不同。嬰幼兒可讓家長抱著檢查，有些膽怯的孩子在看不見醫(yī)生時尚安靜，可讓家長直抱小兒伏在肩上，醫(yī)生從其背后進行檢查。3.態(tài)度和藹，盡量取得患兒合作。要善于接近患兒，尤其對嬰幼兒，在開始檢查前應先與其交談幾句，或用玩具、聽診器等哄逗片刻，以“真聽話、真乖”等話語表揚、鼓勵患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。偶遇少數(shù)不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢查，以免延誤診治。4.應注意隔離保護。檢查前應洗手，必要時還要戴口罩。室溫較低時僅暴露需要檢查的部位，且不宜過久，隨時注意穿衣、蓋被，以免著涼。對嬰幼兒尚須注意預防意外，務必于離開前拉好床欄，以防小兒墜地；檢查用具(如壓舌板、叩診錘、手電筒等)應隨手拿走，以免小兒玩耍時誤傷自己。5.檢查順序應視小兒病情、當時情緒及配合情況靈活掌握。原則上是將容易受哭鬧影響的項目趁小兒安靜時最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結、骨骼等項無論哭鬧與否隨時均能檢查。對小兒刺激較大的項目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進行。(二)檢查方法1.一般外表與小兒剛一見面，即應開始觀察，尤其是當小兒尚未注意時觀察所見更為可靠。望診的內容包括營養(yǎng)發(fā)育情況、體位、精神狀態(tài)、呼吸(呼吸型、速率、規(guī)律、深淺)、哭聲強弱、有無發(fā)紺、脫水或水腫，反應情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對診斷很有幫助。2.一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍等項，可根據(jù)年齡、病情選測必要的項目。(1)體溫：①口表僅適用于能配合的年長兒童。②腋表試法簡單，易為小兒接受。試表時間不應少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準確，且需時較短，但對小兒有一定刺激，并應注意消毒。④半導體體溫計于頸動脈處試表，約即可得結果。正常小兒的腋表體溫為36～37℃，肛表為～℃。體溫差別除與試表方法有關外，還與小兒的年齡、活動量、穿衣多少及外界溫度等有關。年齡愈小體溫相對愈高些。一日間的體溫波動在年齡較大者較為明顯，1個月齡約℃，6個月齡約℃，3歲后約為l℃。(2)呼吸、脈搏：應在小兒安靜時測量，活動、哭鬧、興奮時均可影響結果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時除注意脈搏次數(shù)外，還應注意節(jié)律、血管充盈度和緊張度。(3)血壓：不同年齡小兒所用血壓計的袖帶寬度不一樣，應為上臂長度的2/3。袖帶過寬時測得值較實際為低，過窄則較實際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)舒張壓(mmHg)＝收縮壓×2/3(注：1mmHg=小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測量或用較簡易的潮紅法測定。方法是：使小兒仰臥，將血壓計袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠端的手掌和手背，使之發(fā)白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當受壓處皮膚由白轉紅時，血壓計上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得的收縮壓與舒張壓之間)。測下肢血壓時，將袖帶綁在踝上部，方法同上。3.皮膚及皮下組織應盡可能在明亮的自然光線下望診。注意觀察皮膚顏色(蒼白、紅潤、青紫、黃染等)、色素沉著、脫屑、皮疹、瘀點、發(fā)紺、瘢痕、干燥、角化、溫度、彈性、皮下脂肪、毛發(fā)質量(疏、密、粗、細、顏色和光澤)。4.淋巴結檢查頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝等處淺層淋巴結的數(shù)量、大小、硬度、紅熱、壓痛、活動性以及與周圍組織的關系。正常小兒在頸部、腋窩、腹股溝等處可摸到單個、質軟的淋巴結，不超過黃豆大小，可移動，無粘連，無壓痛。5.頭部(1)頭顱及面部：觀察大小、形狀。小嬰兒應觸摸顱骨有無缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測量其大小(量對邊的距離)，注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。此外，視不同年齡和病情注意有無腫塊，有無特殊面容及畸形。(2)眼、耳、鼻：注意眼瞼有無腫脹，眼球有無突出、斜視及震顫，結膜有無充血、分泌物、干燥斑(見于維生素A缺乏病)、皰疹性結膜炎(見于結核病)及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、形狀及對光反應。耳部應檢查外耳道有無分泌物(性質、顏色、氣味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要時應用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有無鼻翼扇動、分泌物性質、鼻黏膜情況等。(3)口腔：由外向內檢查。觀察唇色是否蒼白、發(fā)紺，口角有無皰疹、糜爛，頰黏膜有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡等，牙的數(shù)目及有無齲齒，牙齦有無感染。觀察舌質、舌苔情況。正常小兒舌質為淡紅色，有薄白苔。小兒鼻塞時常張口呼吸，致使唇舌干燥，應與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，糖果、藥物可使舌苔染色，須與病苔鑒別。最后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定，使之面對光線，同時由家長或助手固定小兒雙手，另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，利用此短暫時間觀察咽部，注意有無充血、潰瘍，注意腭扁桃體大小，有無充血、偽膜、滲出物等。6.頸部注意是否強直、后仰，有無淋巴結或甲狀腺腫大，頸靜脈充盈及搏動情況，甲狀腺及氣管位置。7.胸部(1)胸廓：注意有無雞胸、肋骨串珠、郝氏溝(Harrison溝)、肋緣外翻等佝僂病表現(xiàn)。注意左右胸廓是否對稱，有無心前區(qū)膨隆(提示心臟長期擴大)或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形(如漏斗胸、桶狀胸等)。(2)肺：望診包括呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變以及有無呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難時呼吸加快，呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長，可有喘息聲；吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費力，有三凹征(即胸骨上窩、肋間隙及劍突下于吸氣時凹陷)。呼吸中樞衰竭時呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常，可讓小兒說話或在小兒啼哭時進行觸診。叩診時須注意以下兩點：①用力要輕，嬰兒一般常用直接叩診法，即用一二個手指直接叩打胸壁；②叩診聲音較成人“清”，判斷結果時須對比兩側相應部位(注意體位要對稱)。聽診要注意以下特點：①嬰幼兒因胸壁較薄，呼吸音較成人響，且呼氣音能明顯聽到，很像成人的支氣管肺泡呼吸音，不要誤認為異常；②小兒啼哭可影響聽診，可趁哭后深吸氣時注意聽診；③應注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個部位，早期肺炎易在這些部位聽到濕羅音。(3)心臟：望診注意觀察心前區(qū)是否膨??；心尖搏動的強弱、部位及范圍(一般不超過2～3cm)，肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：①心尖搏動的位置，嬰幼兒大都在第4、5肋間乳線內，少數(shù)及新生兒可在乳線外；②有無震顫及其發(fā)生的時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)和部位(尤應注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。叩診的目的是叩心界大小。叩診時應注意：①用力要輕，對嬰兒可用一個手指直接叩診。如用力過重，則聲音變化不易聽清，所測心界往往比實際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時應在心尖搏動點水平自左向右叩，聽到輕度濁音改變即為左界，以左乳線為標準記錄在外或內幾厘米；叩右界時應在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線(即胸骨右緣)為標準記錄在外幾厘米(表2-2)。③判斷檢查結果的意義時須結合年齡特點。心臟聽診應注意：①宜趁小兒安靜時聽診。②特別注意在胸骨左緣聽診，先天性心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。③小兒胸壁較薄，故心音較成人響亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外，心尖第一音均比第二音響，心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動脈瓣辦區(qū)第二音(P2)常比主動脈瓣區(qū)第二音(A2)響。學齡前期及學齡期小兒常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音。8.腹部(1)檢查項目：除一般內科要求的項目外，對新生兒還應檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。(2)檢查方法：①小兒哭鬧時影響腹部捫診，故捫診應在小兒安靜或在嬰兒哺乳時進行。不能制止哭鬧時可趁吸氣時的短暫時間進行捫診。②檢查者的手應溫暖，手法輕柔，以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無壓痛時要觀察小兒表情反應。(3)判斷結果時應注意年齡特點：①新生兒因腹壁薄，正常時亦可有腸型及腸蠕動波。②嬰兒期仰臥時腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下l～2cm觸及，柔軟而無壓痛。6～7歲后即不應觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。9.脊柱及四肢注意有無畸形、運動受限及軀干四肢比例失調等。10.肛門及外生殖器注意有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形等)，女孩陰道有無分泌物，男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊，腹股溝有無疝等。11.神經系統(tǒng)根據(jù)年齡、病種選做必要的檢查。(1)一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是否靈活、動作語言發(fā)育、有無異常行為等。(2)腦膜刺激征：包括頸強直、凱爾尼格征(克氏征，Kernig征)及布魯津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。檢查方法基本同內科，但在嬰幼兒不易一次檢查準確，有時須反復多次檢查才能肯定陽性結果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征在出生后頭幾個月也可陽性，應結合其他檢查確定診斷。(3)神經反射：除根據(jù)病情選做一般內科要求的項目外，新生兒及小嬰兒有時須檢查該年齡時期一些特有的神經反射，如吸吮反射、握持反射、擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出，而面神經征可為陽性；在出生后數(shù)周內跟腱反射也可亢進，可有短時間的踝陣攣；2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征，Babinski征)可為陽性。因此，在解釋檢查結果的意義時應注意年齡特點。第3章兒科用藥小兒藥物治療與成人有明顯不同。為了使藥物充分發(fā)揮治療作用并避免或減弱不良反應，必須對所使用的藥物進行全面了解，掌握它的性能、作用機制、毒副作用以及精確的計算劑量和適當?shù)挠盟幏椒?；同時還應考慮患兒的個體特點，如年齡的大小、身體的強弱、疾病的輕重、肝，腎等臟器功能的好壞、既往用藥經過、對藥物的耐受能力以及有無過敏史等，做到合理用藥，以獲得理想的治療效果。藥物選擇原則要根據(jù)小兒年齡、病種、病情和一般情況慎重選擇，不可濫用。聯(lián)合應用的藥物不宜過多，以免由于藥物在體內的相互作用產生毒副作用或藥效相抵消。1.鎮(zhèn)咳平喘藥咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小兒呼吸道較窄，炎癥時黏膜腫脹，滲出物較多，易因呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此在呼吸道感染(尤其是肺炎)時，應多用祛痰藥，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強的鎮(zhèn)咳藥(如可待因)，一般只有在咳嗽嚴重、引起小兒精神緊張或影響休息時才用鎮(zhèn)咳藥。氨茶堿為常用的平喘藥，但對神經系統(tǒng)有興奮作用，新生兒和小嬰兒應慎用。2.抗感染藥物小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗感染藥物較常應用。應根據(jù)病種、病情、年齡等選擇用藥。如臨床已確診為病毒性感染(如麻疹、風疹、流行性感冒等)，可試用某些中草藥制劑，而不要輕易使用抗生素。濫用抗生素可因各種毒副作用給患兒造成不良后果，例如抗生素容易引起腸道菌群失衡，使微生態(tài)紊亂，甚至引起真菌或耐藥菌感染；卡那霉素、新霉素、慶大霉素等還可引起聽神經損害和腎臟損害；氯霉素不僅可抑制骨髓造血功能，使白細胞降低，在新生兒、早產兒還可導致氯霉素急性中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”。鑒于上述種種問題，小兒應用抗生素必須慎重考慮適應證，有針對性地選用。一般感染以一種抗生素為宜，重癥可考慮聯(lián)合用藥。3.鎮(zhèn)靜藥小兒有高熱、過度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐等情況時，常用鎮(zhèn)靜藥使之得到休息，發(fā)生驚厥時則應用止驚藥，以利病情恢復。常用的藥物有苯巴比妥、異丙嗪、氯丙嗪、地西泮等。嬰幼兒一般禁用嗎啡，因其對嗎啡較敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，故一般不用或慎用。4.瀉藥和止瀉藥腹瀉患兒不宜首選止瀉藥，因用藥后腹瀉雖可減輕，但腸道毒素吸收增加可使全身中毒癥狀加重。腹瀉時除以口服補液療法防治脫水及電解質紊亂外，可輔以調整微生態(tài)的活菌制劑(含雙歧桿菌、乳酸桿菌等)。小兒便秘應先調整飲食，如奶內多加些糖，或喂些蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等，也可偶用些栓劑，如甘油栓、開塞露、肥皂條等。必要時才考慮用少量緩瀉劑。5.腎上腺皮質激素糖皮質激素類藥物在兒科應用較為廣泛。可局部用藥(如治療嬰兒濕疹)，也可全身，既可短期應用，也可長期應用。短療程口服多用于哮喘發(fā)作、嚴重感染(在有效控制感染的基礎上合用)及過敏性疾病。重癥病例須大量靜脈給藥。中療程用藥(幾周至幾個月)多用于白血病、腎病綜合征及免疫性疾病。此類藥應避免濫用，因用藥后可使機體免疫力、反應性降低，往往掩蓋了原發(fā)疾病的性質，雖自覺癥狀好轉，病情卻在發(fā)展，因而延誤了診斷、治療。較長期地用藥，對水、鹽、蛋白質、脂肪代謝均有影響，還能抑制骨骼增長，影響身體發(fā)育，并可引起骨質疏松、肌肉萎縮，患兒的腎上腺皮質也可發(fā)生萎縮。應特別強調的是患水痘的小兒禁用腎上腺皮質激素，因用藥后可使病情急劇惡化，甚至引起死亡。如在激素治療過程中發(fā)生水痘，應視情況停用或減量。6.其他藥物小兒對影響水鹽代謝、酸堿平衡的藥物較敏感，在應用利尿藥后較易發(fā)生低鈉或低鉀血癥；早產兒、新生兒應用維生素K、磺胺類等可引起高膽紅素血癥，甚至引起核黃疸，故上述藥物應慎用。阿司匹林為兒科常用的退熱藥，亦為治療風濕熱、類風濕關節(jié)炎的首選藥。但近年來國外有報道小兒應用此藥可能與引發(fā)瑞氏綜合征(Reyesyndrome)有關。因而主張不用此藥退熱，而以對乙酰氨基酚(撲熱息痛)代替。又因阿司匹林可致出血傾向，故在有毛細血管或血小板功能缺陷時禁用。此外，有些藥物可通過母乳作用于小兒，如嗎啡、阿托品、水楊酸鹽及一些催眠藥等，因此口甫乳的母親應用上述藥物時要考慮到對小兒的影響。二、給藥方法應根據(jù)患兒年齡、病種、病情輕重選用合適的劑型及給藥途徑。給藥種類及次數(shù)不宜過多，以免影響患兒休息。1.口服法是最常用的給藥方法。能口服者盡量口服，以減少注射給患兒帶來的不良刺激。嬰幼兒及不會吞咽藥片的小兒，最好用水劑(糖漿劑)、沖劑，或臨時將藥片壓碎加糖水溶化后再喂。給小嬰兒喂藥時應將小兒抱起，使之成半臥位，用小勺慢慢將藥液從嘴角灌人，使藥達舌根部后即可咽下。對較大小兒應首先鼓勵自己吃藥。必要時須強制喂藥，但動作要迅速，防止小兒將藥吐出或嗆咳?？捎媚粗讣笆局妇o按兩頰，使上下頜分開，將匙留在上下牙之間，直到將藥咽下為止。有味的藥物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂養(yǎng)上的困難。不應將藥發(fā)給患兒讓其自己掌握，以免發(fā)生誤服或不服等情況。2.注射法注射法比口服法有效，但對小兒刺激大。重癥、急癥或有嘔吐者多用此法。注射法可造成一定的局部損傷，靜脈注射還較易出現(xiàn)反應，故應盡量減少不必要的注射用藥。需要根據(jù)病情、藥物特點選擇合適的注射途徑。3.灌腸法因藥物不易吸收，小嬰兒又難以保留藥液，故一般較少應用。用此法時先予等滲鹽水清洗灌腸，或在小兒一次自然排便后給藥。藥物應加水稀釋到10～30ml，用灌腸器輕輕灌人后用手捏緊肛門，以防溢出。4.其他只能口服的藥物(如中藥)，在昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。舌下、含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的較大患兒。用外用藥時應注意避免患兒用手抓摸藥物，避免藥物誤入眼內或口內。三、藥量計算方法小兒用藥比成人更需要劑量準確，可按以下方法計算。按體重計算為最常用的計算方法，較適于臨床應用。計算公式為：小兒用量＝體重(kg)×每日(或每次)每千克體重所需藥量須連續(xù)應用的藥物，如抗生素、維生素等多按每日劑量計算，再分2～3次服用；而臨時對癥藥物如苯巴比妥鈉等多按每次每千克體重計算。小兒體重應以實際測得值為準。年長兒按體重計算如已超過成人量則以成人量為限。用此法計算劑量時還應同時考慮年齡因素，年齡小，劑量相對稍大，常以高限數(shù)值計算。這是因為藥物代謝與體表面積有關，年齡小，體表面積相對大，則用藥量相對多。2，按體表面積計算按體表面積比按體重、年齡更為準確，故近年來多主張按每平方米體表面積給藥，小兒體表面積可按體重折算，也可按體重、身高參考“小兒體表面積”圖求得。<30kg小兒體表面積(m2)＝體重(kg)×十>30kg小兒體表面積(m2)＝[體重(kg)-30]×+3.按年齡計算有些藥物劑量不需十分精確，為了應用方便可按年齡計算，如一般止咳藥水可按每次每歲lml計算，每次最多l(xiāng)Oml。4.按成人劑量折算公式如下：按成人劑量折算所得的劑量一般多偏小，與臨床實際應用量出入較大，故此法少用，僅于必要時作參考。無論用何法計算所得的劑量都有其局限性，在具體應用時還須結合患兒的具體情況綜合考慮。1.生理特點如新生兒、早產兒肝腎功能較差，一般用藥劑量要小些，基本只給半量。一般小兒對巴比妥類藥耐受性較強，可適當增大藥量。值得注意的是，有許多藥物僅適合年長兒或成年人應用，不能應用于所有年齡組的患兒。因此，醫(yī)師在開處方之前一定要認真斟酌。2.疾病種類與病情重癥劑量要大些。如磺胺類藥物治療一般感染應用50～100mg/(kg·d)即可，但治療腦膜炎球菌腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)則需150～200mg/(kg·d)。再如青霉素治療一般感染用3萬～5萬U/(kg·d)即可，而治療化膿性腦膜炎時劑量甚至需大幾十倍。當肝，腎功能受損時，應用某些藥物的劑量應減小。3.用藥目的同一藥物因用藥目的不同而劑量不同。如苯巴比妥用于抗驚厥劑量要大，用于鎮(zhèn)靜則劑量較小。阿托品用于搶救某些感染性休克時比一般治療劑量要大幾倍甚至幾十倍。4，用藥途徑同一藥物，保留灌腸用藥量較口服為大，靜脈注射法比口服量要小。第4章兒科液體療法一、小兒體液平衡特點(一)體液的總量和分布一般而言，小兒年齡愈小，體液總量相對愈多，小兒時期主要是間質液的比例較高，而其血漿和細胞內液的比例與成人相近。(二)體液的電解質組成小兒體液的電解質組成與成人相似，但新生兒在生后數(shù)天內血鉀、氯、磷和乳酸值偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽值偏低。(三)水的代謝正常人攝入、排出的水量與體液保持動態(tài)平衡。每日所需水量與熱量消耗成正比。由于小兒所需熱量相對較高，故水的需要量按體重計算亦高于成人。正常小兒每日需水量為120一150ml/418KJ(120—150ml/lOOkcal，1kcal＝。除生后數(shù)日的新生兒出入水量(體內外水的交換量)較少外，年齡愈小，出入水量相對愈多(表4—1)。嬰兒每天的水交換量約占細胞外液的l/2，而成人僅為l/7，嬰兒的水交換速度比成人快3～4倍。所以小兒尤其是嬰兒對缺水的耐受性比成人差，在病理情況下，如果補水不足，而水分卻繼續(xù)喪失，將比成人更易出現(xiàn)脫水。1.不顯性失水不顯性失水量(經肺和皮膚蒸發(fā)的水分)比較恒定。由于小兒生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量較大，其不顯性失水量也較多，按體重計算約為成人的2倍。在一般情況下平均為42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中經肺和皮膚失水分別為14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和28ml/418kJ(28ml/100kcal)。影響不顯性失水量的因素包括：①新生兒成熟程度：孕齡愈小，不顯性失水愈多。足月新生兒為每小時～kg，而早產兒為每小時2～kg。②呼吸增快時經肺的不顯性失水可增加到4～5倍。③體溫每升高l℃，不顯性失水每小時增加kg。④環(huán)境溫度高于適中溫度時，不顯性失水增多，可高達3～4倍。⑤應用光療或紅外線輻射熱保溫時不顯性失水可增加40％～190％。⑥吸入空氣濕度或環(huán)境濕度增加時不顯性失水減少，反之增加。呼吸機治療時可為零。⑦活動增加時不顯性失水增多，可增加30％以上。不顯性失水不含鹽類。在過熱環(huán)境中，出汗量增加，汗液含有少量鹽類(Na+、K+、Cl-)，故大量出汗時除補充水分外，還須適當補充鈉鹽。2.消化道的液體交換正常人每日分泌大量消化液，為血漿量的1～2倍或細胞外液量的2/3，其中絕大部分被再吸收，只有少量由糞便排出。小兒每日從糞便排出的水分約8ml/418kJ(8ml/l00kcal)。但當患嚴重腹瀉時，水的再吸收障礙使水和電解質大量丟失，因而引起脫水。小兒年齡愈小，消化道的液體交換(分泌及再吸收)愈快，所以比成人更易于因消化功能障礙造成水和電解質的喪失。3.腎臟排尿小兒年齡愈小，腎臟的調節(jié)功能愈不成熟。新生兒出生l周后腎臟稀釋能力可達成人水平，但由于腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，攝入水量過多時易導致水腫和低鈉血癥。新生兒和小嬰兒腎臟調節(jié)功能尚未成熟，其濃縮和稀釋功能只能應付正常的代謝負擔，因此當人水量不足或失水量增加時，易于超過腎臟濃縮能力的限度，發(fā)生代謝產物堆積，形成高滲性脫水。新生兒尤其是早產兒腎臟排鈉能力低，若攝人鈉鹽過多，易發(fā)生高鈉血癥。但早產兒保鈉(回吸收鈉)能力低，尿的基礎排鈉量(失鈉)亦較多，易發(fā)生低鈉血癥。足月新生兒鈉需要量為2～3mmol/(kg·d)，早產兒為3～4mmol/(kg·d)。新生兒期腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產氨的能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-較低，較易發(fā)生代謝性酸中毒。二、水、電解質和酸堿平衡紊(一)脫水(dehydration)指由于水的攝人量不足和(或)損失量過多，導致體液總量尤其是細胞外液量減少的病理生理狀態(tài)。除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質的丟失。1.脫水程度根據(jù)累積體液的損失量可分為3種情況。(1)輕度脫水：失水量占體重5％(50ml/kg)以下。患兒前囟和眼窩稍下陷，尿量略減少，皮膚彈性尚可。(2)中度脫水：失水量占體重的5％～10％(50～lOOml/kg)?；純貉鄹C和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口腔黏膜干燥，尿量明顯減少，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。(3)重度脫水：失水量占體重的10%以上(100～120ml/kg)。除上述癥狀更為明顯外，因血容量明顯減少，可伴有休克表現(xiàn)，如心音低鈍、脈細速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少或無尿。2.脫水性質根據(jù)水和電解質損失比例不同(體液滲透壓不同)可分為3種情況。(1)等滲性脫水：水和電解質成比例地損失，血漿滲透壓在正常范圍內，臨床上最常見，血清鈉為130～150mmol/L。臨床表現(xiàn)主要是一系列脫水癥狀。(2)低滲性脫水：丟失電解質的比例大于水，多見于營養(yǎng)不良、病程較久或補液中鈉鹽過少，血清鈉<130mmol/L。臨床表現(xiàn)四肢冷，血壓低，脈細弱，皮膚彈性差等，口渴不明顯。(3)高滲性脫水：丟失水的比例大于電解質，血液滲透壓較正常高，血清鈉>150mmol/L。多見于不顯性失水增多而補水不足(如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫以及早產兒、新生兒)或嘔吐、腹瀉和胃腸引流時補充含鈉溶液過多。細胞外液容量減少，滲透壓增高，水從細胞內向細胞外轉移，使細胞內失水，臨床表現(xiàn)為口渴、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高、易激惹或驚厥等神經癥狀。(二)低鉀血癥(hypokalemia)血清鉀<L。鉀缺乏時，血清鉀常降低，但當存在影響細胞內外鉀分布的因素(如脫水、酸中毒等)時，血清鉀可正?；蛟龈?。【病因】①鉀的攝人量不足；②經消化道失鉀過多；③經腎臟排鉀過多；④其他途徑失鉀，如燒傷、透析治療不當；⑤鉀在細胞內外分布異常(鉀過多移人細胞內)，可見于堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等?！九R床表現(xiàn)】主要是神經肌肉、循環(huán)、泌尿和消化各系統(tǒng)癥狀。當血清鉀<L時癥狀嚴重。臨床主要表現(xiàn)為神經肌肉興奮性減低，精神萎靡，反應低下，軀干和四肢肌肉無力，常先從下肢開始，呈上升型。腱反射減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)弛緩性麻痹。若呼吸肌受累則呼吸變淺，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出現(xiàn)腹脹、便秘、腸鳴音減弱甚至消失。心肌興奮性增高致心率增快，嚴重者心律失常，心音低鈍。重癥血壓常降低。心電圖改變：T波增寬、低平或倒置，出現(xiàn)U波(>，逐漸增高，在同一導聯(lián)中U波≥T波，兩波相連呈駝峰樣，可融合成為一個寬大的假性T波。Q-T(Q-U)間期延長，S-T段下降。房性或室性期前收縮多見(由單源轉為多源室性期前收縮)，嚴重低鉀可發(fā)生室上性或室性心動過速，甚至心室顫動。心室顫動可反復發(fā)作，出現(xiàn)阿—斯綜合征，可致猝死。低鉀亦可引起心動過緩和房室傳導阻滯，但心室內傳導阻滯罕見。低鉀還可使腎小管上皮細胞空泡變性，對血管升壓素(抗利尿激素，ADH)反應差，濃縮功能降低，尿量增多；腎小管分泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿；胰島素分泌受抑制，糖原合成障礙，對糖的耐受降低，易發(fā)生高血糖癥；蛋白合成障礙可導致負氮平衡。(治療)首先治療原發(fā)病，去除病因，防止鉀的繼續(xù)丟失。應盡早恢復正常飲食。補鉀可口服氯化鉀，口服困難或缺鉀嚴重者由靜脈補充。氯化鉀劑量為3～4mmol/(kg·d)，重癥或繼續(xù)大量失鉀者(如嚴重腹瀉、鹽皮質激素增多、糖尿病酮癥酸中毒伴低鉀血癥等)為4～6mmol/(kg·d)。靜滴氯化鉀溶液的濃度和速度按所需補鉀量和所需補液量而定，一般為％(27mmol/L)，不超過％(40mmol/L)。補液量大者，例如腹瀉脫水，滴速較快[8～10ml/(kg·h)]，濃度宜稍低％)；補液量小者，滴速較慢[<5ml/(kg·h)]，濃度可稍高％)。每日氯化鉀總量的靜滴時間不應短于8h。由于輸入的鉀須經過細胞外液進入細胞內液，切忌在短時間內快速輸入，以免發(fā)生高鉀血癥。在靜滴補鉀過程中，要監(jiān)測臨床表現(xiàn)、心電圖及血清鉀，隨時調整輸入濃度及速度。嚴重脫水導致腎功能障礙，影響鉀的排出，應先擴容以改善循環(huán)和腎臟功能，然后再給鉀。由于細胞內鉀恢復較慢，治療低鉀血癥時須持續(xù)補鉀4～6d。嚴重者或繼續(xù)經腎或腎外大量失鉀者治療時間更長。(三)高鉀血癥(hyperkalemia)即血清鉀>L。血清鉀增高常反映體內鉀總量過多，但當存在細胞內鉀向細胞外轉移的情況，如溶血、酸中毒等時，體內鉀總量亦可正?；驕p低。【病因】①鉀攝人過多：如短時間內給予大量鉀或靜注大量青霉素鉀鹽，腎功能障礙或鉀從細胞外液移人細胞內液障礙等，易于發(fā)生高鉀血癥。②腎排鉀障礙：，腎功能衰竭，血容量減少(脫水、休克等)，腎上腺皮質功能不全(艾迪生病、腎上腺發(fā)育不全、腎上腺出血等)，腎臟對醛固酮無反應等；③鉀從細胞內釋放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，組織分解代謝亢進，嚴重組織損傷(擠壓傷)，洋地黃中毒，胰島素缺乏，以及應用去極化型肌松劑(琥珀膽堿)等。【臨床表現(xiàn)】主要是神經肌肉和心臟的癥狀。神經肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，軀干和四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈弛緩性癱瘓。常先從下肢開始，呈上升型。但腦神經支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高鉀可促使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心臟收縮無力，心音減輕，早期血壓可偏高，晚期常降低。心電圖的早期改變?yōu)門波高聳，底部變窄，呈帳篷樣；T波振幅亦可正常。重度高鉀～10mmol/L)時除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長，S-T段下降(偶可抬高)，以后P波消失，R波變低，S波增深。嚴重病例可發(fā)生室速、室撲或室顫，最后心室停搏。在心室停搏前，常有緩慢的心室逸搏心律。心室停搏或室顫可反復發(fā)作，出現(xiàn)阿—斯綜合征，可致猝死?！局委煛扛哜浹Y的治療主要是糾正高血鉀和治療原發(fā)病。停用鉀劑，禁用庫存血，暫停乳類和其他含鉀豐富的食物。監(jiān)測血清鉀和心電圖。1.輕癥的治療血清鉀6～L、心電圖正常者給予陽離子交換樹脂保留灌腸或排鉀利尿劑等。2.緊急治療血清鉀>L或有心電圖異常者須迅速采取以下措施。(1)拮抗高鉀對心臟的毒性作用：可用10％葡萄糖酸鈣緩慢靜注，在幾分鐘內即顯效，但維持時間也較短。若心電圖無改善，可在5min后重復應用。(2)使鉀由細胞外液移人細胞內液，可采用葡萄糖加胰島素靜滴；5％碳酸氫鈉緩慢靜注。(3)促進鉀排出：陽離子交換樹脂；排鉀利尿劑，如靜注呋塞米或布美他尼可促進腎臟排鉀，對心衰和水腫者還可促進液體排除。(4)透析療法：須迅速降低血清鉀，但只有上述措施無效(腎衰)時才應用。腹膜透析和血液透析均有效。(四)酸堿平衡紊亂(acid-baseimbalance)在機體代謝過程中不斷產生酸性和堿性物質，它們通過體內緩沖系統(tǒng)以及肺、腎的調節(jié)作用，使體液pH維持在～。在細胞外液緩沖系統(tǒng)中，最重要的是碳酸氫鹽緩沖對HCO3~/H2C03。細胞外液的pH主要決定于HCO3~和H2C03兩者含量的比值，正常時兩者之比為20：l。如果此比值發(fā)生變化，則pH隨之改變。如因肺呼吸功能障礙使CO2排出過少或過度，血漿中H2C03增加或減少，可導致呼吸性酸中毒或堿中毒；若由于原發(fā)性疾病使血漿中HCO3~增加或減少，則導致代謝性堿中毒或酸中毒。當HCO3~或H2C03增加或減少時，機體通過肺(呼吸性)和腎(代謝性)的代償調節(jié)，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但這種代償調節(jié)是有限度的。在酸或堿中毒時，輕癥病例雖可使pH維持在正常范圍的低值或高值，卻不能完全恢復到原來的水平。重癥時pH將低于或高于正常范圍，即為部分代償性(或失代償性)酸血癥或堿血癥。若同時存在兩種或兩種以上使H2C03和(或)HCO3~增加或減少的不同病因時，則發(fā)生兩聯(lián)或兩聯(lián)以上的混合型酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂的診斷應結合病史、臨床表現(xiàn)(原發(fā)疾病)、治療措施(應用堿劑或呼吸機)、血氣分析、血清電解質(Na+、K+、Gl-)檢測、陰離子間隙(AG)計算及代償范圍參考值等進行綜合分析判斷。1.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)主要是由于H+增加或HC03-丟失所致。其原因有：①體內堿性物質經消化道或腎臟大量丟失：見于腹瀉，小腸、胰或膽管引流或瘺管，腎小管性酸中毒，應用碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗劑(螺內酯)，各種原因所致的醛固酮缺乏癥；②體內酸性代謝產物產生過多或排出障礙：見于進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，各種原因所致的乳酸血癥(如由于缺氧、脫水、休克、心跳呼吸驟停、先天性糖類代謝障礙)、腎功能衰竭等；③攝人酸性物質過多：如長期服用氯化鈣、氯化氨，滴注鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復合氨基酸，水楊酸中毒等。輕度酸中毒的癥狀不明顯，僅呼吸稍快，若不做血氣分析難于確定診斷。較重的酸中毒出現(xiàn)呼吸深長、心率增快、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、無力、精神萎靡、煩躁不安；進而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈櫻桃紅色。嚴重酸中毒(pH<時，心率轉慢，周圍血管阻力下降。心肌收縮力減弱，心排血量減少，可發(fā)生低血壓、心力衰竭和室顫閾降低，有致命危險。酸中毒時HCO3~減少，pH降低可使H+進人細胞與K+交換，致細胞內液的K+降低和細胞外液的K+增高，促發(fā)心律紊亂。酸中毒時血漿游離鈣增加，酸中毒糾正后下降，原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥。新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時其呼吸改變可能不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。根據(jù)血漿HCO3~或CO2結合力(C02CP)將酸中毒分為輕度(13～18mmol/L或30～40vol％)、中度(9～13mmol/L或20～30vol％)及重度(<9mmol/L或＜20vol％)。治療最重要的是去除病因，改善循環(huán)、腎臟和呼吸功能，以恢復機體的調節(jié)作用。輕度酸中毒經病因治療，通過機體代償可自行恢復。預后取決于原發(fā)病是否有效治療。補充堿劑是一種暫時的輔助療法，用以即刻減輕嚴重代謝性酸中毒(酸血癥)對機體的危害。計算堿性藥物需要量的經驗式如下：堿性藥物需要量(mmo1)＝[22-測得HCO3~(mmol/L)]××體重(kg)如已知血氣分析結果，則可用堿剩余(BE)值按公式計算：堿性藥物需要量(mmo1)＝(-BE)××體重(kg)碳酸氫鈉可直接提供緩沖堿，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。計算公式只能作為粗略估計，堿性藥物治療的劑量必須個體化。一般先給予總需要量的1/3～l/2，若無條件測定血氣或C02CP，可按提高血漿HCO3~5mmol/L或C02CP10vol％計算。根據(jù)治療后反應決定是否繼續(xù)用藥并調整劑量。嚴重酸中毒須緊急處理，將上述劑量藥物靜脈推注或快速靜滴(30～60min)，并進行上述觀察處理，使血液pH迅速恢復到～。以后持續(xù)靜滴。由于機體的調節(jié)作用，大多數(shù)患兒無須給足總需要量即可完全恢復。在治療過程中須注意：①應避免頻繁應用高張溶液，以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，導致危險(新生兒尤其是早產兒還可能發(fā)生顱內出血)。②避免過快完全糾正酸中毒，因為HCO3~進入細胞和血腦屏障比CO2慢，當血漿HCO3~迅速恢復正常時，數(shù)小時內呼吸仍持續(xù)增快，PaCO2仍低，可發(fā)生堿中毒。③有機酸酸中毒如糖尿病酮癥或乳酸血癥，給予胰島素或改善組織灌注及糾正缺氧，增加的有機酸陰離子可轉變?yōu)镠CO3~(內源性的)，故補充的HCO3~(外源性的)能維持血液pH在～即可，若補堿過多，在恢復期可出現(xiàn)堿中毒。④高血氯型酸中毒(增加的C1-不能在體內代謝)及低HCO3~血癥時，只能借腎臟代償調節(jié)，更需堿劑治療，以糾正低HCO3~血癥和補充繼續(xù)丟失的HCO3~。⑤腹瀉嚴重導致脫水時，腎功能低下，首先以等張?zhí)妓釟溻c溶液擴容兼部分糾酸，然后將須補的其余堿劑加滴注液中滴注。腎小管酸中毒時腎臟不能酸化尿液，持續(xù)丟失HCO3~，在應用堿劑使血漿HCO3~恢復正常后，仍須繼續(xù)口服堿劑以平衡之。⑥此外，要注意補充鉀鹽等。2.代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)由于體內固定酸丟失或HCO3~蓄積所致。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：此類堿中毒伴有細胞外液減少，尿氯<10mmol/L。原因包括：①經胃腸道丟失鹽酸，如長期嘔吐或胃管吸引，先天性失氯性腹瀉等；②應用利尿劑，如呋塞米或依他尼酸等；③細胞外液容量(有效循環(huán)血量)減少；④慢性高碳酸血癥突然解除；⑤HCO3~蓄積，應用碳酸氫鈉等堿性藥物過多，超過腎臟的排泄能力；有機酸經代謝轉變?yōu)镠CO~-，如乳酸、酮酸，或大量輸注枸櫞酸鹽抗凝血液。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：此類堿中毒的細胞外液容量正?；蛟黾?，尿氯＞20mmol/L。原因包括：①鹽皮質激素分泌過多，見于原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、Bartter綜合征(腎小球旁器增生癥)、脫氧皮質酮分泌增多(先天性腎上腺皮質增生癥如11-β-羥化酶缺乏及17-α-羥化酶缺乏)。②出現(xiàn)類似醛固酮增多癥樣表現(xiàn)的疾?。篖iddle綜合征(原發(fā)性遠端腎小管轉運功能障礙)及攝人甘草(含甘草酸)過多均使Na+回吸收及H+、K+排出增多，而腎素及醛固酮分泌受抑制。③嚴重缺鉀使細胞外液的H+進入細胞內液與K+交換減少，腎小管H+—Na+交換及HCO3~回吸收增加。④高鈣血癥使近端腎小管HCO3~回吸收增多和細胞外液容量減少(多尿)及繼發(fā)性醛固酮增多。⑤大量應用腎臟不能回吸收的陰離子，如青霉素、氨芐西林和羧芐西林，使遠端，腎小管H+、K+排出及Na+回吸收增多。代謝性堿中毒常出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為倦怠、頭昏、精神遲鈍、嗜睡，甚至精神錯亂或昏迷。失代償性堿中毒時血中游離鈣減少，使神經肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。代償性呼吸淺慢使肺泡通氣量減少，可發(fā)生低氧血癥。堿血癥使Hb與氧親和力增加，氧解離曲線左移，加重組織缺氧，但發(fā)紺較輕。嚴重堿中毒使心排血量減少，周圍血管阻力增加，并易發(fā)生心律紊亂，在伴有低鉀、低氧血癥或應用洋地黃制劑時更易發(fā)生。缺鉀可引起堿中毒，堿中毒亦可引起缺鉀，故堿中毒時常有低鉀癥狀。代謝性堿中毒主要應治療原發(fā)病，去除引起代謝性堿中毒的病因和使之繼續(xù)存在的因素(如細胞外液容量減少、低血鉀及低血氯等)，使HCO3~回吸收減少和排出量增加。某些病因難以消除，只能對癥治療。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：①首先應用生理鹽水糾正脫水，恢復有效循環(huán)血量，同時補充氯化鉀，大多數(shù)患兒經過腎臟代償調節(jié)，數(shù)日后即可恢復。②重癥病例或伴心、腎功能不全者須補充鹽酸，可直接與HCO3~及非HCO3~緩沖鹽作用，迅速降低pH及HCO3~，但須中心靜脈滴注。一般可用氯化銨，經肝臟代謝生成鹽酸及氨，后者再轉變?yōu)槟蛩兀行?、肝、腎功能不全者禁用。亦可用鹽酸精氨酸，經肝臟代謝生成鹽酸。計算其需要量的經驗公式為：酸劑需要量(mmo1)＝測得HCO3~(mmol/L-22)××體重(kg)，其中為計算系數(shù)。一般先給半量，配成％的等滲溶液靜滴(1mmol氯化銨為。③或可按3ml/kg給予％氯化銨靜滴，可降低血HCO3~約lmmol。由于氯化銨進入機體后亦與其他非HCO3~緩沖系統(tǒng)作用，并受原發(fā)疾病是否控制的影響，因此所用劑量應視治療后臨床癥狀和血氣分析的改變予以調整。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：治療較困難。盡量去除病因如手術切除腎上腺皮質腺瘤；堿性藥物應用過量者停用堿劑；缺鉀者補充氯化鉀；原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征和Bartter綜合征給予螺內酯；先天性腎上腺皮質增生癥(11-β-羥化酶缺乏或17-α-羥化酶缺乏)用地塞米松抑制促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌，阻止脫氧皮質酮及皮質酮過量產生。Liddle綜合征可用氨苯蝶啶，螺內酯無效。伴水腫(由于充血性心衰、肝硬化腹水或腎病綜合征等)的代謝性堿中毒給乙酰唑胺(醋氮酰胺)，必要時透析治療。腎衰合并代謝性堿中毒可靜滴鹽酸。代謝性堿中毒高碳酸血癥迅速解除后，首先應調節(jié)呼吸機參數(shù)，使PaCO2回升到患者原來耐受的水平，以后逐漸降低。3.呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)由于通氣障礙導致體內C02潴留和H2CO3增高所致。通常見于：①呼吸道阻塞，如喉頭痙攣或水腫、支氣管哮喘、呼吸道異物、分泌物堵塞、羊水或胎糞吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如嚴重肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺水腫、氣胸、大量胸腔積液等；③心臟疾患，如心跳驟停、室顫、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痙攣，見于感染性多發(fā)性神經根炎、脊髓灰質炎、嚴重低血鉀、破傷風等；⑤呼吸中樞抑制，見于腦炎、腦膜炎、顱腦外傷、藥物過量(安眠藥、麻醉藥，如嗎啡、地西泮)等；⑥呼吸機使用不當。4.呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)由于通氣過度使血液C02過度減少，血漿H2C03降低所致。多見于：①神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤或外傷；②呼吸道梗阻突然解除(氣管切開)或人工呼吸機使用不當；③長時間劇烈啼哭、癔癥等；④高熱、敗血癥；⑤水楊酸中毒(早期)；⑥低氧，如CO中毒、嚴重貧血、肺炎、肺水腫、高山病等。突出癥狀為呼吸深快，其他癥狀與代謝性堿中毒相似。呼吸性堿中毒的主要治療是病因治療，呼吸改善后，呼吸性堿中毒可逐漸恢復。有手足搐搦癥者給予鈣劑。三、液體療法常用溶液(一)5％和10％葡萄糖溶液前者為等張溶液，后者為高張溶液。但輸人體內后葡萄糖逐漸被氧化成水及C02，因此在輸液時葡萄糖溶液可視為無張力溶液，用于補充水分和部分熱量，不能起到維持血漿滲透壓的作用。(二)％氯化鈉溶液(生理鹽水)和復方氯化鈉溶液(林格溶液)均為等張含鈉溶液。生理鹽水含Na+及C1-各154mmol/L，其Na+含量與血漿相仿，但Cl-含量比血漿含量(103mmol/L)高l/3，大量輸液可使血漿HCO3~了被稀釋，血氯增高，發(fā)生稀釋性酸中毒(尤其在腎功能不佳時)，并有加重酸中毒的危險。復方氯化鈉除氯化鈉外尚含少量K+和Ca2+(都與血漿的含量相同)，大量輸注時不會發(fā)生稀釋性低血鉀和低血鈣。其作用與缺點與生理鹽水基本相同。(三)3％氯化鈉用于糾正低鈉血癥，每毫升含Na+。(四)堿性溶液用于糾正酸中毒。1.碳酸氫鈉一般糾正酸中毒仍應首選碳酸氫鈉?？芍苯釉黾泳彌_堿，糾正代謝性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和C02潴留者慎用。目前制劑一般為5％，其等張溶液為l/6mmol/L(即％)。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而直接靜脈推注，但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高，需要注意。2.乳酸鈉須在有氧條件下經肝臟代謝生成HCO~而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸性酸中毒時不宜使用。制劑為％溶液，其等張溶液為l/6mmol/L(即％)。3.谷氨酸鈉具有去氨作用，常用于治療肝昏迷，亦可糾正酸中毒。制劑為％溶液，其等滲液為%。4.氨丁三醇(三羥甲基氨基甲烷，THAM)是一種作用很強的有機緩沖劑，能與H-結合而使pH上升，并可與H2CO3作用直接降低C02張力，生成HCO3~而增加緩沖堿，具有糾正代謝性和呼吸性酸中毒的雙重作用。THAM易于透人細胞內，可迅速在細胞內外起作用。因不含鈉，亦適用于忌鹽患兒(如急性腎功能衰竭、心力衰竭)。靜脈滴注后經腎排出較快，有利尿作用。L％)溶液為等張溶液。制劑為％溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀釋。此藥堿性強，對注射局部有刺激作用，宜選用較大血管，切忌溢出血管外。靜滴應緩慢，快速輸入可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖等不良反應。使用時應密切觀察病情變化。新生兒慎用。(五)氯化銨為呈酸性鹽，NH+廣在肝內與C02結合成尿素，釋出H+及C1-，使pH下降。用于糾正低氯性堿中毒。心、肝、腎功能障礙者禁用。l/6mol/L％)氯化銨為等張溶液。(六)氯化鉀用于補充鉀。一般靜滴用％溶液(含鉀27mmol/1)，最高濃度不超過％。含鉀溶液不可靜脈直接推注，因可發(fā)生心肌抑制而死亡。(七)混合溶液為適用于不同情況的補液需要，常把各種等張溶液按不同比例配制成混合溶液，可以避免或減少各自的缺點。等張溶液以任何比例混合后仍是等張溶液。5％和l0％葡萄糖液雖是等張溶液和高張溶液，但輸人體內后最終變成無張力，所以一般將溶液中電解質所具有的滲透壓看作溶液的張力。(八)口服補液用的溶液WHO推薦用口服補液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)對急性腹瀉脫水患者有良好療效。補液鹽通常包裝在塑料袋內，每包含氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、葡萄糖2g。若以溫開水l000ml溶解之，即為2/3張溶液。總鉀濃度為％。四、液體療法液體療法的目的是糾正水、電解質平衡紊亂，以恢復機體的正常生理功能。在治療前要全面了解疾病情況，從病史、臨床表現(xiàn)和化驗檢查等進行綜合分析，判斷水和電解質紊亂的性質和程度，制定合理的液療方案，確定補液的總量、組成、步驟和速度。在液療過程中，要密切觀察病情變化，并及時對治療進行必要的調整。在治療中要充分估計機體的調節(jié)功能。在一般情況下，只要輸入的液體基本適合病情需要，不超過腎臟的調節(jié)范圍，機體就能留其所需，排其所余，恢復水和電解質的正常平衡。所以液體療法要盡量簡便而有效，不宜過于繁雜。但某些肺、腎、循環(huán)、內分泌疾患引起的機體調節(jié)功能障礙時，則應根據(jù)其病理生理特點，嚴格掌握液體種類、輸液量和速度。液體療法包括三方面：補充累積損失量；補充繼續(xù)損失量；補充生理需要量。(一)補充累積損失量即補充發(fā)病后水和電解質總的損失量，使體液的量和組成成分恢復正常，包括糾正脫水、滲透壓失常、電解質缺乏和酸堿失衡。1.糾正脫水和滲透壓失常(1)補液量：根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水約50ml/kg；中度脫水50～lOOml/kg；重度脫水100～120ml/kg。因為脫水時細胞外液的鈉不僅通過消化道等途徑丟失，而且由于細胞同時失鉀，有一部分鈉進人細胞內液進行代償(細胞內液鉀缺乏，鈉過剩)。當補鉀時，隨著細胞內液鉀的逐漸恢復，其過剩的鈉又返回細胞外液，故補充的含鈉液量可稍減，以免細胞外液過度擴張。因小兒體液總量隨年齡增長逐漸減少，學齡前和學齡兒童的補液量應分別減少l/4和1/3。(2)溶液種類：根據(jù)脫水性質(體液滲透壓)決定。①等滲性脫水：用1/2張含鈉溶液；②低滲性脫水：用2/3張含鈉溶液；③高滲性脫水：用l/3張含鈉溶液。若臨床上判斷脫水性質有困難，可先按等滲性脫水處理，有條件者可測血清鈉確定之。(3)補液速度：主要取決于脫水程度。累積損失量應于8～12h內補足。重度脫水宜首先擴充血容量，如以2：l等張含鈉溶液(2份％生理鹽水與l份等張?zhí)妓釟溻c)，按20ml/kg(<300m1)，于30～60min快速輸入，以迅速改善血液循環(huán)和腎功能。2.糾正酸中毒以及按需求補充鉀、鈉、鈣、鎂(二)補充繼續(xù)損失量在液體療法過程中，引起脫水的原因，如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺或膽道瘺等，往往持續(xù)存在，使機體不斷丟失體液，對這部分體液的補充稱為繼續(xù)損失量補充，應按實際損失量，即“丟多少，補多少”的原則補充之。腹瀉患兒在早期嚴格禁食的情況下，糞便量約為30ml/(kg·d)。腹瀉的維持液成分一般可用l/3張含鈉溶液，于補完累積損失量后的12～16h內靜脈滴人。對輕癥和無嘔吐者，可分次口服。消化液的鉀含量較高，其含鉀量可達細胞外液的3倍以上，故喪失消化液易導致缺鉀，在治療上須注意及時補充。(三)補充生理需要量每日水、電解質的生理維持量可按代謝所需熱量計算：葡萄糖供給量最少應5g/(kg·d))，可減少蛋白的分解和酮血癥。每日需水量可按120～150ml/418kJ(120～150ml/lOOkcal)計算，若按(kg，d)[50kcal/(kg·d)]供給基礎代謝熱量時則為60～80ml/(此·d)。鈉、鉀、氯的需要量各為2～3mmol/L(418[2～3mmol/]。補充生理需要量宜盡量口服，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注生理維持液(1/5張含鈉溶液，含％氯化鉀)。如有發(fā)熱、呼吸增快、活動增加或驚厥等，應適當增加補水量。一般而言，此部分液體的補充可與上述兩部分的補液在24h內全部補入。但是，不同疾病對上述三項的需要雖有所不同，生理需要量則是共同需要的，可根據(jù)不同疾病和病情另外增加其他一項或兩項。例如一般感冒或昏迷等不能進食者只須補充生理需要量，胃腸引流或手術后有腸瘺者須補充生理需要量和異常繼續(xù)損失量，嬰兒腹瀉則須補充三項需要量。第五章新生兒疾病技術操作規(guī)范第一節(jié)新生兒高膽紅素血癥換血療法換血療法主要用于Rh血型不合溶血，ABO血型不合可用光疔等方法治療，需要換血治療的病例很少。換血療法的目的是快速移去血中抗體及致敏紅細胞；在短時間內大幅度降低膽紅素濃度，防止膽紅素腦??；糾正貧血。本療法也用于新生兒重癥感染，常伴黃疽，換血目的是換出病原菌、毒素及膽紅素。本節(jié)重點介紹重癥血型不合溶血病的換血療法?！具m應證】1.臍血膽紅素>68μmol/L(4mg/d1)，血紅蛋白<110g/L。伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。2.血總膽紅素已達342～427μmol/L(20～25mg/d1)，且主要是未結合膽紅素者。3.每小時膽紅素上升>12μmol/L。4.早產兒或嚴重低氧血癥、酸中毒者，換血適應證可適當放寬。出生后l周以上雖膽紅素上升至342μmol/L(20mg/d1)，但因肝功能和血腦屏障功能已較完善，一般不須換血，應嚴密監(jiān)測觀察?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)血源選擇及換血量血型不合者，出生前用Rh-、O型與母親配血，生后則與新生兒配血。如無Rh-血，亦可用Rh+血(能較快移去抗體及膽紅素)。過去多用新鮮血，現(xiàn)在有條件的地區(qū)多采用深低溫(-80℃)保存的冷凍血換血。將新鮮血分離血細胞(經甘油化)和血漿(ACD抗凝)貯存于-80℃冰箱內，可保存3年。用前解凍，血細胞去甘油洗滌，將紅細胞與血漿按不同比例配制，加肝素半量抗凝(100ml加3mg肝素)。ABO血型不合，母為O型，子為A或B型者，最好用O型紅細胞及AB型血漿的混和血，亦可用抗A、抗B效價不高的O型血，或用與患兒同型血。2.新鮮血用肝素抗凝(100ml血含肝素3～4mg)，或用枸櫞酸鹽保養(yǎng)液(ACD或CPD)，用ACD或CPD抗凝的血，不宜超過3d。如保存期超過24h，應監(jiān)測血pH、K+，并應注意低血糖(因保養(yǎng)液含高濃度葡萄糖，刺激胰島分泌，使血糖降低)，每換血100ml補25％葡萄糖液3ml。3.換血量為雙倍的血容量，即160ml/kg，可換出85％的致敏紅細胞，降低膽紅素50％。換血多采用臍靜脈，或臍動、靜脈。每次抽吸及推注血10～20ml，需2min，整個過程需～2h，以防心力衰竭。(二)換血步驟1.換血前準備(1)地點：換血應在手術室內進行。(2)參加人員：最好有4～5名醫(yī)護人員參加。包括手術者、助手、觀察記錄者、護士等，各負其責。(3)藥物準備：生理鹽水、肝素、10％葡萄糖酸鈣、硫酸魚精蛋白、急救藥品等。(4)器械準備：按規(guī)定準備各種器械。換血前應將注射器、導管等放人肝素生理鹽水內(200ml生理鹽水加肝素6～8mg)抽注滑潤，五通三通開關的各個通道接好備用。(5)新生兒準備：在換血前1h輸白蛋白1g/kg，可增加排除膽紅素量；置新生兒于開放暖箱，心肺監(jiān)護，或心前區(qū)放聽診器。手術前停喂奶1次，防止嘔吐物吸入，肌注苯巴比妥5～8mg/kg，使其保持安靜。2.換血途徑過去都選用臍靜脈換血。保留臍帶者，將導管直接插入臍靜脈。導管插入時偏右上方約300，使其與腹內臍靜脈成一直線。導管插入臍輪5cm左右，血即可順利抽出。臍帶斷面已愈合者，在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處，局麻后做橫半圓形切口，逐層剝開，于正中偏右處找到臍靜脈，按靜脈切開插管法進行靜脈插管。現(xiàn)多采用雙管同步換血，用臍動脈抽血，臍靜脈注血，可減少靜脈壓波動及新鮮血的浪費，縮短時間。3.換血速度每次換血量足月兒一般從10ml/次開始，如進行順利，可增加到15～20ml/次，早產兒為5～10ml/次，約2min換1次，全過程在l～完成?！咀⒁馐马棥?.換血過程中監(jiān)測心率及呼吸，每換100ml血測靜脈壓1次。新生兒靜脈壓為(8cmH20)，如>考慮血量過多，應多抽少注。2.開始及結束寸各采集標本1次，檢測膽紅素、血紅蛋白、紅細胞、血糖、血鈣等。3，輸入的血要保持37℃，注意防止紅細胞沉降，以免輸人稀釋的血。4.注意防止并發(fā)癥的發(fā)生，如低體溫、休克、心力衰竭、腎功能衰竭、電解質紊亂、壞死性小腸結腸炎、氣栓等。第二節(jié)新生兒光療光療(光照療法)是新生兒高膽紅素(未結合)血癥的主要治療方法。膽紅素能吸收光，以波長450～460nm的光最強，未結合膽紅素為脂溶性，光照后形成構型異構體、結構異構體(光紅素)及少量光氧化膽紅素，它們?yōu)樗苄?，經膽道及尿路排出使血清膽紅素水平降低。用于光療的光源有多種：1.藍光波長范圍為335～660nm，主峰為425～475nm，有一種特殊藍光，波長范圍為420～480nm。2.綠光熒光燈波長5lOnm。3.鹵素燈光強，但不均勻，且產熱量高。4.光導纖維光療毯光導纖維將綠光源引人并分散于光療毯。光照面積小。5.發(fā)光二極管波長范圍窄，效率高。上述光源中以藍光熒光燈應用時間最久，目前仍為最常用的光源。本節(jié)僅介紹藍光照射。【適應證】適用于高膽紅素(未結合)血癥。【操作方法與程序】光療有單面光療和雙面光療，后者因光照面積大，效果優(yōu)于前者。單面光療時患兒可睡在暖箱或嬰兒床里，光源置于其上方，若患兒睡在遠紅外輻射床(開放暖箱)，則光源在患兒側方。雙面光療一般有專門的光療床。照射強度>5μW/cm2時才有效，一般不超過lOμW/cm2。燈管與小兒距離會影響光照強度。一般上方燈管距離小兒40～50cm，便于護理操作，而下方燈管可近些(約25cm)。因燈管產熱，不宜太近。光療時患兒應盡量裸露，尿布面積要小。眼睛用黑紙或不透光眼罩遮蓋。單向光療時，每隔2～3h改變患兒體位，使較多部位皮膚得到光照。光療的時間視患兒的具體情況而異，當血清膽紅素水平降到光疔指征以下時，可停止光療；若膽紅素再次達到光療指征水平，可再行光療。光療分連續(xù)或間歇照射，后者為照射12h間歇12h?！咀⒁馐马棥?.觀察小兒一般狀況，如體溫、呼吸情況及大便形狀與次數(shù)。既要避免因保暖不夠引起體溫過低，亦應防止環(huán)境溫度較高，加上燈管產熱引起發(fā)熱，甚至誘發(fā)呼吸暫停。光疔常導致小兒腹瀉，排綠色便。2.光療時皮膚黃疸明顯減輕，故不能以皮膚黃疸程度來判斷其療效?？梢詼y血清膽紅素，對溶血病及血清膽紅素濃度已接近換血指征者，宜隔4～6h檢測一次，一般至少每天測一次。光療結束后亦應隨訪，必要時再次光療。3.光療時不顯性失水增加，經消化道失水亦增多，故要注意人液量的補充，一般要較生理需要量增加15％～20％。4.當血清結合膽紅素>5lμmol/L(3mg/d1)或肝功能損害者，光療可引起“青銅癥”，停止光療后1～3個月皮膚顏色轉為正常。5.光療的光源可使靜脈營養(yǎng)復方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等濃度降低，故復方氨基酸注射液須用鋁箔包裹，以避免損失。6.除上述的副作用外，光療還可引起皮疹、低血鈣、維生素B2(核黃素)破壞增加等。皮疹一般不必處理，但要保持皮膚清潔；如出現(xiàn)低血鈣癥狀，則應給予相應處理；光療療程短，進食正常者不一定補充維生素B2，如療程較長可少量補充維生素B2(5mg/d)。7.光療可單獨使用或與其他治療(換血療法、藥物)相結合。8.燈管的照射強度隨著燈管的使用而逐漸衰減。質量高的燈管使用2000～2500須更換，質量差的燈管使用1000h就要考慮更換。第三節(jié)新生兒連續(xù)氣道正壓給氧【適應證】連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是使嬰兒在呼氣相時氣道仍保持正壓，借以擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少肺內分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患兒。適應證主要有：(1)肺功能殘氣量減少和肺順應性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨脹不全、肺水腫、肺出血、肺炎等，患兒吸氧Fi02達60％，Pa02仍<(S0mmHg)，而PaC02正?；蚪咏?<8kPa)。