《方劑學》講課稿：桂枝湯桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以后，通過藥汗，祛邪調正，這個機理和病汗藥汗的臨床區(qū)別。時發(fā)熱，白汗出，它是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。時發(fā)熱，白汗出而不愈者，不愈者說明可以有好幾天，形成一種規(guī)律性。他說原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)氣不和營氣相和，不能固護營陰，這樣子。他說，先其時發(fā)汗則愈，先其時就是說，本來這個時候，每天在這個時間有一陣熱出汗，那提前一個時辰，我們現(xiàn)在說兩個小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?？梢杂霉鹬?。在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎。一般西醫(yī)治療，年齡六十左右要補液了。補液以后，胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫(yī)院，結果產生了一個時發(fā)熱，白汗出而不愈者，每天下午四點鐘前后一陣子出汗，發(fā)燒并不高，燥熱，出汗。第二天又來了，由于出汗量還比較多，那又要給他補液，又要給他補液呢，他第二天下午還出汗，連續(xù)到第三天，加上前面胃腸炎快要一周了。所以這個年輕老師，去看了以后，就跟醫(yī)生說，醫(yī)生說，你中醫(yī)學院的，那請你們老師看看好了。因為省醫(yī)院和我們學校比較近，相互關系出汗了，也就出院了。體表的營衛(wèi)?；謴完庩柕膮f(xié)調平衡。陽可以固護陰，但張仲景除此之外還有一條，“病常白汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和固爾，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！础磦愤@一段，它是講的病人臟無他病，前面我們講了一條是時發(fā)熱白汗出。這個發(fā)熱都不發(fā)熱，我再發(fā)汗，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，還是用桂枝湯。說明他用桂枝湯不一定解表。不一定有表證。從仲景用的這個方面來看，從這點歸納，前面〈〈傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛(wèi)。內證得之，化氣調陰陽?！睆牡诙€方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現(xiàn)的在外調和營衛(wèi)，對內調和陰陽，體現(xiàn)在仲景方子里頭，五臟的，各經的陰陽并調方面。比如后面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯，桂枝、芍枝湯結構。由于心、心胸問題，所以芍藥酸收不太適宜，它用的兩組藥，仍然是陰陽雙向調節(jié)。這個方，仍然是用桂枝湯基本架構在內。盡管像阿膠、麥冬、地黃，這個來代替芍藥那條路。因為它作為脈結代，心動悸，心胸芍藥酸收不宜，胸滿的不是要去芍藥嗎？仲景加減里面，但是總體陰陽雙向調放在和法里頭，和法含義就廣，調和營衛(wèi)，不僅僅是在解表，這是我們談到外證得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。也是在學習當中要理解的麻黃湯與桂枝湯比較麻黃湯麻黃湯桂枝湯病機外感風寒表實外感風寒表虛，既考慮到邪犯體表，外邪侵犯人體（側重點）臨床證惡寒發(fā)熱無汗，脈浮緊惡風發(fā)熱有汗，脈浮緩候功用祛邪為主功用祛邪為主祛邪調正并進麻桂相須，針對主證，（削風邪又調正（調用藥和營衛(wèi)）發(fā)汗力量很強陽，酸甘化陰基礎結構功用特點、用藥特點幾個方面。從這個病機特點，外感風寒表虛和外感風寒表實這個不同，外感風寒表實證，麻黃湯證是外邪侵犯人體，這是這個方中體表引起的體表正氣的失去平衡，營衛(wèi)不和，邪正兩方面的反應，這兩個不同。所以證候方面，一個是惡寒發(fā)熱，無汗，一個是惡風發(fā)熱，有汗，證候散風邪，又調和營衛(wèi)，所以邪正兼顧，陰陽雙向調節(jié)這種基本結構。兩個基本結構不同，用藥特點不同。同時由于陰陽兼顧，桂枝湯反映出辛甘化陽，酸甘化陰的這種基礎的結構隨證加減重，以中風，風邪為主。如果寒重如何，既然有表虛，如果體質虛很明顯，桂枝湯證基礎上加減，這幾個方面經?？紤]的。微溫，或者辛溫當中不太燥的來結合使用。這種配伍的方法，唐到宋這一段基本結構在變化，后面講到九味羌活湯會涉及到這問題。所以在這風寒較重還是用。為什么不加麻黃呢？桂枝湯證本身有汗呀！有汗不能用麻黃，所以荊芥、防風、豆豉這類。應該說是在辛溫發(fā)表藥中間，荊芥、淡旦豉都是辛風散證主治里面有明顯的，應該有明顯的氣虛見證。有一定的氣虛見證，氣虛是基本表現(xiàn)，平時比如神疲乏力，面色萎白或萎黃?？梢院粑鼩舛?，有脾肺氣虛的基本一些表現(xiàn)。同時突出表現(xiàn)在白汗上，但桂枝湯用在出汗，或者兼表證，營衛(wèi)不和這個桂枝湯證本也能利肺止咳，這類是常見的。比較平和的一些加減使用的藥物。辨證要點這個方辯證要點是惡風，發(fā)熱汗出，脈浮緩。仍然把握的是主證，加佐證使用注意在附方里面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列方，桂枝加葛根湯和桂枝加厚樸杏子湯作為主要的。體會仲景用藥加味的特點。附方1桂枝加葛根湯組成：功用：主治：精”。陽氣被風寒、風邪損傷，作為衛(wèi)陽，它不能夠按照中醫(yī)理論，柔則養(yǎng)精，不能夠養(yǎng)精了。這樣經輸就不利，津液不能布散。仲景說項背強幾幾。上節(jié)課我們提到的，項背強而不舒。桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。2組成：功用：主治：素有喘病，又感風寒而見桂枝湯證者，或風寒表證誤用下劑后，表證未解而微喘者。又有喘家作，慢性咳喘病在發(fā)作。那就得了桂枝湯證，要加厚樸、杏子兩相兼顧。另外還有一種看法，本身是桂枝湯證，但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝湯證以后，開桂枝湯加點厚樸、杏子，照九味羌活湯〈〈此事難知》九味羌活湯，我有時候把它看作一張有代表性的劃時代的方劑。這很重感風寒里面的，羌防劑為主流的一個治法。邪，這個方是個代表方。第二個，它體現(xiàn)了分經論治理論。從方的角度，體現(xiàn)分經論治理論。它是個代表方，最典型的代表方。而分經論治的理論，就張元素提出來，它最早用的，分經論治，引經報使。張元素提出來的。而這個方又是他制定的。到現(xiàn)在來說，我們找到這個方子出處，是從王好古的〈〈此事難知》里面找到的。所以到現(xiàn)在這個方，究竟最早用在哪個書里，這件事還是個“此事難知”。王好古是張元素的學生，也是再傳學生。王好古注清楚，這是張元素方。里面記錄了一些張元素的觀點，談的用法。過去都是稱張兀素叫易老，主證病機分析外感風寒濕邪，內又蘊熱證。寒挾濕和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。 一個區(qū)別。大青龍湯證里有蘊熱，外來風寒濕邪也可以入里化熱，風寒濕邪在表仍然存在，里熱開始產生，那是寒包火，表里同病。這也符合風寒證為主的這類證候，發(fā)展的一些方向。所以你看，從麻黃到大青龍這里呢，外感風熱濕也有發(fā)熱，內熱。當然這個方應用當中有內熱、沒內熱都可以用。調整藥味、藥量就可以了。但是這個原書、原方主治，是外來風寒濕邪，內有郁熱的。內一樣的。從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重，在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈，苔白或微黃是動態(tài)的反映了內熱的程度。因為純表證一般不影響整體氣化的，舌質舌苔不變。都說苔是薄白的，舌淡紅。前面講到桂枝湯到麻黃湯都是這樣。如果說內熱開始產生，隨著這個苔就要發(fā)黃，苔黃越重，內熱越重。所以苔白或微黃是動態(tài)地反映一種你入里的一個程度。外感風寒表實外感風寒表實7惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強。證風寒挾濕證肢體酸楚疼痛里有蘊熱7口苦微渴，脈浮，苔白或微黃從它的主治證候這個病機分析來看，它有一種動態(tài)思想，就是說整體是外感風寒濕，和麻黃湯證不同，而且里熱開始產生。功用發(fā)汗祛濕，兼清里熱。實際上你換個發(fā)散風寒濕邪兼清里熱，一回事。這發(fā)汗祛濕的意思，告訴你風寒挾濕，是風寒濕了方義分析君羌活發(fā)散風寒濕邪，止痛風中潤劑，祛風除濕，散寒止防風臣痛蒼術發(fā)汗祛濕，善祛太陰寒濕細辛1曰足祛風散寒，宣瘁止痛川萼2生地黃苓輕泄里熱防諸辛溫燥烈之品傷津使甘草調和諸藥九味羌活湯以羌活為君，羌活從漢經過唐，到了宋金這個時代，羌活得越來越多。羌活在張仲景時代，東漢， 〈〈神農本草經》也是東漢，拿〈〈神農本草經》一看，羌活、獨活不分的。它主要名字叫獨活。異名羌活，又叫羌活。說明羌活、獨活那個時候不分的。用沒用呢？漢代用羌活的就找不到。張仲景一次都沒用。匱

〈〈傷寒論》〈〈金570多次，32370那羌活很多了，很多方了。所以用它發(fā)散風寒濕止痛，作為君藥，那現(xiàn)在你說不稀奇了，對吧？所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看，羌活臨床常用，很好的一味藥，不是說張仲景用藥，把什么中藥全都用過了，都認識到了。那個時代能達到那個水平，特別很多基礎結構后世很多都不及。同樣，用一分為二觀點來看，后世發(fā)展也不能不承認，羌防劑的出現(xiàn)。所以羌活，它的發(fā)散跟麻桂不同，它不但針對風寒，還針對濕邪。能夠散風寒，能夠除濕，能夠擅長止痛?，F(xiàn)在臨床上很多外感疼痛這些，我們可以說用羌活這類，要多于桂枝一類，麻黃不用來止痛的。這是一個這個方里用藥的一個跟麻桂劑所不同的特長。針對它還可以兼顧濕邪，止痛較突出。個階段，逐漸認識的。風中之潤劑，它歸經可以歸肺經，用于表證。肝經、