神經(jīng)精神性紅斑狼瘡(NPSLE)

診治再思考1內(nèi)容

背景和目的

診斷標準鑒別診斷

診斷評估

治療挑戰(zhàn)2風(fēng)濕性疾病譜3SLE疾病譜4狼瘡綜合征？血管炎樣狼瘡綜合征(火山型狼瘡)：發(fā)熱(甚至高熱)、急性或亞急性皮疹、關(guān)節(jié)炎、多漿膜炎、溶貧、血尿蛋白尿、狼瘡肺等，以大劑量GCs治療反應(yīng)好血管病樣狼瘡綜合征(冰山型狼瘡)：雷諾氏現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肺高壓、冷漠型神經(jīng)精神性狼瘡，對GCs反應(yīng)差血栓栓塞綜合征：APS(多發(fā)動靜脈血栓、神經(jīng)精神性紅斑狼瘡)，首選抗凝治療混合型狼瘡綜合征：冰火交融，辯證權(quán)重，和諧治療。5LupusLupusnephritisLupusBloodLupus

X?NPSLE狼瘡器官受累傾向性6

1999ACRNPSLE分類標準:CNS12中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性意識模糊狀態(tài)脫髓鞘綜合征焦慮癥頭痛無菌性腦膜炎情緒異常腦血管疾病脊髓病舞蹈癥(運動異常)精神病認知功能障礙癲癇發(fā)作FromArthritisRheum1999;42(4):599–60871999ACRNPSLE分類標準::PNS7周圍神經(jīng)病變急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根性神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征GBS）自主神經(jīng)功能障礙顱神經(jīng)病變單神經(jīng)病變(單發(fā)或多發(fā))重癥肌無力神經(jīng)叢病變多神經(jīng)病變8局灶性和彌漫性NPSLE區(qū)別accordingto2010EULARrecommendations9NPSLE臨床表現(xiàn)最常見認知障礙50-80%頭痛25-70%情緒失常15-60%腦血管病變5-20%癲癇5-50%神經(jīng)病變10-30%精神病5-10%少見<2-3%運動異常脫髓鞘病變脊髓炎重癥肌無力格林巴利自律性異常無菌性腦膜炎10NPSLE流行病學(xué)累計發(fā)生率30-40%早期NPSLE?20%病例頭顱MRI已存在腦萎縮?10%病例頭顱MRI出現(xiàn)局部病變特別注意：SLE病人出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀絕大部分不是由于SLE本身引起，而歸因于其它因素11感染愛滋病;梅毒;萊姆病;朊病毒病風(fēng)濕/自身免疫SLE；結(jié)節(jié)病；血管炎疾?。欢喟l(fā)性硬化內(nèi)分泌甲亢或甲減；甲旁亢或甲旁減；庫欣綜合征；腎上腺皮質(zhì)功能減退Metabolic維生素缺乏(vitB1,VitB12)；微量元素失常；高鈣或低鈣；急性肝性卟啉病；淀粉樣；肝性腦??；尿毒癥腫瘤副癌綜合征；中樞神經(jīng)腫瘤；腫瘤性腦膜炎血液病鐮狀細胞病遺傳病舞蹈?。蝗苊阁w貯積病神經(jīng)精神癥狀成因分析MedClinNAm,2014,98,1193–120812病理生理–多因素自身抗體autoantibodiesgetthruweakenedBBB,intrathecalproductionanti-neuronal,anti-ribosomalP,APS,NMO血管病microangiopathysmallvesselvasculitis-largevesselRAREnon-inflammatoryvasculopathythrombosis,microinfarcts,ASVDoftenduetosecondarycausesnot1oduetoSLE

炎癥介質(zhì)inflammatorymediators;cytokinesmeasuredinCSF,serum-notclinicallyusednowICAM-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-,interferon-increasednitricoxide1314內(nèi)容

背景和目的

診斷標準

鑒別診斷

診斷評估

治療挑戰(zhàn)15診斷評估常規(guī)LabsCSFanalysisRetinalexamCT-bleed/strokeMRIFLAIRDWIPETscanSPECTscanNPtesting16NPSLE常規(guī)評估內(nèi)容Lab:

assessdiseaseactivity:C3,C4,anti-DNAspecificserology:anti-Pab,APS,NMOCSF:ALWAYSRULEOUTINFECTIONunclearifCSFaborcytokineshelpSLEdxImagingstructureandfunction:CT-acutebleedMRI,FLAIR,FunctionalMRAlessusefulsmallvesselvasculopathydoesnotshowupPET-changesinglucosemetabolismSPECT-cerebralbloodflowNeuropsychologictesting17KatsumataY,KawaguchiY,YamanakaH.JRheumatol,2011,38;268918常用神經(jīng)精神評估量表RevisedWechslerAdultIntelligenceScaleDigitSymbolSubstitutionTestTheTrailMakingTestPartBTheStroopColorandWordTestThelearningtrialandshortdelay’free’scoresfromtheCaliforniaverbalLearningTestTheWechslerAdultIntelligenceScaleTheControlledOralWordAssociationTest(Letterfluency)andtheAnimalNamingTheFingerTappingTestFrom

ArthritisRheum,2004,51:810–819其它評估措施生物標記物:

自身抗體系(APL,Ribo-P,NMDA,MAP-2,U1RNP,GFAP);細胞因子(IL-1/2/6/8/10,IFN-a/r,TWEAK);趨化因子(MCP-1,IP-10,RANTES,Fractalkine);其它PAI-1,MMP-9NeuroimaginginvestigationStructuralimagingofthebrain(CT,MRI,MTI,DTI,DWI)Functionalbrainimaging(fMRI,PET,SPECT,MRS,MRA)

Nat.Rev.Neurol,2014,10,579–59620意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-3221意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32截值>6：PPVof78.8%，NPVof76.1%；可以將誤分類減少至10%；

截值>7：PPVof86.3%；截值<3：NPVof85.7%；22意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？23意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32輕度或常見于健康人的神經(jīng)精神表現(xiàn)：頭痛、焦慮、輕度抑郁(不符合嚴重抑郁樣發(fā)作)、輕度認知障礙(8個特異性認知域中少于3個有缺陷)、神經(jīng)電生理未能確認的多神經(jīng)病變嚴重抑郁樣發(fā)作持續(xù)2周以上，失去日常生活樂趣，自覺空虛、無望、無用、負罪、失眠、無眠、全身痛，甚至想自殺等24意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？25意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32年齡較大、高血壓及其傳統(tǒng)心血管危險因素(肥胖、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥)、長期慢性炎癥性疾病。26意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？27意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計算原則JournalofAutoimmunity,2016VN:1-321.全身疾病活動及累積損傷指數(shù)越高：易發(fā)癲癇和嚴重認知功能障礙；2.曾經(jīng)或同時發(fā)生嚴重NP表現(xiàn)，特別是中風(fēng)和癲癇發(fā)作；3.抗磷脂抗體陽性(aCL,anti-b2GP1,LA)易并發(fā)腦血管事件、癲癇、脊髓病變、舞蹈病、運動失調(diào)和中重度認知功能障礙；4.其它與SLE相關(guān)因素：低補體、抗dsDNA、抗Sm+、抗SSA+、狼瘡腎炎、血管炎存在？28自身抗體與NPSLE臨床表現(xiàn)相關(guān)性aCL+：腦血管??；癲癇發(fā)作；頭痛；運動失調(diào)；認知障礙；顱神經(jīng)病變。LA+：腦血管?。话d癇發(fā)作；認知障礙aPL+：腦血管病；認知障礙抗RibP+：精神?。话d癇發(fā)作；急性意識紊亂；情感障礙；運動失調(diào)抗RibP+(腦積液)：癲癇發(fā)作；抗NMDA+：認知障礙29內(nèi)容

背景和目的

診斷標準鑒別診斷

診斷評估

治療挑戰(zhàn)30SLE病人T2T首要四大原則治療決策基于知情病人和主診醫(yī)師共同決定治療目標：控制疾病活動最小化合并癥和藥物毒性。確保長期存活；防治器官損害；優(yōu)化健康的生活質(zhì)量；以我科為主導(dǎo)的多學(xué)科多靶點治療方案長期規(guī)范隨訪、療效評估和方案調(diào)整

AnnRheumDis2014,00:1–10.doi:10.113631DiagramofNPSLEmanagementOpenJournalofRheumatologyandAutoimmuneDiseases,2013,3,86-9132×××，女，38歲，待業(yè)主訴：頭暈、嘔吐、肢體乏力7小時于20130820收住院。家屬代訴有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史10+年，服用藥物不詳，6年余前自行停用抗風(fēng)濕藥物至今。3年前懷孕期間發(fā)現(xiàn)“妊娠期高血壓、妊娠糖尿病”后終止妊娠，此后未再監(jiān)測血壓、血糖，8月前開始出現(xiàn)頭昏，自測血壓達160/90mmHg，自行服用“降壓藥”1周后血壓可下降至正常，后未進一步診治。體查：T36.5℃，R20次/分，HR114bpm，Bp181/110mmHg。臥床，神清，自主體位，對答切題。左側(cè)肢體肌力上肢4級，下肢3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性，頸軟，左側(cè)肢體痛覺稍過敏，左側(cè)肢體見不自主運動。330822HGB70g/L，PLT305×109/L；ESR59mm/h，CRP26.8mg/L；GLU17mmol/L，糖化血紅蛋白：8.4%?？谷饲虻┌自囼濪+，ANA＋，抗dsDNA

198IU/ml，血管炎指標：ANCA-S(＋)余正常。IgG26g/L，kap24.2g/L，lam11.9g/L，C3357mg/L，C488.3mg/L,RF786IU/mL，RA33187.9AU/ml，CCP200RU/ml，GPI、AKA正常。CSF(-)34心臟B超：符合高血壓性心臟病超聲改變；主動脈硬化；左室舒張收縮功能稍減退；輕度二尖瓣返流。LVEF49.5%頸動脈B超：雙側(cè)頸動脈硬化，右側(cè)斑塊形成(右側(cè)頸總動脈球部前后壁厚1.3毫米、1.2毫米)頭顱、頸椎MRI+MRA：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞并少量出血；左側(cè)小腦半球腦梗塞(急性或亞急性期)；腦動脈硬化；雙側(cè)大腦前動脈A1段，雙側(cè)大腦中動脈M1段及右側(cè)大腦后動脈P1段狹窄、閉塞；頸椎退行性變；Ｃ3/4椎間盤突出，C4/5、C5/6椎間盤膨出；手掌骨關(guān)節(jié)MR：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變。35風(fēng)濕科：診斷：NPSLE+RA，24/8~26/8予激素沖擊治療（MP500mgivdrip*3d），后予足量激素治療（潑尼松60mgqd），4/9減量（潑尼松50mgqd）。27/8開始予CTX0.4ivqw，HCQ0.2bid。24/8開始行腰穿及鞘內(nèi)注射（MTX5mg+DXM5mg）qw*4次。（CTX累計量1.8g）神經(jīng)內(nèi)科：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞并少量出血，左側(cè)小腦半球腦梗塞，治療上予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善睡眠，及康復(fù)治療。內(nèi)分泌科：2型糖尿病，目前使用激素治療，予四段胰島素控制血糖（優(yōu)泌樂+來得時），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，目前三餐前優(yōu)泌樂分別為10U-18U-20U，睡前來得時20U。空腹血糖4.7-5.5mmol/L，餐后血糖9.3-12.4mmol/L。心內(nèi)科：高血壓病，予絡(luò)活喜、蒙諾、康欣、高特靈控制血壓。婦科：目前左側(cè)巧克力囊腫情況穩(wěn)定，待內(nèi)科系統(tǒng)穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療骨科：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨梗死。建議在內(nèi)科情況穩(wěn)定后擇期行左膝關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)清理術(shù)。營養(yǎng)科、康復(fù)科?？茣\（詳見餐單、康復(fù)治療方案清單）。36建議低脂、低鹽、低糖、低嘌呤飲食，預(yù)防感染，避光，避孕，避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物：如避孕藥等，監(jiān)測血壓、血糖，堅持服藥，堅持康復(fù)鍛煉。每周（周二）予CTX0.4ivqw，并記錄CTX累計用量，1個月后風(fēng)濕科門診復(fù)診并復(fù)查相關(guān)風(fēng)濕指標。監(jiān)測血壓、血糖并記錄，一個月后內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科復(fù)診。骨科、康復(fù)科隨診。3720150826再次入院頭暈、右側(cè)肢體乏力2天。急診頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)-放射冠區(qū)及左側(cè)丘腦多發(fā)腦梗塞?；颊?年前在我院診斷：1.重疊綜合征（神經(jīng)精神狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；2.高血壓病；3.2型糖尿??；患者診斷：SLE后規(guī)律用藥，1年4個月前因擔(dān)心體重改變，自行停用激素治療?，F(xiàn)服用絡(luò)活喜+蒙諾控制血壓。應(yīng)用來得時控制胰島素。2013年行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。38查體：T36.2℃，R18次/分，P68次/分，Bp169/98mmHg。左側(cè)肢體肌力上肢3級，下肢3級，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴氏征陽性住院經(jīng)過及治療情況：入院后予完善相關(guān)檢查，入院后予完善相關(guān)檢查，請風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科等專科會診。予改善循環(huán)、腦血管病二級預(yù)防?；颊咭蚶钳徎顒?，予MP80mgqd治療7天，后改美卓樂40mgqd治療，于2015-09-02始行CTX1.0qm至2016-08-04末次行CTX9.0。住院期間患者出現(xiàn)肺部感染，予口服拜復(fù)樂抗炎治療。2015-10-15開始予NS2ml+MTX10mg+DXM10mg鞘內(nèi)注射（第3次）39頭顱MR+頸椎MR+腦功能成象：腦橋右側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗塞；右側(cè)放射冠及小腦半球腦梗塞（亞急性期）；左枕葉病灶考慮亞急性腦梗塞伴滲血；右側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)及枕葉陳舊性腦梗塞，SWI提示含鐵血黃素沉積；腦萎縮；左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、右側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞，腦動脈硬化；頸椎退行性變；C3/4-C4/5椎間盤輕度突出；