妊娠糖尿病

湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科莫朝暉妊娠糖尿病

湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科莫朝暉1妊娠期糖尿病定義

妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常稱為妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus

GDM)妊娠期糖尿病定義

妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常2流行病學調(diào)查GDM發(fā)生率各家報道自1%~14%不等糖尿病孕婦中80~90%以上為妊娠糖尿病美國GDM發(fā)生率4%,每年約超過135,000GDMGDM4%Non-diabetes96%流行病學調(diào)查GDM發(fā)生率各家報道自1%~14%不等GDMN3流行病學調(diào)查國內(nèi)1997年調(diào)查結(jié)果為2.9%,2004年北醫(yī)大資料GDM與GIGT的總體發(fā)病率逐年升高,達７·61%波蘭的研究顯示,1997年GDM的發(fā)生率為3.7%墨西哥資料顯示GDM的發(fā)生率為6.9%GDM發(fā)病率與種族相關,歐美白種人患病率較低,為0.2%~2%,黑人或加勒比海地區(qū)為其3倍;經(jīng)濟狀況、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者體重指數(shù)超過25kg/m2、年齡超過35歲等方面對GDM發(fā)生率的影響均有顯著性。妊娠糖耐量出現(xiàn)異常主要發(fā)生在妊娠未3個月流行病學調(diào)查國內(nèi)1997年調(diào)查結(jié)果為2.9%,2004年4GDM病因與發(fā)病機理GDM是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果與Ⅱ型糖尿病有許多類同點遺傳因素：GDM遺傳易感性候選基因如:KCNJ11,Glucokinase[GCK],Hepatocytenuclearfactor-1alpha[HNF1A]，變異的MODY等環(huán)境因素:年齡增加、肥胖、高脂飲食、妊娠GDM產(chǎn)婦將來發(fā)生Ⅱ型糖尿病的危險性增加,Ⅰ型糖尿病的危險也增加GDM病因與發(fā)病機理GDM是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果5妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

胎盤激素增加Placentalhormonesincrease

孕20周開始胎盤泌乳素（Placentallactogen

HLP）分泌增加，血循環(huán)中濃度升高，促進脂肪分解。孕30周后血漿中黃體酮(Progesterone)

，絨毛膜泌乳激素(Chorionicprolactin)及雌激素(estrogen)水平均明顯升高，持續(xù)至分娩。這些激素的增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低(reducedtissuesensitivitytoinsulin)。

母體的皮質(zhì)醇、PRL增加

妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhigh6妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

將上述胎盤激素應用于非妊娠個體如男性，亦可引起胰島素抵抗。取大鼠脂肪組織或骨骼肌，置于上述激素 中，胰島素介導的葡萄糖攝取率明顯降低。糖尿病妊娠期胰島素劑量增加，分娩后劑量減少

(Diabetesduringpregnancydoseofinsulinincreased,afterdeliveryagentreduced)。妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰島素，表明胎盤的產(chǎn)物可使母體產(chǎn)生胰島素抗體。妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhigh7胚胎胰腺內(nèi)分泌發(fā)育

PancreasDevelopment首次檢測到胰腺內(nèi)分泌細胞約在胚胎7–8wk(Thefirstpancreaticendocrinecellsaredetectedaround7–8wkofhumandevelopment)胰島形成約在１２周，１６周血管化(Isletformationbeginsat12wkandbecomesvascularizedfromthe16thweek)

孕中期，有神經(jīng)支配，細胞種類分化，合成單一的激素(Innervationstartsaroundhalf-gestation,andindividualcelltypesdifferentiatetosynthesizeasinglepancreatichormone)在孕未三月的早期出現(xiàn)成熟的胰島，正常新生兒出生時在胰腺中占４％(Matureisletsareachievedbyearlythirdtrimesterandaccountforabout4%ofthetotalpancreasinthenormalhumaninfantatbirth).

孕晚期胎兒的?細胞能對糖和氨基酸水平迅速作出變化

Duringlategestation,thefetal?-cellsrespondreadilytochangesintheglucoseandaminoacidlevels

胚胎胰腺內(nèi)分泌發(fā)育

PancreasDevelopmen8宮內(nèi)糖尿病環(huán)境對胎兒發(fā)育的影響

Abnormalorgandevelopmentinoffspringexposedtoadiabeticintrauterineenvironment新生兒并發(fā)癥的程度依賴母親發(fā)生糖尿病時胚胎細胞所處的分化時期。孕前血糖水平與胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生率增高相關，HbA1C接近10%時,胎兒畸形發(fā)生率高達20%~25%孕前血糖高可引起神經(jīng)管缺陷、心、腎、胃腸畸形等。

可有胰島功能缺陷(?-cell減少很可能發(fā)生在妊娠中期，因為這期是胰內(nèi)分泌增殖分化的關鍵時期)影響血管發(fā)生這可影響胰腺發(fā)育高胰島素血癥影響長期的代謝,不同種系可能不同親本印記改變：代謝程序性控制（Theconceptofmetabolicprogramming）宮內(nèi)改變和出生后環(huán)境在后來的生命中易發(fā)生某些異常,也可能為代謝程序性控制的結(jié)果宮內(nèi)糖尿病環(huán)境對胎兒發(fā)育的影響

Abnormalorgan9GlucoseInsulinMotherFetusPlacentaFetalHyperglycemiaFetalHyperinsulinemiaStimulatesfetalpancreasGlucoseInsulinMotherFetusPlace10妊娠糖尿病對胎兒的影響TheinfantsofwomenwithGDM

25%～85%的GDM患者會出現(xiàn)各種母嬰并發(fā)癥妊娠糖尿病對胎兒的影響25%～85%的GDM患者會出11妊娠糖尿病的新生兒

TheinfantsofwomenwithGDM

新生兒體重超過4kg謂之巨大兒(macrosomia)，在妊娠糖尿病中較為多見。母體血循環(huán)中，葡萄糖、氨基酸及酮體可自由通過胎盤，胰島素及胰高血糖素是不能通過胎盤的。母體血糖較高，20周以后的胎兒胰島β細胞相應合成與分泌適量胰島素，β細胞亦肥大，胎兒生長較快，皮下脂肪較多。新生兒低血糖癥，低鈣血癥，紅細胞增多癥，肺透明膜病及高膽紅素血癥的發(fā)生率均較正常多。妊娠糖尿病的新生兒

Theinfantsofwomen12GDM子代發(fā)生糖尿病危險性

agreaterriskofT2DpresentinoffspringofwomenwithGDMGDM婦女子代成年后,出現(xiàn)肥胖、糖耐量異常及糖尿病的危險增加．

PimaIndian中研究報告：15~19歲52%體重超過40%妊娠期DM婦女子代20–24歲患DM約45%，相對9%個體母親妊娠后發(fā)生DM(Atage20–24yr,45%ofindividualswhosemotherswerediabeticduringpregnancydevelopeddiabetescomparedwith9%ofsubjectsforwhomthemothersbecamediabeticafterpregnancy)宮內(nèi)糖尿病環(huán)境中出生者25–34歲糖尿病發(fā)生率達70%，非糖尿病母親的子代不到１５％妊娠未３個月的２小時血糖（ＯＧＴＴ）與其子代的２型糖尿病的危險性相關，既使為ＮＧＴ的母親．

GDM子代發(fā)生糖尿病危險性

agreaterrisko13孕未３個月的２小時血糖水平與其子代２型糖尿病的累積發(fā)病率關系GestationalGlucoseToleranceandRiskofType2DiabetesinYoungPimaIndianOffspringDiabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究孕未３個月的２小時血糖水平與其子代２型糖尿病的累積發(fā)病率關系14妊娠未３個月的２小時血糖水平與新生兒體重關系

Diabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究妊娠未３個月的２小時血糖水平與新生兒體重關系Diabete15血糖水平與發(fā)生巨大胎兒macrosomia的風險BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somiaJovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1806050403020100血糖水平與發(fā)生巨大胎兒macrosomia的風險BG1h16體重與2型糖尿病風險的關系:

TheU-ShapedCurve05101520251500250035004500Birthweight(grams)Percent體重與2型糖尿病風險的關系:

17宮內(nèi)代謝因素在成年后糖尿病發(fā)生中的作用研究

成年后發(fā)生糖尿病除基因因素，宮內(nèi)糖尿病環(huán)境增加了肥胖和２型糖尿病的危險．GDM婦女子代發(fā)生糖尿病危險較其母親出現(xiàn)ＧＤＭ之前出生的同胞增加3.7倍動物模型的研究：Intrauterinegrowth-retarded(IUGR)ratsdevelopdiabetesGestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002宮內(nèi)代謝因素在成年后糖尿病發(fā)生中的作用研究成年后發(fā)生糖尿病18GDM動物模型研究妊娠１９天大鼠誘發(fā)子宮胎盤機能不全出生的子代生長遲緩，在８周齡與雄鼠繁殖育種這些動物妊娠期漸漸出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥并糖耐量和胰島素抵抗妊娠糖尿病的鼠崽(IDMs)后來發(fā)展為糖尿病GDM動物模型研究妊娠１９天大鼠誘發(fā)子宮胎盤機能不全19A–C:Bloodglucoselevelsduringanintraperitonealglucosetolerancetestperformedsequentiallyat1week(A),7weeks(B),and15weeks(C)ofageinIDMandcontrolrats.Valuesarethemeans±SEfromeightanimalsfromeachgroup.*P<0.05vs.

control.

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）糖耐量的變化GestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002GDM動物模型研究A–C:Bloodglucoselevelsduri20at1week(A)and15weeks(B)ofageinIDMandcontrolratsinsulintolerancetests.GDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）胰島素耐受試驗–胰島素抵抗Diabetes51:1499-1506,2002at1week(A)and15weeks(B)21

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）從出生到２６周齡的體重變化Diabetes51:1499-1506,2002GDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）從出生到２６周齡的體重變化D22therateof?-cellproliferationwassignificantlyreducedinIDManimalsandcontinuedtodeclineastheanimalsagedGDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）?-cell增殖率Diabetes51:1499-1506,2002therateof?-cellproliferati23GlucoseuptakeinisolatedepitrochlearismusclefromIDMsandcontrolsat5weeksofage

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）骨骼肌葡萄糖攝取率GDM動物模型研究Diabetes51:1499-1506,2002Glucoseuptakeinisolatedepi24糖尿病與妊娠——惡性循環(huán)糖尿病與妊娠——惡性循環(huán)25GDM婦女中2型糖尿病發(fā)生的預測

Cheung文章薈萃分析發(fā)現(xiàn)GDM遠期發(fā)生糖尿病的總的相對危險度是6.0GDM在產(chǎn)后的5~16年內(nèi)約有17%~63%發(fā)展為2型糖尿病種族差異:印第安人最高孕期空腹血糖>5.8mmol/L未來發(fā)生2型糖尿病的危險是空腹血糖<5.8mmol/L病人的11倍孕前BMI>26.4kg/m2、GDM發(fā)生的孕周早及孕期需要胰島素治療未來糖尿病的發(fā)生率增高GDM孕婦的年齡和產(chǎn)次在與糖尿病發(fā)病的關系在不同的研究中顯示不同的結(jié)果GDM婦女中2型糖尿病發(fā)生的預測

Cheung文章薈萃分析發(fā)26妊娠糖尿病篩查目前臨床上,最廣泛應用的GDM篩查方法為50gGCTADA及第四屆GDM國際會議均建議：篩查對象：對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。篩查方法：任意時間進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.8（7.2）mmol/L者應進行75g葡萄糖診斷試驗。妊娠糖尿病篩查目前臨床上,最廣泛應用的GDM篩查方法為5027妊娠糖尿病篩查及診斷標準GDM的診斷標準:符合下述任何一項標準,即可診斷為GDM。妊娠期兩次或兩次以上FPG≥5·8mmol/L;50gGCT1h血糖≥11·1mmol/L同時伴一次FPG≥5·8mmol/LOGTT各點血糖兩項或兩項以上達到或超過異常的標準。目前國內(nèi)外應用的OGTT標準不一致。妊娠糖尿病篩查及診斷標準GDM的診斷標準:符合下述任何一項標28妊娠糖尿病篩查及診斷標準(ADA)妊娠糖尿病篩查及診斷標準(ADA)29妊娠糖尿病診斷標準WHO診斷標準

75g葡萄糖OGTT,FPG≥7.0mmol/L和/或OGTT2h血漿葡萄糖≥7.8mmol/L即DM、IGT可診斷為GDMIDF的診斷標準與WHO相同中華糖尿病學會(CDS)建議使用WHO的診斷標

妊娠糖尿病診斷標準WHO診斷標準75g葡萄糖OGTT,30目前常用的不同OGTT標準目前常用的不同OGTT標準31妊娠期糖尿病篩選和診斷孕婦且有高危因素首次產(chǎn)前檢查時篩選孕婦無高危因素妊娠24-28周間篩選篩選試驗50克葡萄糖激惹試驗異常？24-28周間再次篩選無需進一步檢查如正常無需進一步檢查如異常作75克OGTT一項值異?；蛉魏我豁椄呦薇O(jiān)測血糖并進行飲食計劃平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L一項值異常或任何一項高限監(jiān)測血糖并進行飲食計劃平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L確診妊娠期糖尿病診斷篩選試驗陽性者于3天內(nèi)作75克OGTT2項值異常？年齡<25歲孕前BMI<25無糖尿病家族史無大于胎齡兒分娩史否否否否否否否是是是是是是妊娠期糖尿病篩選和診斷孕婦首次產(chǎn)前檢查時篩選32GDM的分類A1級:FBG<5·8mmol/L,經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖<6·7mmol/L。A2級:經(jīng)飲食控制,FBG≥5·8mmol/L,餐后2h血糖≥6·7mmol/L,妊娠期需加用胰島素控制血糖。GDMA1級者,母兒合并癥較低,產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復正常。GDMA2級孕婦,母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高,胎兒畸形發(fā)生率增加GDM的分類A1級:FBG<5·8mmol/L,經(jīng)飲食控制33妊娠糖尿病的治療治療的目標是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖≤5.8mmol/L餐后2小時血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6%同時避免低血糖及酮癥的發(fā)生TheFifthInternationalWorkshopConferenceonGestationalDiabetes36currentlyrecommendsthefollowing:Fastingplasmaglucose–90-99mg/dL(5.0–5.5mmol/L)andOne-hourpostprandialplasmaglucoselessthan140mg/dL(7.8mmol/L)orTwo-hourpostprandialplasmaglucoselessthan120-127mg/dL(6.7–7.1mmol/L)

妊娠糖尿病的治療治療的目標是保證母親和胎兒的健康。34營養(yǎng)治療(一)為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng),要合理控制總熱量。妊娠全過程分為三個時期，妊1期是1～3月，妊2期是4～6個月，妊3期是7～9個月。妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始，按其孕前理想體重給予30-38Kcal/kg/日的熱量。Forobesewomen(BMI>30kg/m2),a30–33%calorierestriction(to25kcal/kgactualweightperdayorless

一般在妊娠中、晚期孕婦體重的增加應保持在1·5kg/月以內(nèi)整個孕期妊娠期的體重增加不宜超過9(12)kg。營養(yǎng)治療(一)為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng),要合理控制總熱量。35營養(yǎng)治療(二)碳水化合物攝取量每日200～300g(Carbohydratesshouldaccountfornomorethan50%ofthediet)

碳水化合物過少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3)。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應分5～6次進餐，少量多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會.

Avoidingsinglelargemealsandfoodswithalargepercentageofsimplecarbohydrates.Atotalof6feedingsperdayispreferred,with3majormealsand3snackstolimittheamountofenergyintakepresentedtothebloodstreamatanyinterval.

營養(yǎng)治療(二)碳水化合物攝取量每日200～300g(Carb36胰島素治療孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，應予以胰島素治療。胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射3～4次。必要 時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。Insulinslispro,aspart,regularandNPHarewell-studiedinpregnancyandregardedassafeandefficacious.Insulinglargineislesswell-studied

Whenmorethan20%ofpostprandialbloodglucoselevelsexceed130mg/dL,administerlisproinsulin(4-8USCinitially)beforemeals.Ifmorethan10Uofregularinsulinisneededbeforethenoonmeal,adding8-12UofNPHinsulinbeforebreakfasthelpsachievecontrol.Whenmorethan10%offastingglucoselevelsexceed95mg/dL,initiate6-8UNPHinsulinhs.Titratedosesasneededaccordingtobloodglucoselevels.胰島素治療孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，應予以胰島素治療。37Useofaninsulinpumpmayimproveglycemiccontrolwhileenhancingpatientconvenience.

隨孕周增加,胰島素用量不斷增加,可比非孕期增加50%~100%甚至更高。胰島素用量高峰時期在孕32~33w,部分患者于孕晚期胰島素用量減少。Useofaninsulinpumpmayimp38OralhypoglycemicagentsGlyburide許多研究提示格列本脲安全、有效，涉及775例妊娠者前瞻性及回顧性研究均顯示格列本脲與胰島素同樣安全、有效（Allstudiescomparingglyburidetotraditionalinsulinhavedemonstratedsimilarlevelsofglycemiccontrol.Moststudiesshownodifferencesinmaternalorneonataloutcomeswithglyburide）。格列本脲很少通過胎盤，可能因為其與血漿蛋白結(jié)合（Glyburideisminimallytransportedacrossthehumanplacenta）格列本脲使血糖成功控制比率79-86%.存在下例情況不易控制：advancedmaternalage,earliergestationalageatdiagnosis,highergravidityandparity,andhighermeanfastingglucose

格列本脲即便用，不建議妊娠前三個月使用。Glyburideshouldnotbeusedinthefirsttrimesterbecauseitseffects,ifany,ontheembryoareunknown.Researchinthisarea,thoughneeded,hasbeendifficultgiventheknownteratogeniceffectsofthefirstgenerationagents,whichreadilycrossedtheplacenta.

不進入到乳汁，人乳喂養(yǎng)時安全．

Glyburidehasbeenshowntobesafeinbreastfeeding,withnotransferintohumanmilk

OralhypoglycemicagentsGlybu39Metformin二甲雙胍可通過胎盤（crossestheplacentaandcordlevelshavedemonstratedevenhigherlevelsthanmaternallevels）除初期一項研究，其他研究顯示二甲雙瓜對母子均安全、有效，不增加先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡率Metformin40妊娠糖尿病研究進展2011邵陽課件41Prepregnancymanagementofwomenwithpreexistingdiabet

Patientsshouldtakeaprenatalvitamincontainingatleast1.0mgoffolicaciddailyforatleast3monthspriortoconceptiontominimizetheriskofneuraltubedefectsinthefetus.Asmoothglucoseprofilethroughouttheday,withnohypoglycemicreactions,HbA1C<6.5%.

Prepregnancymanagementofwom42妊娠糖尿病研究進展2011邵陽課件43新生兒的處理:針對胎兒出生后易發(fā)生低血糖、肺發(fā)育不成熟、NRDS等情況,生后1小時內(nèi)喂50%葡萄糖水數(shù)滴,1~2h后再給數(shù)毫升,以后每小時給5%葡萄糖水15~30m,l并及早開始母乳喂養(yǎng)及按需補乳,檢測血糖防止發(fā)生低血糖,同時注意密切觀察肺功能,出現(xiàn)NRDS征象及早給予肺表面活性物質(zhì)及輔助呼吸。新生兒的處理:針對胎兒出生后易發(fā)生低血糖、肺發(fā)育不成熟、NR44產(chǎn)后觀察絕大多數(shù)妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素。產(chǎn)后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷，約2％為2型糖尿病，8％為糖耐量低減，60～70％糖耐量正常。經(jīng)過長期觀察將會發(fā)現(xiàn)更多的2型糖尿病。產(chǎn)后適當控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿病發(fā)生的基本措施。母乳喂養(yǎng)有利妊娠糖尿病的恢復產(chǎn)后觀察絕大多數(shù)妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病45妊娠糖尿病研究進展2011邵陽課件46妊娠糖尿病

湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科莫朝暉妊娠糖尿病

湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科莫朝暉47妊娠期糖尿病定義

妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常稱為妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus

GDM)妊娠期糖尿病定義

妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常48流行病學調(diào)查GDM發(fā)生率各家報道自1%~14%不等糖尿病孕婦中80~90%以上為妊娠糖尿病美國GDM發(fā)生率4%,每年約超過135,000GDMGDM4%Non-diabetes96%流行病學調(diào)查GDM發(fā)生率各家報道自1%~14%不等GDMN49流行病學調(diào)查國內(nèi)1997年調(diào)查結(jié)果為2.9%,2004年北醫(yī)大資料GDM與GIGT的總體發(fā)病率逐年升高,達７·61%波蘭的研究顯示,1997年GDM的發(fā)生率為3.7%墨西哥資料顯示GDM的發(fā)生率為6.9%GDM發(fā)病率與種族相關,歐美白種人患病率較低,為0.2%~2%,黑人或加勒比海地區(qū)為其3倍;經(jīng)濟狀況、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者體重指數(shù)超過25kg/m2、年齡超過35歲等方面對GDM發(fā)生率的影響均有顯著性。妊娠糖耐量出現(xiàn)異常主要發(fā)生在妊娠未3個月流行病學調(diào)查國內(nèi)1997年調(diào)查結(jié)果為2.9%,2004年50GDM病因與發(fā)病機理GDM是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果與Ⅱ型糖尿病有許多類同點遺傳因素：GDM遺傳易感性候選基因如:KCNJ11,Glucokinase[GCK],Hepatocytenuclearfactor-1alpha[HNF1A]，變異的MODY等環(huán)境因素:年齡增加、肥胖、高脂飲食、妊娠GDM產(chǎn)婦將來發(fā)生Ⅱ型糖尿病的危險性增加,Ⅰ型糖尿病的危險也增加GDM病因與發(fā)病機理GDM是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果51妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

胎盤激素增加Placentalhormonesincrease

孕20周開始胎盤泌乳素（Placentallactogen

HLP）分泌增加，血循環(huán)中濃度升高，促進脂肪分解。孕30周后血漿中黃體酮(Progesterone)

，絨毛膜泌乳激素(Chorionicprolactin)及雌激素(estrogen)水平均明顯升高，持續(xù)至分娩。這些激素的增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低(reducedtissuesensitivitytoinsulin)。

母體的皮質(zhì)醇、PRL增加

妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhigh52妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

將上述胎盤激素應用于非妊娠個體如男性，亦可引起胰島素抵抗。取大鼠脂肪組織或骨骼肌，置于上述激素 中，胰島素介導的葡萄糖攝取率明顯降低。糖尿病妊娠期胰島素劑量增加，分娩后劑量減少

(Diabetesduringpregnancydoseofinsulinincreased,afterdeliveryagentreduced)。妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰島素，表明胎盤的產(chǎn)物可使母體產(chǎn)生胰島素抗體。妊娠期高血糖的機理研究

Mechanismofhigh53胚胎胰腺內(nèi)分泌發(fā)育

PancreasDevelopment首次檢測到胰腺內(nèi)分泌細胞約在胚胎7–8wk(Thefirstpancreaticendocrinecellsaredetectedaround7–8wkofhumandevelopment)胰島形成約在１２周，１６周血管化(Isletformationbeginsat12wkandbecomesvascularizedfromthe16thweek)

孕中期，有神經(jīng)支配，細胞種類分化，合成單一的激素(Innervationstartsaroundhalf-gestation,andindividualcelltypesdifferentiatetosynthesizeasinglepancreatichormone)在孕未三月的早期出現(xiàn)成熟的胰島，正常新生兒出生時在胰腺中占４％(Matureisletsareachievedbyearlythirdtrimesterandaccountforabout4%ofthetotalpancreasinthenormalhumaninfantatbirth).

孕晚期胎兒的?細胞能對糖和氨基酸水平迅速作出變化

Duringlategestation,thefetal?-cellsrespondreadilytochangesintheglucoseandaminoacidlevels

胚胎胰腺內(nèi)分泌發(fā)育

PancreasDevelopmen54宮內(nèi)糖尿病環(huán)境對胎兒發(fā)育的影響

Abnormalorgandevelopmentinoffspringexposedtoadiabeticintrauterineenvironment新生兒并發(fā)癥的程度依賴母親發(fā)生糖尿病時胚胎細胞所處的分化時期。孕前血糖水平與胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生率增高相關，HbA1C接近10%時,胎兒畸形發(fā)生率高達20%~25%孕前血糖高可引起神經(jīng)管缺陷、心、腎、胃腸畸形等。

可有胰島功能缺陷(?-cell減少很可能發(fā)生在妊娠中期，因為這期是胰內(nèi)分泌增殖分化的關鍵時期)影響血管發(fā)生這可影響胰腺發(fā)育高胰島素血癥影響長期的代謝,不同種系可能不同親本印記改變：代謝程序性控制（Theconceptofmetabolicprogramming）宮內(nèi)改變和出生后環(huán)境在后來的生命中易發(fā)生某些異常,也可能為代謝程序性控制的結(jié)果宮內(nèi)糖尿病環(huán)境對胎兒發(fā)育的影響

Abnormalorgan55GlucoseInsulinMotherFetusPlacentaFetalHyperglycemiaFetalHyperinsulinemiaStimulatesfetalpancreasGlucoseInsulinMotherFetusPlace56妊娠糖尿病對胎兒的影響TheinfantsofwomenwithGDM

25%～85%的GDM患者會出現(xiàn)各種母嬰并發(fā)癥妊娠糖尿病對胎兒的影響25%～85%的GDM患者會出57妊娠糖尿病的新生兒

TheinfantsofwomenwithGDM

新生兒體重超過4kg謂之巨大兒(macrosomia)，在妊娠糖尿病中較為多見。母體血循環(huán)中，葡萄糖、氨基酸及酮體可自由通過胎盤，胰島素及胰高血糖素是不能通過胎盤的。母體血糖較高，20周以后的胎兒胰島β細胞相應合成與分泌適量胰島素，β細胞亦肥大，胎兒生長較快，皮下脂肪較多。新生兒低血糖癥，低鈣血癥，紅細胞增多癥，肺透明膜病及高膽紅素血癥的發(fā)生率均較正常多。妊娠糖尿病的新生兒

Theinfantsofwomen58GDM子代發(fā)生糖尿病危險性

agreaterriskofT2DpresentinoffspringofwomenwithGDMGDM婦女子代成年后,出現(xiàn)肥胖、糖耐量異常及糖尿病的危險增加．

PimaIndian中研究報告：15~19歲52%體重超過40%妊娠期DM婦女子代20–24歲患DM約45%，相對9%個體母親妊娠后發(fā)生DM(Atage20–24yr,45%ofindividualswhosemotherswerediabeticduringpregnancydevelopeddiabetescomparedwith9%ofsubjectsforwhomthemothersbecamediabeticafterpregnancy)宮內(nèi)糖尿病環(huán)境中出生者25–34歲糖尿病發(fā)生率達70%，非糖尿病母親的子代不到１５％妊娠未３個月的２小時血糖（ＯＧＴＴ）與其子代的２型糖尿病的危險性相關，既使為ＮＧＴ的母親．

GDM子代發(fā)生糖尿病危險性

agreaterrisko59孕未３個月的２小時血糖水平與其子代２型糖尿病的累積發(fā)病率關系GestationalGlucoseToleranceandRiskofType2DiabetesinYoungPimaIndianOffspringDiabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究孕未３個月的２小時血糖水平與其子代２型糖尿病的累積發(fā)病率關系60妊娠未３個月的２小時血糖水平與新生兒體重關系

Diabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究妊娠未３個月的２小時血糖水平與新生兒體重關系Diabete61血糖水平與發(fā)生巨大胎兒macrosomia的風險BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somiaJovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1806050403020100血糖水平與發(fā)生巨大胎兒macrosomia的風險BG1h62體重與2型糖尿病風險的關系:

TheU-ShapedCurve05101520251500250035004500Birthweight(grams)Percent體重與2型糖尿病風險的關系:

63宮內(nèi)代謝因素在成年后糖尿病發(fā)生中的作用研究

成年后發(fā)生糖尿病除基因因素，宮內(nèi)糖尿病環(huán)境增加了肥胖和２型糖尿病的危險．GDM婦女子代發(fā)生糖尿病危險較其母親出現(xiàn)ＧＤＭ之前出生的同胞增加3.7倍動物模型的研究：Intrauterinegrowth-retarded(IUGR)ratsdevelopdiabetesGestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002宮內(nèi)代謝因素在成年后糖尿病發(fā)生中的作用研究成年后發(fā)生糖尿病64GDM動物模型研究妊娠１９天大鼠誘發(fā)子宮胎盤機能不全出生的子代生長遲緩，在８周齡與雄鼠繁殖育種這些動物妊娠期漸漸出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥并糖耐量和胰島素抵抗妊娠糖尿病的鼠崽(IDMs)后來發(fā)展為糖尿病GDM動物模型研究妊娠１９天大鼠誘發(fā)子宮胎盤機能不全65A–C:Bloodglucoselevelsduringanintraperitonealglucosetolerancetestperformedsequentiallyat1week(A),7weeks(B),and15weeks(C)ofageinIDMandcontrolrats.Valuesarethemeans±SEfromeightanimalsfromeachgroup.*P<0.05vs.

control.

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）糖耐量的變化GestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002GDM動物模型研究A–C:Bloodglucoselevelsduri66at1week(A)and15weeks(B)ofageinIDMandcontrolratsinsulintolerancetests.GDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）胰島素耐受試驗–胰島素抵抗Diabetes51:1499-1506,2002at1week(A)and15weeks(B)67

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）從出生到２６周齡的體重變化Diabetes51:1499-1506,2002GDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）從出生到２６周齡的體重變化D68therateof?-cellproliferationwassignificantlyreducedinIDManimalsandcontinuedtodeclineastheanimalsagedGDM動物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）?-cell增殖率Diabetes51:1499-1506,2002therateof?-cellproliferati69GlucoseuptakeinisolatedepitrochlearismusclefromIDMsandcontrolsat5weeksofage

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）骨骼肌葡萄糖攝取率GDM動物模型研究Diabetes51:1499-1506,2002Glucoseuptakeinisolatedepi70糖尿病與妊娠——惡性循環(huán)糖尿病與妊娠——惡性循環(huán)71GDM婦女中2型糖尿病發(fā)生的預測

Cheung文章薈萃分析發(fā)現(xiàn)GDM遠期發(fā)生糖尿病的總的相對危險度是6.0GDM在產(chǎn)后的5~16年內(nèi)約有17%~63%發(fā)展為2型糖尿病種族差異:印第安人最高孕期空腹血糖>5.8mmol/L未來發(fā)生2型糖尿病的危險是空腹血糖<5.8mmol/L病人的11倍孕前BMI>26.4kg/m2、GDM發(fā)生的孕周早及孕期需要胰島素治療未來糖尿病的發(fā)生率增高GDM孕婦的年齡和產(chǎn)次在與糖尿病發(fā)病的關系在不同的研究中顯示不同的結(jié)果GDM婦女中2型糖尿病發(fā)生的預測

Cheung文章薈萃分析發(fā)72妊娠糖尿病篩查目前臨床上,最廣泛應用的GDM篩查方法為50gGCTADA及第四屆GDM國際會議均建議：篩查對象：對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。篩查方法：任意時間進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.8（7.2）mmol/L者應進行75g葡萄糖診斷試驗。妊娠糖尿病篩查目前臨床上,最廣泛應用的GDM篩查方法為5073妊娠糖尿病篩查及診斷標準GDM的診斷標準:符合下述任何一項標準,即可診斷為GDM。妊娠期兩次或兩次以上FPG≥5·8mmol/L;50gGCT1h血糖≥11·1mmol/L同時伴一次FPG≥5·8mmol/LOGTT各點血糖兩項或兩項以上達到或超過異常的標準。目前國內(nèi)外應用的OGTT標準不一致。妊娠糖尿病篩查及診斷標準GDM的診斷標準:符合下述任何一項標74妊娠糖尿病篩查及診斷標準(ADA)妊娠糖尿病篩查及診斷標準(ADA)75妊娠糖尿病診斷標準WHO診斷標準

75g葡萄糖OGTT,FPG≥7.0mmol/L和/或OGTT2h血漿葡萄糖≥7.8mmol/L即DM、IGT可診斷為GDMIDF的診斷標準與WHO相同中華糖尿病學會(CDS)建議使用WHO的診斷標

妊娠糖尿病診斷標準WHO診斷標準75g葡萄糖OGTT,76目前常用的不同OGTT標準目前常用的不同OGTT標準77妊娠期糖尿病篩選和診斷孕婦且有高危因素首次產(chǎn)前檢查時篩選孕婦無高危因素妊娠24-28周間篩選篩選試驗50克葡萄糖激惹試驗異常？24-28周間再次篩選無需進一步檢查如正常無需進一步檢查如異常作75克OGTT一項值異?；蛉魏我豁椄呦薇O(jiān)測血糖并進行飲食計劃平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L一項值異常或任何一項高限監(jiān)測血糖并進行飲食計劃平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L確診妊娠期糖尿病診斷篩選試驗陽性者于3天內(nèi)作75克OGTT2項值異常？年齡<25歲孕前BMI<25無糖尿病家族史無大于胎齡兒分娩史否否否否否否否是是是是是是妊娠期糖尿病篩選和診斷孕婦首次產(chǎn)前檢查時篩選78GDM的分類A1級:FBG<5·8mmol/L,經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖<6·7mmol/L。A2級:經(jīng)飲食控制,FBG≥5·8mmol/L,餐后2h血糖≥6·7mmol/L,妊娠期需加用胰島素控制血糖。GDMA1級者,母兒合并癥較低,產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復正常。GDMA2級孕婦,母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高,胎兒畸形發(fā)生率增加GDM的分類A1級:FBG<5·8mmol/L,經(jīng)飲食控制79妊娠糖尿病的治療治療的目標是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖≤5.8mmol/L餐后2小時血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6%同時避免低血糖及酮癥的發(fā)生TheFifthInternationalWorkshopConferenceonGestationalDiabetes36currentlyrecommendsthefollowing:Fastingplasmaglucose–90-99mg/dL(5.0–5.5mmol/L)andOne-hourpostprandialplasmaglucoselessthan140mg/dL(7.8mmol/L)orTwo-hourpostprandialplasmaglucoselessthan120-127mg/dL(6.7–7.1mmol/L)

妊娠糖尿病的治療治療的目標是保證母親和胎兒的健康。80營養(yǎng)治療(一)為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng),要合理控制總熱量。妊娠全過程分為三個時期，妊1期是1～3月，妊2期是4～6個月，妊3期是7～9個月。妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始，按其孕前理想體重給予30-38Kcal/kg/日的熱量。Forobesewomen(BMI>30kg/m2),a30–33%calorierestriction(to25kcal/kgactualweightperdayorless

一般在妊娠中、晚期孕婦體重的增加應保持在1·5kg/月以內(nèi)整個孕期妊娠期的體重增加不宜超過9(12)kg。營養(yǎng)治療(一)為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng),要合理控制總熱量。81營養(yǎng)治療(二)碳水化合物攝取量每日200～300g(Carbohydratesshouldaccountfornomorethan50%ofthediet)

碳水化合物過少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3)。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應分5～6次進餐，少量多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會.

Avoidingsinglelargemealsandfoodswithalargepercentageofsimplecarbohydrates.Atotalof6feedingsperdayispreferred,with3majormealsand3snackstolimittheamountofenergyintakepresentedtothebloodstreamatanyinterval.

營養(yǎng)治療(二)碳水化合物攝取量每日200～300g(Carb82胰島素治療孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，應予以胰島素治療。胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射3～4次。必要 時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。Insulinslispro,aspart,regularandNPHarewell-studiedinpregnancyandregardedassafeandefficacious.Insulinglargineislesswell-studied

Whenmorethan20%ofpostprandialbloodglucoselevelsexceed130mg/dL,administerlisproinsulin(4-8USCinitially)beforemeals.Ifmorethan10Uofregularinsulinisneededbeforethenoonmeal,adding8-12Uo