血液凈化的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血液凈化的含義各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱在ICU有兩個(gè)重要功能：衰竭器官的人工支持和重癥疾病體液的清除方式血液凈化的分類主要方法：腎臟替代治療（RRT）、血液灌流（HP）和血漿置換（PE）等每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高重癥患者常需負(fù)水平衡，防止醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理體液量目的：恢復(fù)患者體液的正常分布比率嚴(yán)重體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏體液量Vincent等在24個(gè)歐洲國家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)。CritCareMed2006Vol.34,No.2體液量美國一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到，

CRRT治療前液體過負(fù)荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響。Pediatrics.2001Jun;107(6):1309-12.體液量因此，

RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。凝血功能CBP期間應(yīng)用抗凝劑易發(fā)生出血密切觀察患者出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著血液凈化的進(jìn)行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過監(jiān)測(cè)凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)電解質(zhì)治療時(shí)間延長時(shí)經(jīng)常并發(fā)低磷和低鉀血癥枸櫞酸鹽的應(yīng)用也可以引起一些電解質(zhì)紊亂盡管CRRT會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，它仍然是一些電解質(zhì)失衡的治療措施。SeminDial.2010Nov;23(6):581-5.

并發(fā)癥預(yù)防和處理抗凝相關(guān)并發(fā)癥血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥體外管路相關(guān)并發(fā)癥治療相關(guān)并發(fā)癥下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理SeminarsinDialysis,2009,22(2):155-159低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時(shí)少見與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一

感染外源性污染；最嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRTMulderJ

研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。蛋白質(zhì)和氨基酸每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g，大約10～15g/day。需RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.5~2.5g/kg/d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)。

Nutrition.2003Nov-Dec;19(11-12):909-16.藥物調(diào)整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān)。在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整小結(jié)血液凈化有多種類型，選擇最合適的CBP