四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）與藥劑科工作有關(guān)的內(nèi)容四川省人民醫(yī)院吳正中主任藥師Email：wzztiger@163.com評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值藥品管理388臨床藥事42230臨床藥學(xué)1410處方合格率14麻精藥品處方合格率14發(fā)藥出門(mén)差錯(cuò)率14消毒劑及抗菌藥物合理使用365服務(wù)流程及藥品招標(biāo)采購(gòu)2612危險(xiǎn)物品管理1510一醫(yī)院管理（一）組織管理（60分）評(píng)審要點(diǎn)1．三級(jí)醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)；二級(jí)醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師。（1.5分）判定方法：申報(bào)甲等醫(yī)院未達(dá)到規(guī)定要求的，不得分；申報(bào)乙等醫(yī)院的，扣1分。

一醫(yī)院管理

（四）保障管理2．藥品管理（8分）

（1）藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（2分）

評(píng)審要點(diǎn)1．藥學(xué)部門(mén)服務(wù)設(shè)施設(shè)置有利于與病人面對(duì)面的交流，做好用藥交待。（1分）判定方法：現(xiàn)場(chǎng)查看藥房布局、患者取藥等候區(qū)。布局不合理、不方便取藥，扣0.5分；取藥等待時(shí)間＞10分鐘扣0.2分；標(biāo)示、標(biāo)識(shí)不明顯、指示不清扣0.2分；抽查10名門(mén)診患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所發(fā)藥品清單扣0.1分；工作人員未掛牌服務(wù)一例扣0.2分；無(wú)合理用藥宣傳資料扣0.1分、不能滿足患者用藥查詢及價(jià)格查詢扣0.2分。

評(píng)審要點(diǎn)2

設(shè)置咨詢窗口或咨詢臺(tái)，提供咨詢服務(wù)。（1分）判定方法：無(wú)此項(xiàng)服務(wù)不得分；咨詢?nèi)藛T不在崗、無(wú)咨詢記錄扣0.6分；記錄不全（無(wú)處理意見(jiàn)、解決方法、反饋意見(jiàn)等）扣0.3分；咨詢?nèi)藛T與記錄簽名不一致扣0.5分。

（2）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制（2分）評(píng)審要點(diǎn)1：

藥品供應(yīng)滿足臨床需要。應(yīng)有《基本用藥目錄》和《藥品處方集》，同一通用名稱(chēng)藥品的品種，增加的劑型或規(guī)格應(yīng)合理，并經(jīng)過(guò)審批；注射劑和口服劑型不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑應(yīng)為1-2種。（1分）判定方法：無(wú)醫(yī)院《基本用藥目錄》和《藥品處方集》扣0.5分；供應(yīng)率＜90%扣0.5分；無(wú)缺藥記錄扣0.2分；無(wú)臨時(shí)用藥供應(yīng)流程或未執(zhí)行扣0.2分；不符合“一品兩規(guī)”規(guī)定扣0.2分。

評(píng)審要點(diǎn)

2.制定突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。應(yīng)包括：火災(zāi)、水災(zāi)、停電、重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)急處置措施。（0.5分）判定方法：內(nèi)容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。評(píng)審要點(diǎn)3．有藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況等。（0.5分）

判定方法：未建立信息系統(tǒng)的不得分；不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映藥品使用情況扣0.4分；不能及時(shí)反映藥品效期狀況扣0.2分；無(wú)藥品信息查詢功能扣0.2分；無(wú)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)功能扣0.2分；無(wú)合理用藥審查功能扣0.1分。

（3）嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。（4分）

評(píng)審要點(diǎn)1.醫(yī)院制訂并執(zhí)行藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部從正規(guī)渠道采購(gòu)，建立藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù)環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定應(yīng)查驗(yàn)批檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等應(yīng)及時(shí)索取相關(guān)資料備案，不得使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。判定方法：藥品采購(gòu)、新藥引入、臨時(shí)購(gòu)藥不符合有關(guān)規(guī)定的不得分；入庫(kù)驗(yàn)收記錄不完善扣0.2分；無(wú)供應(yīng)單位資質(zhì)材料的扣1.5分；未按規(guī)定備案藥品質(zhì)檢報(bào)告扣0.2分；使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品的不得分并倒扣20分。評(píng)審要點(diǎn)

2.藥品存放規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫(kù)、門(mén)診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車(chē)、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。（2分）判定方法：沒(méi)有相應(yīng)制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。藥品庫(kù)房設(shè)置和設(shè)施不能滿足藥品貯存要求扣0.5分，溫濕度記錄不符合規(guī)定扣0.1分，藥品未離地離墻及未按圖示標(biāo)識(shí)要求存放扣0.1分，品種混放扣0.1分，未按照規(guī)定條件存放藥品扣0.2分，未做到藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、易串味的藥品、中藥材、中藥飲片及危險(xiǎn)品與其他藥品分開(kāi)存放扣0.5分，未做到“先產(chǎn)先出、近期先出、按批號(hào)出庫(kù)”扣0.1分，未建立藥品有效期動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施扣0.2分，無(wú)藥品使用和貯存情況定期檢查記錄扣0.1分。評(píng)審要點(diǎn)3.中西藥制劑室有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，不擅自生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的制劑。（1分）判定方法：查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，有違反規(guī)定的不得分并倒扣20分。缺生產(chǎn)或檢驗(yàn)相關(guān)記錄扣0.2分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（400分）

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（265分）11.臨床藥事（30分）

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（6分）判定定方方法法：：未制制定定貫貫徹徹落落實(shí)實(shí)措措施施及及未未開(kāi)開(kāi)展展考考核核評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)的的不不得得分分；；主主要要制制度度缺缺項(xiàng)項(xiàng)不不得得分分；；制制度度制制訂訂有有嚴(yán)嚴(yán)重重缺缺陷陷扣扣0.5分分；；無(wú)無(wú)檢檢查查記記錄錄扣扣1分分；；記記錄錄不不全全扣扣0.5分分；；現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)抽抽查查三三人人一一項(xiàng)項(xiàng)制制度度回回答答不不全全扣扣0.2分分；；現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查有有違違反反制制度度現(xiàn)現(xiàn)象象扣扣0.5分分。。評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)1：：藥學(xué)學(xué)部部門(mén)門(mén)和和臨臨床床用用藥藥應(yīng)應(yīng)遵遵守守相相關(guān)關(guān)法法律律法法規(guī)規(guī)，，在在此此基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上制制定定有有相相應(yīng)應(yīng)的的貫貫徹徹落落實(shí)實(shí)措措施施，，定定期期開(kāi)開(kāi)展展考考核核評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)。。重重點(diǎn)點(diǎn)查查處處方方管管理理、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用、、麻麻醉醉藥藥品品與與精精神神藥藥品品管管理理、、藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)報(bào)報(bào)告告管管理理、、合合理理用用藥藥管管理理等等方方面面的的相相關(guān)關(guān)制制度度及及其其可可操操作作性性，，能能與與所所開(kāi)開(kāi)展展的的工工作作相相適適應(yīng)應(yīng)。。（（2分分））評(píng)要要點(diǎn)點(diǎn)審審2：：藥事事管管理理委委員員會(huì)會(huì)（（組組））組組成成人人員員符符合合規(guī)規(guī)定定，，有有明明確確的的職職責(zé)責(zé)與與制制度度，，有有效效開(kāi)開(kāi)展展工工作作并并有有工工作作記記錄錄。。（（1分分））判定定方方法法：：藥事事管管理理委委員員會(huì)會(huì)（（組組））人人員員組組成成不不符符合合規(guī)規(guī)定定、、職職責(zé)責(zé)不不清清、、無(wú)無(wú)工工作作制制度度及及工工作作職職責(zé)責(zé)的的不不得得分分；；藥藥劑劑科科主主任任未未但但任任副副主主任任、、日日常常工工作作未未規(guī)規(guī)定定由由藥藥劑劑科科負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)不不得得分分；；未未規(guī)規(guī)定定《《新新藥藥遴遴選選原原則則》》扣扣0.2分分；；無(wú)無(wú)工工作作記記錄錄扣扣0.5分分；；記記錄錄不不全全扣扣0.2分分；；未未按按制制度度開(kāi)開(kāi)展展工工作作扣扣0.5分分;未未開(kāi)開(kāi)展展合合理理用用藥藥及及藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量管管理理方方面面工工作作扣扣0.2分分評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)4：：制定定有有本本院院的的抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用實(shí)實(shí)施施細(xì)細(xì)則則，，并并能能夠夠有有效效執(zhí)執(zhí)行行。。（（2分分））判定定方方法法：：未制制定定文文件件的的不不得得分分；；實(shí)實(shí)施施細(xì)細(xì)則則內(nèi)內(nèi)容容不不全全或或可可操操作作性性差差扣扣1分分；；分分級(jí)級(jí)管管理理規(guī)規(guī)定定與與實(shí)實(shí)際際情情況況不不符符合合的的扣扣0.5分分；；現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)抽抽查查有有違違反反規(guī)規(guī)定定的的一一例例扣扣0.2分分；；未未開(kāi)開(kāi)展展培培訓(xùn)訓(xùn)的的扣扣0.5分分；；未未開(kāi)開(kāi)展展使使用用分分析析扣扣0.5分分；；對(duì)對(duì)違違反反規(guī)規(guī)定定者者未未處處理理或或者者未未采采取取措措施施扣扣0.5分分。。評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)3:藥劑劑科科部部門(mén)門(mén)主主要要負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)應(yīng)應(yīng)人人為為藥藥學(xué)學(xué)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員(1分分)判定方法法：不符合規(guī)規(guī)定不得得分（2）建建立“以以病人為為中心””的藥學(xué)學(xué)管理工工作模式式，開(kāi)展展以合理理用藥為為核心的的臨床藥藥學(xué)工作作。制定定、落實(shí)實(shí)藥事質(zhì)質(zhì)量管理理規(guī)范、、考核辦辦法并持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。（15分））評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)1：制定有藥藥劑科科科室管理理、崗位位及人員員職責(zé)、、藥品質(zhì)質(zhì)量管理理等方面面的相關(guān)關(guān)制度、、規(guī)定或或標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)程程。藥學(xué)學(xué)部門(mén)有有質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案，，并有效效執(zhí)行。。(5分)判定方法法：未制定相相關(guān)制度度不得分分，制度度不完善善的酌情情扣分，，無(wú)質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)方案案的不得得分；無(wú)無(wú)科室質(zhì)質(zhì)量管理理組織扣扣2分；；無(wú)質(zhì)量量考核和和工作記記錄扣1分；記記錄不完完整扣0.2分分；未定定期進(jìn)行行工作質(zhì)質(zhì)量檢查查扣1分分；未對(duì)對(duì)質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題分析析、處理理、采取取改進(jìn)措措施及結(jié)結(jié)果記錄錄扣0.5分。。評(píng)審要點(diǎn)2：有落實(shí)合理理用藥管理理制度的具具體措施，，建立由醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管管理部門(mén)和和藥學(xué)部門(mén)門(mén)共同負(fù)責(zé)責(zé)的藥品用用量動(dòng)態(tài)監(jiān)監(jiān)測(cè)及超常常預(yù)警制度度，定期考考核，公示示結(jié)果，指指導(dǎo)醫(yī)師用用藥。重點(diǎn)點(diǎn)查閱門(mén)診診藥品使用用情況分析析和住院病病人的用藥藥情況分析析，檢查圍圍手術(shù)期抗抗菌藥物使使用情況的的監(jiān)測(cè)管理理等工作資資料。判定方法：：無(wú)制度措施施、未考核核、未公示示考核結(jié)果果或無(wú)分析析報(bào)告的不不得分；考考核次數(shù)＜＜1次/季季扣1分；；無(wú)合理用用藥建議或或建議無(wú)正正當(dāng)理由未未被采納扣扣0.5分分；對(duì)不合合理用藥未未采取措施施的扣0.5分；無(wú)無(wú)合理用藥藥方面的培培訓(xùn)扣0.5分；未未進(jìn)行用量量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)扣0.2分，未落落實(shí)超常預(yù)預(yù)警制度扣扣0.2分分。評(píng)審要點(diǎn)3：有藥品效期期、淘汰、、變質(zhì)的管管理制度與與程序，并并能得到切切實(shí)的執(zhí)行行。（2分）判定方法:無(wú)近效期藥藥品警示或或警示不明明顯扣1分分；不合格格藥品未妥妥善處理扣扣0.5分分；藥品儲(chǔ)儲(chǔ)存不符合合規(guī)定一例例扣0.2分；有無(wú)無(wú)法識(shí)別藥藥名名稱(chēng)、、批號(hào)、效效期等藥品品在使用的的扣1分。。評(píng)審要點(diǎn)4:有處方權(quán)審審批制度與與程序，藥藥房備有處處方權(quán)簽字字留樣。判定方法:無(wú)處方權(quán)審審批制度不不得分；無(wú)無(wú)簽字留樣樣不得分；；無(wú)審批授授權(quán)文件扣扣0.2分分；未按規(guī)規(guī)定培訓(xùn)、、考核扣0.5分；；抽查處方方，與簽字字留樣不一一致一份扣扣0.2分分；留樣未未及時(shí)變更更扣0.2分。評(píng)審要點(diǎn)5:建立由醫(yī)療療質(zhì)量管理理部門(mén)和藥藥學(xué)部門(mén)共共同負(fù)責(zé)的的處方點(diǎn)評(píng)評(píng)制度并能能有效開(kāi)展展該項(xiàng)工作作，處方合合格率符合合規(guī)定。(2分)判定方法:未建立處方方點(diǎn)評(píng)制度度不得分；；未開(kāi)展處處方點(diǎn)評(píng)扣扣1分；處處方點(diǎn)評(píng)效效果不佳扣扣0.5分分，處方合合格率較規(guī)規(guī)定每降低低1%扣0.1分評(píng)審要點(diǎn)6:有發(fā)（用））藥差錯(cuò)登登記、報(bào)告告、處理制制度。（（1分）判定方法:無(wú)制度的不不得分；無(wú)無(wú)記錄扣1分；報(bào)告告及處理程程序與制度度不一致或或差錯(cuò)未及及時(shí)處理扣扣0.5分分；記錄不不完整、無(wú)無(wú)針對(duì)性原原因分析或或未采取改改進(jìn)措施扣扣0.2分分。評(píng)審要點(diǎn)7:開(kāi)展藥物不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)報(bào)告工工作。(1分)判定方法:未開(kāi)展藥品品不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)的不不得分；三三級(jí)醫(yī)院報(bào)報(bào)告例數(shù)＜＜50份/年扣0.2分。評(píng)審要點(diǎn)8:未取得新藥藥臨床試驗(yàn)驗(yàn)基地資格格不得開(kāi)展展新藥臨床床試驗(yàn)。(1分)判定方法:違反規(guī)定開(kāi)開(kāi)展新藥臨臨床試驗(yàn)的的不得分并并倒扣20分分。（3）加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)特殊管管理藥品的的管理，包包括毒性藥藥品、麻醉醉藥品、精精神藥品、、放射藥品品的購(gòu)置、、使用與安安全保管。。（7分））麻醉藥品和和精神藥品品使用合理理，符合《《處方管理理辦法》、、《麻醉藥藥品臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)原原則》和《《精神藥品品臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則則》的有關(guān)關(guān)規(guī)定。使用不合理理1例扣0.2分，，超量使用1例扣0.5分。藥物選用、、用量、處處方量（尤尤其應(yīng)注意意住院患者者的處方量量）(特殊管理理藥品符合合國(guó)家相關(guān)關(guān)要求?，F(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查特特殊藥品管管理情況及及相關(guān)記錄錄)麻醉藥品、、第一類(lèi)精精神藥品處處方量規(guī)定定注射劑控緩釋制劑其他劑型門(mén)（急）診患者1次常用量≤7日常用量≤3日常用量門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量住院患者逐日開(kāi)具，1日常用量評(píng)審要點(diǎn)1:醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建建立由分管管負(fù)責(zé)人負(fù)負(fù)責(zé)，醫(yī)療療管理、藥藥學(xué)、護(hù)理理、保衛(wèi)等等部門(mén)參加加的麻醉、、精神藥品品管理組織織，指定專(zhuān)專(zhuān)職人員負(fù)負(fù)責(zé)麻醉藥藥品、第一一類(lèi)精神藥藥品日常管管理工作，，建立并執(zhí)執(zhí)行相關(guān)管管理制度，，定期組織織檢查并做做好檢查記記錄，及時(shí)時(shí)糾正存在在的問(wèn)題及及隱患。(1分)判定方法:無(wú)相關(guān)管理理制度不得得分，抽問(wèn)問(wèn)3名工作作人員，不不熟悉管理理制度的不不得分，未未建立符合合規(guī)定的管管理組織扣扣0.2分分，未指定定專(zhuān)人負(fù)責(zé)責(zé)扣0.5分，無(wú)定定期檢查記記錄扣0.5分。制制度執(zhí)行有有缺陷的不不得分，未未及時(shí)糾正正存在問(wèn)題題及隱患的的倒扣5分。。評(píng)審要點(diǎn)2:按照規(guī)定對(duì)對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和和藥師進(jìn)行行麻醉藥品品和精神藥藥品使用知知識(shí)和規(guī)范范化管理的的培訓(xùn).(1分)判定方法:無(wú)培訓(xùn)、考考核記錄扣扣0.5分分。無(wú)處方方權(quán)備案資資料扣0.2分。抽抽查有處方方權(quán)醫(yī)師和和有調(diào)劑資資格藥師對(duì)對(duì)相關(guān)規(guī)定定和知識(shí)的的知曉程度度，1人未未掌握扣0.1分。。評(píng)審要點(diǎn)3:麻醉藥品和第第一類(lèi)精神藥藥品的管理嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行庫(kù)區(qū)區(qū)雙人雙鎖保保險(xiǎn)柜存放、、發(fā)藥部門(mén)專(zhuān)專(zhuān)人負(fù)責(zé)專(zhuān)柜柜加鎖、病區(qū)區(qū)專(zhuān)人負(fù)責(zé)專(zhuān)專(zhuān)柜加鎖管理理。根據(jù)用藥藥需要規(guī)定有有各部門(mén)的藥藥品固定基數(shù)數(shù)，做到雙人人驗(yàn)收入庫(kù)，，雙人復(fù)核出出庫(kù)，建立專(zhuān)專(zhuān)用帳冊(cè)進(jìn)行行逐筆記錄。。(1分)判定方法:未按照規(guī)定管管理扣0.5分，無(wú)固定定基數(shù)表扣0.1分，出出入庫(kù)記錄簽簽名不能反映映雙人驗(yàn)收復(fù)復(fù)核的扣0.1分，未驗(yàn)驗(yàn)收到最小包包裝扣0.1分，無(wú)專(zhuān)用用帳冊(cè)或未逐逐筆記錄的扣扣0.1分。。評(píng)審要點(diǎn)4:門(mén)（急）診癌癌癥疼痛和中中、重度慢性性疼痛患者長(zhǎng)長(zhǎng)期使用麻醉醉藥品和第一一類(lèi)精神藥品品時(shí)有符合法法規(guī)要求的相相關(guān)措施.(0.5分分)判定方法:未建立相應(yīng)病病歷扣0.5分，未簽署署《知情同意意書(shū)》扣0.2分，未留留存診斷證明明或身份證明明文件復(fù)印件件扣0.2分分.評(píng)審要點(diǎn)5:門(mén)診藥房調(diào)配配麻醉藥品、、第一類(lèi)精神神藥品符合相相關(guān)規(guī)定。(0.5分分)判定方法:未固定窗口調(diào)調(diào)配扣0.1分，無(wú)明顯顯標(biāo)識(shí)扣0.1分，未對(duì)對(duì)已發(fā)放處方方按年月日逐逐日編制順序序號(hào)扣0.1分.評(píng)審要點(diǎn)6:對(duì)麻醉藥品、、第一類(lèi)精神神藥品處方的的管理符合規(guī)規(guī)定。麻醉藥藥品和精神藥藥品處方合格格率符合規(guī)定定.(1分)判定方法:未制定處方保保管、領(lǐng)取、、使用、退回回、銷(xiāo)毀制度度的不得分，，無(wú)相關(guān)記錄錄扣0.2分分評(píng)審要點(diǎn)7:有麻醉藥品、、第一類(lèi)精神神藥品管理的的相關(guān)記錄。。包括麻醉藥藥品、精神藥藥品處方的專(zhuān)專(zhuān)冊(cè)登記，交交接班記錄、、空安瓿/廢廢貼回收記錄錄、空安瓿/廢貼銷(xiāo)毀記記錄、麻醉藥藥品/精神藥藥品處方銷(xiāo)毀毀記錄、剩余余藥品回收記記錄、過(guò)期或或損壞的麻醉醉藥品及第一一類(lèi)精神藥品品銷(xiāo)毀記錄等等。(1分分)判定方方法:缺一項(xiàng)項(xiàng)記錄錄扣0.1分。。評(píng)審要要點(diǎn)8:麻醉藥藥品、、精神神藥品品使用用合理理，符符合《《處方方管理理辦法法》、、《麻麻醉藥藥品臨臨床應(yīng)應(yīng)用指指導(dǎo)原原則》》和《《精神神藥品品臨床床應(yīng)用用指導(dǎo)導(dǎo)原則則》的的有關(guān)關(guān)規(guī)定定。(1分分)判定方方法:使用不不合理理1例例扣0.2分，，超量量使用用1例例扣0.5分。。（4））患者者與醫(yī)醫(yī)師、、護(hù)理理人員員對(duì)藥藥學(xué)部部門(mén)服服務(wù)滿滿意度度。（（2分分）評(píng)審要要點(diǎn)1:患者、、醫(yī)師師與護(hù)護(hù)理人人員對(duì)對(duì)藥學(xué)學(xué)部門(mén)門(mén)服務(wù)務(wù)滿意意度≧≧90%。。判定方方法:滿意度度低于于90%，，不得得分。。評(píng)審要要點(diǎn)2:建立有有投訴訴處理理程序序，并并有效效實(shí)施施。判定方方法:未建立立投訴訴處理理程序序不得得分，，無(wú)投投訴處處理記記錄扣扣0.2分分。嚴(yán)禁使使用無(wú)無(wú)批號(hào)號(hào)、過(guò)過(guò)期、、變質(zhì)質(zhì)、失失效藥藥品，，或者者擅自自生產(chǎn)產(chǎn)、銷(xiāo)銷(xiāo)售、、使用用未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)的制制劑（（6分分）評(píng)審要要點(diǎn)：：醫(yī)院制制定并并執(zhí)行行藥品品采購(gòu)購(gòu)管理理、新新藥引引入遴遴選原原則和和審批批程序序、臨臨時(shí)購(gòu)購(gòu)藥審審批管管理等等相關(guān)關(guān)制度度，醫(yī)醫(yī)院用用藥全全部從從正規(guī)規(guī)渠道道采購(gòu)購(gòu)，建建立藥藥品供供應(yīng)單單位資資質(zhì)，，檔案案，認(rèn)認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行入入庫(kù)環(huán)環(huán)節(jié)的的驗(yàn)收收和登登記，，對(duì)規(guī)規(guī)定應(yīng)應(yīng)查驗(yàn)驗(yàn)批檢檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告的的血液液制品品等應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)索取取相關(guān)關(guān)資料料備案案，不不得使使用無(wú)無(wú)批號(hào)號(hào)、過(guò)過(guò)期、、變質(zhì)質(zhì)、失失效藥藥品。。(2分)判定方方法：：藥品采采購(gòu)、、新藥藥引入入、臨臨時(shí)夠夠藥不不符合合規(guī)定定的不不得分分；入入庫(kù)驗(yàn)驗(yàn)收記記錄不不完善善的扣扣0.2分分，無(wú)無(wú)供應(yīng)應(yīng)單位位資質(zhì)質(zhì)材料料的扣扣0.5分分，未未按規(guī)規(guī)定備備案藥藥品質(zhì)質(zhì)檢報(bào)報(bào)告的的口0.2分；；使用用無(wú)批批號(hào)、、過(guò)期期、變變質(zhì)、、失效效藥品品的不不得分分，倒倒扣20分分。評(píng)審要要點(diǎn)：：藥品存存放規(guī)規(guī)范，，有藥藥品貯貯存、、養(yǎng)護(hù)護(hù)管理理制度度，嚴(yán)嚴(yán)格按按照規(guī)規(guī)定條條件貯貯存藥藥品。。制定定并執(zhí)執(zhí)行定定期檢檢查中中西藥藥庫(kù)、、門(mén)診診與病病房藥藥房、、病房房治療療室小小藥柜柜、病病房搶搶救車(chē)車(chē)、麻麻醉科科、手手術(shù)室室等存存放和和使用用藥品品的制制度。。2分分判定方方法：：沒(méi)有相相應(yīng)制制度的的不得得分，，制度度不全全的扣扣0.2分分。藥藥品庫(kù)庫(kù)房設(shè)設(shè)置和和設(shè)施施不能能滿足足藥品品貯存存要求求的扣扣0.5分分，溫溫濕度度記錄錄不符符合規(guī)規(guī)定扣扣0.1分分，藥藥品未未離地地離墻墻及按按圖示示標(biāo)識(shí)識(shí)要求求存放放扣0.1分，，品種種混合合扣0.1分，，未按按照規(guī)規(guī)定條條件存存放藥藥品扣扣0.2分分未做做到藥藥品與與非藥藥品、、內(nèi)用用藥與與外用用藥、、易串串味的的藥品品中藥藥材、、中藥藥飲片片及危危險(xiǎn)品品與其其他藥藥品分分開(kāi)存存放扣扣0.1分分未做做到““先產(chǎn)產(chǎn)先出出，進(jìn)進(jìn)期先先出、、按批批號(hào)出出庫(kù)””扣0.1分，，未建建立藥藥品有有效期期動(dòng)態(tài)態(tài)監(jiān)管管措施施扣0.2分，，無(wú)藥藥品使使用貯貯存情情況定定期檢檢查記記錄扣扣0.1分分評(píng)審要要點(diǎn)：：中西藥藥制劑劑室有有《醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)制制劑許許可證證》，，不擅擅自生生產(chǎn)、、銷(xiāo)售售、使使用未未經(jīng)批批準(zhǔn)注注冊(cè)的的制劑劑。2分判定方方法：：查閱相相關(guān)資資料，，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查查，有有違反反規(guī)定定的不不得分分并倒倒扣20分分。缺缺生產(chǎn)產(chǎn)或檢檢驗(yàn)相相關(guān)記記錄扣扣0.2分分。評(píng)審要要點(diǎn)：：建立完善的的醫(yī)用放射射性物質(zhì)、、劇毒試劑劑等危險(xiǎn)物物品的安全全管理制度度。2分判定方法：：查安全管理理制度和記記錄，無(wú)放放射性物質(zhì)質(zhì)、劇毒試試劑安全管管理制度，，不得分評(píng)審要點(diǎn)：：專(zhuān)人管理，，做到危險(xiǎn)險(xiǎn)物品帳、、卡、物一一致，貯存存與使用有有嚴(yán)格的指指征（或要要求、條件件）與程序序。2分判定方法：：查閱資料，，無(wú)專(zhuān)人管管理、帳、、物不符；；無(wú)使用指指征或控制制不嚴(yán)，不不得分。危險(xiǎn)物品及及要害部門(mén)門(mén)安全建建立醫(yī)醫(yī)用放射形形物質(zhì)、劇劇毒等危險(xiǎn)險(xiǎn)物品的安安全管理制制度并認(rèn)真真落實(shí)（8分）評(píng)審要點(diǎn)：：主管部門(mén)明明確‘人員員分工與職職責(zé)清晰，，有專(zhuān)（兼兼）職監(jiān)察察人員，監(jiān)監(jiān)察有規(guī)范范。(2分分)判定方法：：管理部門(mén)不不明確，人人員職責(zé)不不清晰，無(wú)無(wú)監(jiān)察人員員，扣0.5分評(píng)審要點(diǎn)：：定期與不定定期針對(duì)存存在問(wèn)問(wèn)題題的整改措措施與效果果。(2分分)判定方法：：查管理記錄錄，無(wú)整改改措施，整整改效果不不明，扣0.5分13.醫(yī)院院感染（48分）6．消毒滅滅菌效果檢檢測(cè)：評(píng)審要點(diǎn)（1）醫(yī)院必必須進(jìn)行滅滅菌效果監(jiān)監(jiān)測(cè)：壓力力蒸汽滅菌菌器必須開(kāi)開(kāi)展工藝監(jiān)監(jiān)測(cè)、化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)、生生物監(jiān)測(cè)。。預(yù)真空壓壓力滅菌器器每日進(jìn)行行B-D測(cè)測(cè)試。環(huán)氧氧乙烷、低低溫等離子子滅菌器除除開(kāi)展工藝藝監(jiān)測(cè)、化化學(xué)監(jiān)測(cè)、、生物監(jiān)測(cè)測(cè)外，每鍋鍋進(jìn)行生物物監(jiān)測(cè)。0.5判定方法：：查閱原始記記錄，監(jiān)測(cè)測(cè)資料不完完整，一項(xiàng)項(xiàng)扣0.5分。評(píng)審要點(diǎn)（2）每月月對(duì)使用中中的消毒劑劑和滅菌劑劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)測(cè)。判定方法：：查閱原始記記錄，監(jiān)測(cè)測(cè)資料不完完整，一項(xiàng)項(xiàng)扣0.5分。評(píng)審要點(diǎn)（3）有對(duì)對(duì)監(jiān)測(cè)資料料的定期分分析、評(píng)估估和反饋。。(1分)判定方法法：查閱原始始記錄，，資料不不完整，，一項(xiàng)扣扣0.5分。（10））合理使使用抗菌菌藥物，，開(kāi)展耐耐藥菌株株監(jiān)測(cè)。。（4分分）評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)1.醫(yī)院院制定有有合理使使用抗菌菌素的制制度并有有貫徹實(shí)實(shí)施的相相關(guān)措施施。（（1分））判定方法法：缺分級(jí)管管理制度度、《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則實(shí)實(shí)施細(xì)則則》、抗抗菌藥物物臨床使使用動(dòng)態(tài)態(tài)監(jiān)管制制度各扣扣0.2分。未未定期對(duì)對(duì)抗菌藥藥物使用用量排序序前10位品種種進(jìn)行用用藥合理理性分析析扣0.2分。。制度執(zhí)執(zhí)行有缺缺陷扣扣扣0.2分。評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)2.抽查查圍手術(shù)術(shù)期預(yù)防防性抗菌菌素的使使用情況況。（（1分））判定方法法：抽查圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防性抗抗菌藥物物的使用用情況。。隨機(jī)抽抽?、耦?lèi)類(lèi)手術(shù)切切口患者者出院病病歷10份，查查看預(yù)防防用藥物物時(shí)間、、藥物選選用、給給藥方法法、預(yù)防防用藥療療程、術(shù)術(shù)中需否否追加等等要點(diǎn)按按照《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》》的規(guī)定定評(píng)價(jià)其其合理性性。違反反抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》的1例扣0.1分分評(píng)審要要點(diǎn)3.定定期或或不定定期對(duì)對(duì)重點(diǎn)點(diǎn)部門(mén)門(mén)進(jìn)行行微生生物的的監(jiān)測(cè)測(cè)，感感染病病人的的病原原菌及及藥敏敏試驗(yàn)驗(yàn)送檢檢率≥≥50%，，每季季度發(fā)發(fā)布本本院的的細(xì)菌菌譜及及藥敏敏情況況。（（0.5分分）判定方方法：：達(dá)不到到規(guī)定定要求求不得得分。。評(píng)審要要點(diǎn)4．藥藥劑科科提供供抗菌菌藥物物（按按使用用量前前20位品品種計(jì)計(jì)算）），檢檢驗(yàn)科科可提提供臨臨床藥藥敏試試驗(yàn)的的抗菌菌素品品種的的所占占比重重≥50%。（（0.5分））--達(dá)達(dá)不到到規(guī)定定要求求不得得分。。評(píng)審要要點(diǎn)5.二二級(jí)醫(yī)醫(yī)院每每半年年、三三級(jí)醫(yī)醫(yī)院每每季度度開(kāi)展展住院院病歷歷抗感感染藥藥物使使用的的調(diào)查查分析析，并并將調(diào)調(diào)查結(jié)結(jié)果用用于指指導(dǎo)抗抗菌藥藥物的的合理理使用用。（（1分））判定方方法：：未開(kāi)展展調(diào)查查分析析不得得分，，不能能有效效指導(dǎo)導(dǎo)臨床床酌情情扣分分。制制度和和措施施不健健全不不得分分。三、醫(yī)醫(yī)院服服務(wù)（（200分分）（三））服務(wù)務(wù)流程程（40分分）4.優(yōu)優(yōu)化化流程程，簡(jiǎn)簡(jiǎn)化環(huán)環(huán)節(jié)。。掛號(hào)號(hào)、劃劃價(jià)、、收費(fèi)費(fèi)、取取藥、、采血血等服服務(wù)窗窗口的的數(shù)量量、布布局合合理，，縮短短患者者等候候時(shí)間間。（（6分分）評(píng)審要要點(diǎn)1根據(jù)門(mén)門(mén)診工工作流流量設(shè)設(shè)定簡(jiǎn)簡(jiǎn)化的的服務(wù)務(wù)流程程，劃劃價(jià)、、收費(fèi)費(fèi)等窗窗口部部門(mén)能能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)一站站式服服務(wù)，，窗口的的數(shù)量量、布布局及及人員員安排排能根根據(jù)工工作量量彈性性安排排。（（2分分）判定方方法：：查閱資資料,現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查查.措措施不不完善善或執(zhí)執(zhí)行有有缺陷陷的酌酌情扣扣分評(píng)審要要點(diǎn)2掛掛號(hào)、、劃價(jià)價(jià)、收收費(fèi)、、取藥等服務(wù)務(wù)窗口口等候候時(shí)間間≤１１０分分鐘（2分分）判定方方法：：現(xiàn)場(chǎng)抽抽查，，未達(dá)達(dá)到規(guī)規(guī)定要要求的的不得得分。。（四））服務(wù)務(wù)收費(fèi)費(fèi)（50分分）5．嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行國(guó)國(guó)家有有關(guān)藥藥品和和醫(yī)用用耗材材集中中招標(biāo)標(biāo)采購(gòu)購(gòu)和價(jià)價(jià)格政政策。。（10分分）評(píng)審要要點(diǎn)1．按按要求求參加加規(guī)定定范圍圍內(nèi)的的藥品品和醫(yī)醫(yī)用耗耗材集集中招招標(biāo)采采購(gòu)。。（2分））判定方方法：：應(yīng)參加加而未未參加加招標(biāo)標(biāo)采購(gòu)購(gòu)的不不得分分。評(píng)審要要點(diǎn)2．中中標(biāo)藥藥品價(jià)價(jià)格零零售價(jià)價(jià)不得得超過(guò)過(guò)物價(jià)價(jià)部門(mén)門(mén)規(guī)定定價(jià)格格。（（2分））判定方方法：：發(fā)現(xiàn)有有違反反物價(jià)價(jià)部門(mén)門(mén)規(guī)定定的不不得分分。評(píng)審要要點(diǎn)3．有有確保保中標(biāo)標(biāo)藥品品院內(nèi)內(nèi)使用用的措措施，，并有有效執(zhí)執(zhí)行。。（（2分））判定方方法：：無(wú)措施施不得得分；；執(zhí)行行有缺缺陷的的酌情情扣分分。評(píng)審要要點(diǎn)4．公公示藥藥品價(jià)價(jià)格，，對(duì)實(shí)實(shí)行政政府定定價(jià)的的藥品品，還還應(yīng)公公示其其最高高零售售價(jià)格格。（（2分））判定方方法：：未公示示藥品品價(jià)格格的不不得分分；公公示未未達(dá)到到規(guī)定定要求求的酌酌情扣扣分。。四、、醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（100分分））（五）建建立醫(yī)醫(yī)用放放射性性物質(zhì)質(zhì)、劇劇毒試試劑等等危險(xiǎn)險(xiǎn)物品品的安安全管管理制制度并并認(rèn)真真落實(shí)實(shí)。有有放射射事故故等意意外事事件的的處置置預(yù)案案。放放射科科、檢檢驗(yàn)科科、醫(yī)醫(yī)用氧氧艙、、同位位素室室、氧氧氣供供應(yīng)室室、危危險(xiǎn)品品倉(cāng)庫(kù)庫(kù)、配配電室室、壓壓力容容器及及電梯梯等重重要部部門(mén)的的安全全管理理規(guī)范范有序序。（（20分））評(píng)審要要點(diǎn)1.建建立完完善的的醫(yī)用用放射射性物物質(zhì)、、劇毒毒試劑劑等危危險(xiǎn)物物品的的安全全管理理制度度。2分判定方方法：：查安全全管理理制度度和記記錄，，無(wú)放放射性性物質(zhì)質(zhì)、劇劇毒試試劑安安全管管理制制度，，不得得分評(píng)審要要點(diǎn)2.專(zhuān)專(zhuān)人人管理理，做做到危危險(xiǎn)物物品帳帳、卡卡、物物一致致，貯貯存與與使用用有嚴(yán)嚴(yán)格的的指征征（或或要求求、條條件））與程程序。。（（2分分）判定方方法：：查閱資資料，，無(wú)專(zhuān)專(zhuān)人管管理、、帳物物不符符，或或無(wú)使使用指指征或或程序序的不不得分分。執(zhí)執(zhí)行有有缺陷陷的酌酌情扣扣分。。評(píng)審要要點(diǎn)3.主主管部部門(mén)明明確、、人員員分工工與職職責(zé)清清晰，，有專(zhuān)專(zhuān)（兼兼）職職督查查人員員，督督查有有規(guī)范范。（（2分分）判定方方法：：管理部部門(mén)不不明，，人員員職責(zé)責(zé)不清清，無(wú)無(wú)督察察人員員，各各扣0.5分。。評(píng)審要要點(diǎn)4.定定期與與不定定期針針對(duì)存存在問(wèn)問(wèn)題判定方法：查管理記錄，無(wú)整改措施不得分，整改效果不明，扣0.5分。

評(píng)審要要點(diǎn)9.有有要害害部門(mén)門(mén)安全全管理理制度度，并并有效效執(zhí)行行。查查相關(guān)關(guān)科室室的安安全管管理制制度、、意外外事故故的處處理預(yù)預(yù)案及及管理理人員員對(duì)意意外事事故處處理程程序的的知曉曉情況況和處處理能能力。。2分分判定方法：：無(wú)相關(guān)管理理制度或預(yù)預(yù)案，不得得分；根據(jù)據(jù)抽查管理理人員的知知曉情況，，酌情扣分分五、診療效效果（100分）（二）檢驗(yàn)驗(yàn)、藥劑及及護(hù)理指標(biāo)標(biāo)（48分分）評(píng)審要點(diǎn)(4分）5.處方合合格率三級(jí)級(jí)醫(yī)院≥95%，二二級(jí)醫(yī)院≥≥90%。。判定方法：：低于標(biāo)準(zhǔn)一一個(gè)百分點(diǎn)點(diǎn)扣1分。。評(píng)審要點(diǎn)（4分）6.麻醉藥藥品、一類(lèi)類(lèi)精神藥品品處方合格格率100%；二二類(lèi)精神藥藥品處方合合格率：三三級(jí)醫(yī)院≥≥95%；；二級(jí)醫(yī)院院≥90%。評(píng)審要點(diǎn)（4分）7.發(fā)藥出出門(mén)差錯(cuò)率率三級(jí)醫(yī)醫(yī)院≤1/10000；二級(jí)級(jí)醫(yī)院≤2/10000。判定方法：：達(dá)不到規(guī)定定要求的不不得分。六、技術(shù)水水平（200分）（五）臨床藥藥事。（10分）建建立臨床床藥師制，，開(kāi)展以合合理用藥為為核心的臨臨床藥學(xué)工工作。臨床床藥師積極極參與臨床床藥物診斷斷、治療，，提供藥學(xué)學(xué)技術(shù)服務(wù)務(wù)，提高藥藥學(xué)服務(wù)技技術(shù)水平。。三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)1、、建建立立臨臨床床藥藥師師制制。。藥藥學(xué)學(xué)部部門(mén)門(mén)應(yīng)應(yīng)制制定定有有臨臨床床藥藥師師工工作作制制度度及及工工作作職職責(zé)責(zé)，，制制訂訂臨臨床床藥藥師師工工作作所所需需的的醫(yī)醫(yī)療療文文書(shū)書(shū)，，藥藥學(xué)學(xué)部部門(mén)門(mén)與與臨臨床床科科室室建建立立有有效效的的工工作作協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)機(jī)機(jī)制制和和工工作作制制度度，，能能提提供供臨臨床床藥藥師師所所需需工工作作條條件件和和必必備備設(shè)設(shè)施施。。3分分判定定方方法法：：未制制定定工工作作制制度度和和職職責(zé)責(zé)的的不不得得分分，，相相關(guān)關(guān)工工作作制制度度不不全全的的扣扣1分分，，未未制制訂訂臨臨床床藥藥師師工工作作所所需需的的醫(yī)醫(yī)療療文文書(shū)書(shū)扣扣1分分，，未未與與臨臨床床科科室室建建立立有有效效的的工工作作協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)機(jī)機(jī)制制和和工工作作制制度度扣扣0.5分分,工工作作條條件件和和必必備備設(shè)設(shè)施施缺缺乏乏酌酌情情扣扣分分。。評(píng)審要要點(diǎn)2、臨床床藥師師符合合任職職技術(shù)術(shù)條件件要求求，臨臨床藥藥師數(shù)數(shù)量與與醫(yī)院院的床床位數(shù)數(shù)和醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)量量相適適應(yīng)。。（2分））判定方方法：：人員不不符合合任職職技術(shù)術(shù)條件件要求求扣1分，，三級(jí)級(jí)醫(yī)院院配備備的臨臨床藥藥師數(shù)數(shù)量少少于2～5人扣扣1分分評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)3、臨床床藥師工工作模式式和時(shí)間間能保障障臨床藥藥學(xué)工作作的有效效開(kāi)展。。臨床藥藥師平均均每年參參加臨床