安全生產(chǎn)事故案例分析事故定義、基本特性事故：指人們在進(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性第一章安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí)檢驗(yàn)應(yīng)考人員對生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識(shí)方法的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對安全生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措施基本知識(shí)的掌握程度。

危險(xiǎn)、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。危險(xiǎn)因素（強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用）危害因素（強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間范圍內(nèi)的積累作用）事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生能量、為害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質(zhì)）。失控（故障——生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）危險(xiǎn)、危害因素的類別《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼》——GB/T13816-1992(物理性危險(xiǎn)、危害因素；化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素；生物性危險(xiǎn)、危害因素；心理、生理性危險(xiǎn)、危害因素；行為性危險(xiǎn)、危害因素；其他危險(xiǎn)、危害因素)參照GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》[16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機(jī)械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學(xué)灼傷);(8)火災(zāi);(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學(xué)性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)]

危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局（總圖、運(yùn)輸線路及碼頭）建（構(gòu)）筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施危害因素的辨識(shí)和分析方法直觀經(jīng)驗(yàn)法（1、對照、經(jīng)驗(yàn)法；2、類比方法）系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對照分析案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例系統(tǒng)分類法－按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料化學(xué)物質(zhì)資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì)工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料－工藝流程圖、化學(xué)反應(yīng)、最大儲(chǔ)存量、參數(shù)安全操作規(guī)程機(jī)械設(shè)備資料事故預(yù)防對策的基本要求和原則基本要求（預(yù)防——包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救條件）預(yù)防對策原則（1事故預(yù)防對策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對策；2事故預(yù)防對策等級(jí)順序——消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告）針對性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性控制制危危險(xiǎn)險(xiǎn)、、危危害害因因素素的的對對策策措措施施改進(jìn)進(jìn)生生產(chǎn)產(chǎn)工工藝藝過過程程，，實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)機(jī)機(jī)械械化化、、自自動(dòng)動(dòng)化化生生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)置置安安全全裝裝置置機(jī)械械強(qiáng)強(qiáng)度度試試驗(yàn)驗(yàn)電氣氣安安全全對對策策機(jī)器器設(shè)設(shè)備備的的維維護(hù)護(hù)保保養(yǎng)養(yǎng)和和計(jì)計(jì)劃劃檢檢修修工作作地地點(diǎn)點(diǎn)的的布布置置與與整整潔潔個(gè)人人防防護(hù)護(hù)用用品品應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案的的級(jí)級(jí)別別Ⅰ（（企企業(yè)業(yè)））Ⅱ（（縣縣、、市市/社社區(qū)區(qū)級(jí)級(jí)））Ⅲ（（地地區(qū)區(qū)/市市級(jí)級(jí)））Ⅳ（省級(jí)）Ⅴ（區(qū)域級(jí)））Ⅵ（國家級(jí)）應(yīng)急預(yù)案的類類型（１）應(yīng)急行動(dòng)指南南或檢查表應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案案互助應(yīng)急預(yù)案案應(yīng)急管理預(yù)案案（4邏輯步步驟——預(yù)防防、預(yù)備、響響應(yīng)、恢復(fù)））應(yīng)急預(yù)案的類類型（２）特定應(yīng)急預(yù)案案行動(dòng)應(yīng)急預(yù)案案綜合應(yīng)急預(yù)案案應(yīng)急預(yù)案的基基本要素組織機(jī)構(gòu)及其其職責(zé)危害辨識(shí)與風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)通告程序和報(bào)報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)急設(shè)備與設(shè)設(shè)施能力與資源保護(hù)措施程序序信息發(fā)布與公公眾教育事故后的恢復(fù)復(fù)程序培訓(xùn)與演練應(yīng)急預(yù)案的維維護(hù)應(yīng)急預(yù)案運(yùn)作作５中心指揮協(xié)調(diào)中心心現(xiàn)場處理中心心（事故初始始評估、危險(xiǎn)險(xiǎn)物質(zhì)的現(xiàn)場場探察、事故故控制區(qū)域的的建立、實(shí)施施應(yīng)急行動(dòng)、、事故現(xiàn)場的的凈化和恢復(fù)復(fù)）支持保障中心心媒體中心信息管理中心心應(yīng)急預(yù)案的文文件體系一級(jí)文件———總預(yù)案二級(jí)文件———程序５Ｗ１１Ｈ三級(jí)文件———說明書四級(jí)文件———對應(yīng)急行動(dòng)動(dòng)的記錄應(yīng)急培訓(xùn)與演演習(xí)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)訓(xùn)的原則：加加強(qiáng)重點(diǎn)、突突出重點(diǎn)、逐逐步提高應(yīng)急培訓(xùn)與演演習(xí)任務(wù)：鍛鍛煉和提高隊(duì)隊(duì)伍在突發(fā)事事故情況下的的快速搶險(xiǎn)堵堵源、及時(shí)營營救傷員、正正確指導(dǎo)和幫幫助群眾防護(hù)護(hù)和撤離、有有效消除危害害后果、開展展現(xiàn)場急救和和傷員轉(zhuǎn)送等等應(yīng)急救援技技能和應(yīng)急反反應(yīng)綜合素質(zhì)質(zhì)，有效降低低事故危害，，減少事故損損失。應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)訓(xùn)的范圍：政政府主管部門門的培訓(xùn)；社社區(qū)居民培訓(xùn)訓(xùn)；企業(yè)全員員培訓(xùn)；專業(yè)業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)隊(duì)伍培訓(xùn)營救培訓(xùn)內(nèi)容容：報(bào)警、疏疏散、火災(zāi)應(yīng)應(yīng)急培訓(xùn)、不不同水平應(yīng)急急者培訓(xùn)（初初級(jí)意識(shí)水平平、初級(jí)操作作水平、危險(xiǎn)險(xiǎn)物質(zhì)專業(yè)水水平、危險(xiǎn)物物質(zhì)專家水平平、事故指揮揮者水平）訓(xùn)練和演習(xí)類類型：基礎(chǔ)訓(xùn)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)訓(xùn)練、自選課課目訓(xùn)練危險(xiǎn)化學(xué)品事事故應(yīng)急救援援預(yù)案名詞解解釋（１）危險(xiǎn)化學(xué)品：：1、是指物質(zhì)本身身具有某種危危險(xiǎn)特性，當(dāng)當(dāng)受到摩擦、、裝機(jī)、震動(dòng)動(dòng)、接觸熱源源或火源、日日光暴曬、遇遇水受潮、與與性能相抵觸觸物品等外界界條件的作用用，會(huì)導(dǎo)致燃燃燒、爆炸、、中毒、灼傷傷及污染環(huán)境境事故發(fā)生的的化學(xué)品。2、指屬于爆炸品、壓縮縮氣體和液化化氣體、易燃燃液體、易燃燃固體、自燃燃物品和遇濕濕易燃物品、、氧化劑和有有機(jī)過氧化物物、毒害品和和感染性物品品、腐蝕品的的化學(xué)品。危險(xiǎn)化學(xué)品事事故：有一種種或數(shù)種化學(xué)學(xué)品或其能量量以外釋放造造成的人身傷傷亡、財(cái)產(chǎn)損損失或環(huán)境污污染事故。應(yīng)急救援：事事故發(fā)生時(shí)，，采取的消除除、減少事故故危害和防止止事故惡化，，最大限度降降低事故損失失的措施。重大危險(xiǎn)源：：長期或臨時(shí)時(shí)生產(chǎn)、搬運(yùn)運(yùn)、使用或者者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物物品，且危險(xiǎn)險(xiǎn)物品的數(shù)量量等于或超過過臨界量的單單元。危險(xiǎn)目標(biāo)：因因危險(xiǎn)性質(zhì)、、數(shù)量可能引引起事故的危危險(xiǎn)化學(xué)品所所在場所或設(shè)設(shè)施預(yù)案：根據(jù)預(yù)預(yù)測危險(xiǎn)源、、危險(xiǎn)目標(biāo)可可能發(fā)生事故故的類別、危危害程度，而而制定的事故故應(yīng)急救援方方案。分類：只對因因危險(xiǎn)化學(xué)品品種類不同或或同一種危險(xiǎn)險(xiǎn)化學(xué)品引起起事故的方式式不同發(fā)生危危險(xiǎn)化學(xué)品事事故而劃分的的類別。分級(jí)：對同一一類別危險(xiǎn)化化學(xué)品事故危危害程度劃分分的級(jí)別。危險(xiǎn)化學(xué)品事事故應(yīng)急救援援預(yù)案名詞解解釋（２）應(yīng)急救援編制制內(nèi)容基本情況危險(xiǎn)目標(biāo)極其其危險(xiǎn)特性、、對周圍的影影響危險(xiǎn)目標(biāo)周圍圍可利用的安安全、消防、、個(gè)體防護(hù)的的設(shè)備、器材材及其分布應(yīng)急救援組織織機(jī)構(gòu)、組成成人員和職責(zé)責(zé)劃分報(bào)警、通訊聯(lián)聯(lián)絡(luò)方式事故發(fā)生后應(yīng)應(yīng)采取的處理理措施人員緊急疏散散、撤離危險(xiǎn)區(qū)的隔離離檢測、搶險(xiǎn)、、救援及控制制措施受傷人員現(xiàn)場場救護(hù)、救治治與醫(yī)院救治治現(xiàn)場保護(hù)與現(xiàn)現(xiàn)場清洗消毒毒應(yīng)急救援保障障預(yù)案分級(jí)響應(yīng)應(yīng)條件事故應(yīng)急救援援終止程序應(yīng)急培訓(xùn)計(jì)劃劃演練計(jì)劃附件應(yīng)急預(yù)案編制制步驟編制準(zhǔn)備（成成立預(yù)案編制制小組、制定定編制計(jì)劃、、收集資料、、初始評估、、危險(xiǎn)辨識(shí)和和風(fēng)險(xiǎn)評估、、能力與資源源評估）編寫預(yù)案審定、實(shí)施適時(shí)修訂預(yù)案案編寫格式封面（標(biāo)題、、單位名稱、、預(yù)案編號(hào)、、實(shí)施日期、、簽發(fā)人［簽簽字］、公章章）目錄引言、概況術(shù)語、符號(hào)和和代號(hào)預(yù)案內(nèi)容附錄附加說明應(yīng)急預(yù)案編寫寫基本要求使用Ａ４白色色膠版紙（７７０ｇ以上））正文采用仿宋宋４號(hào)字打印文本第二章安全全生產(chǎn)事故調(diào)調(diào)查的執(zhí)法程程序基本要求：檢檢驗(yàn)應(yīng)考人員員對事故調(diào)查查的原則、程程序，事故報(bào)報(bào)告等有關(guān)規(guī)規(guī)定的熟悉程程度；檢驗(yàn)應(yīng)應(yīng)考人員對事事故調(diào)查的組組織和技術(shù)手手段的掌握程程度。第一節(jié)事故統(tǒng)計(jì)與分分類的基本知知識(shí)一、了解傷亡亡事故經(jīng)濟(jì)損損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、事故傷害害損失工作日日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)關(guān)規(guī)定；二、掌握傷亡亡事故的分類類。第二節(jié)事故調(diào)查的原原則與程序一、熟悉國家家和部門有關(guān)關(guān)事故調(diào)查的的原則與程序序；二、事故調(diào)查查組的人員構(gòu)構(gòu)成、工作程程序、任務(wù)、、責(zé)任和權(quán)利利。第三節(jié)事故調(diào)查的組組織一、熟悉國家家對事故調(diào)查查組的組成的的有關(guān)規(guī)定；；二、掌握事故故調(diào)查常用技技術(shù)和方法。。傷亡事故統(tǒng)計(jì)計(jì)《傷亡事故統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度度》[2003]傷亡事故統(tǒng)計(jì)計(jì)范圍：中華華人民共和國國鄰域內(nèi)從事事生產(chǎn)經(jīng)營活活動(dòng)的單位統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企企業(yè)的基本情情況；各類事事故發(fā)生起數(shù)數(shù)；傷亡人數(shù)數(shù)、傷亡程度度、事故類別別、事故原因因、直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失。報(bào)表種類、填填報(bào)單位基層表A1《傷亡事故報(bào)表表》、A2《傷亡事故傷亡亡人員報(bào)表》》——發(fā)生傷傷亡事故的企企業(yè)、A3《從業(yè)人員、人人口及國內(nèi)生生產(chǎn)總值》———各級(jí)安全全生產(chǎn)監(jiān)督管管理部門、A4《煤礦從業(yè)人員員、產(chǎn)量及國國內(nèi)生產(chǎn)總值值》——各級(jí)級(jí)煤礦安全監(jiān)監(jiān)察機(jī)構(gòu)B1-B6《《傷亡事故情況況》——各級(jí)級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)、煤礦安全全監(jiān)察機(jī)構(gòu)C1-C3《《煤礦傷亡事故故情況》———各級(jí)煤礦安安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)構(gòu)D1《消防火災(zāi)事故故》——公安安部消防局D2《道路交通事故故》——公安安部道路交通通管理局D3《水上交通事故故》——交通通部海事局D4《鐵路運(yùn)輸事故故》——鐵道道部安監(jiān)司D5《民航飛行事故故》——民航航總局安全辦辦公室D6《農(nóng)業(yè)機(jī)械事故故》——農(nóng)業(yè)業(yè)部農(nóng)機(jī)監(jiān)理理總站D7《漁業(yè)事故》———農(nóng)業(yè)部漁漁政指揮中心心地區(qū)E1《綜合報(bào)表》、、行業(yè)E2《綜合報(bào)表》———各級(jí)安全全生產(chǎn)監(jiān)督管管理部門報(bào)表的報(bào)送程程序及時(shí)間傷亡事故統(tǒng)計(jì)計(jì)實(shí)行地區(qū)考考核為主的制制度遵守《統(tǒng)計(jì)法法》省級(jí)安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)機(jī)構(gòu)，每月10日前報(bào)送送上月事故統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（B1-B6表）省級(jí)煤礦安全全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及及未設(shè)煤礦安安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)構(gòu)的?。ㄊ?、、區(qū)）安全生生產(chǎn)監(jiān)督管理理機(jī)構(gòu)，每月月10日前報(bào)報(bào)送上月事故故統(tǒng)計(jì)報(bào)表相關(guān)行業(yè)傷亡亡事故統(tǒng)計(jì)部部門每月15前報(bào)送上月月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)報(bào)表D1-D7傷亡事故經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷傷亡事故經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/6721-1987）經(jīng)濟(jì)損失5個(gè)個(gè)方面：用于于傷亡者的費(fèi)費(fèi)用；物資損損失；生產(chǎn)成成果的減少；；因勞動(dòng)時(shí)間間的喪失而引引起勞動(dòng)價(jià)值值的損失；因因事故引起的的其他損失。。直接經(jīng)濟(jì)損失失-因事故造造成人身傷亡亡及善后處理理支出的費(fèi)用用和毀壞財(cái)產(chǎn)產(chǎn)的價(jià)值間接經(jīng)濟(jì)損失失-因事故導(dǎo)導(dǎo)致產(chǎn)值減少少、資源破壞壞和受事故影影響而造成其其他損失的價(jià)價(jià)值經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)計(jì)范圍直接經(jīng)濟(jì)損失失的統(tǒng)計(jì)范圍圍：1人身傷傷亡后所支出出的費(fèi)用（醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用含護(hù)護(hù)理費(fèi)用、喪喪葬及撫恤費(fèi)費(fèi)用、補(bǔ)助及及救濟(jì)費(fèi)用、、歇工工資））；2善后處處理費(fèi)用（處處理事故的事事務(wù)性費(fèi)用、、現(xiàn)場搶救費(fèi)費(fèi)用、清理現(xiàn)現(xiàn)場費(fèi)用、事事故罰款和賠賠償費(fèi)用）；；3財(cái)產(chǎn)損失失價(jià)值（固定定資產(chǎn)損失價(jià)價(jià)值、流動(dòng)資資產(chǎn)損失價(jià)值值）間接經(jīng)濟(jì)損失失的統(tǒng)計(jì)范圍圍：1停產(chǎn)、、減少損失價(jià)價(jià)值，2工作作損失價(jià)值，，3資源損失失價(jià)值，4處處理環(huán)境污染染的費(fèi)用，5補(bǔ)充新職工工的培訓(xùn)費(fèi)用用，6其他損損失費(fèi)用傷亡事故經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失計(jì)算方方法１傷亡事故經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失:E=Ed+Ei２工作損失價(jià)價(jià)值計(jì)算公式式:Vw=DLM/(SD)３固定資產(chǎn)損損失：1損失失價(jià)值=固定定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘殘值；2損壞的固固定資產(chǎn)=修修復(fù)費(fèi)用４流動(dòng)資產(chǎn)損損失價(jià)值：1=原材料、、燃料、輔助助材料等帳面面值-殘值2=成品、半半成品、在制制品實(shí)際成本本-殘值５千人經(jīng)濟(jì)損損失率RS（‰）＝Ｅ／Ｓ×1000６百萬元產(chǎn)值值經(jīng)濟(jì)損失率率RＶ（％）＝Ｅ／／Ｖ×100７經(jīng)濟(jì)損失程程度分級(jí)：一般損失事故故＜１萬元；；１萬元≤≤較大損失事事故＜１０萬萬元；１０≤≤重大損失事事故＜１０００萬元；特大大損失事故＞＞１００萬元元傷亡事故經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失計(jì)算方方法８千人死亡率率９千人重傷率率１０傷傷害頻頻率：：百萬萬工時(shí)時(shí)傷害害率＝＝傷害害人數(shù)數(shù)／實(shí)實(shí)際總總工時(shí)時(shí)（百百萬工工時(shí)））１１傷傷害嚴(yán)嚴(yán)重率率＝總總損失失工作作日／／實(shí)際際總工工時(shí)（（百萬萬工時(shí)時(shí)）１２傷傷害平平均嚴(yán)嚴(yán)重率率＝傷傷害嚴(yán)嚴(yán)重率率／百百萬工工時(shí)傷傷害率率＝總總損失失工作作日／／傷害害人數(shù)數(shù)產(chǎn)量死死亡率率事故傷傷害損損失工工作日日標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（ＧＧＢ／／Ｔ１１５４４９９９－１１９９９５））９５５．１１０．．１表１截肢或或完全全失去去機(jī)能能部位位損失失工作作日換換算表表表２骨折損損失工工作換換算表表計(jì)算損損失工工作日日考慮慮方面面１肢體體損傷傷２眼部部損傷傷３鼻部部損傷傷４耳部部損傷傷５口腔腔頜面面部損損傷６頭皮皮、顱顱腦損損傷７頸部部損傷傷８胸部部損傷傷９腹部部損傷傷１０骨骨盆部部損傷傷１１脊脊柱損損傷１２其其他損損傷傷亡事事故分分類p37-41《企業(yè)業(yè)職工工傷亡亡事故故分類類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》：：輕傷傷事故故、重重傷事事故、、死亡亡事故故（重重大死死亡事事故、、特大大死亡亡事故故）《特別別重大大事故故調(diào)查查程序序暫行行規(guī)定定》：：Ｐ３３７《企業(yè)業(yè)職工工傷亡亡事故故報(bào)告告和處處理規(guī)規(guī)定》》：輕輕傷事事故；；重傷傷事故故；死死亡事事故；；重大大死亡亡事故故；《企業(yè)業(yè)職工工傷亡亡事故故報(bào)告告統(tǒng)計(jì)計(jì)問題題解答答》人人身傷傷害（（輕傷傷、重重傷、、死亡亡）；；急性性中毒毒事故故火災(zāi)事事故（（嚴(yán)重重程度度）：：一般般事故故；重重大火火災(zāi)事事故；；特大大火災(zāi)災(zāi)事故故《火火災(zāi)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)管管理規(guī)規(guī)定》》８９９、９９７航空飛飛行事事故分分類：：特別別重大大飛行行事故故；重重大飛飛行事事故；；一般般飛行行事故故觸電事事故分分類《《觸電電事故故調(diào)查查統(tǒng)計(jì)計(jì)規(guī)程程》：：特別別重大大事故故、重重大事事故、、一般般事故故道路交交通事事故：：輕微微、一一般、、重大大、特特大、、特別別重大大水上交交通事事故：：重大大、大大、一一般、、小事事故鐵路交交通事事故：：一般般、險(xiǎn)險(xiǎn)性、、大、、重大大、特特別重重大事事故事故調(diào)調(diào)查程程序企業(yè)職職工傷傷亡事事故調(diào)調(diào)查分分析規(guī)規(guī)則事故的的現(xiàn)場場處理理物證搜搜集事故事事實(shí)材材料的的搜集集證人材材料搜搜集向被調(diào)調(diào)查者者搜集集材料料，對對證人人的口口述材材料，，認(rèn)真真考證證其真真實(shí)程程度現(xiàn)場攝攝影事故圖圖繪制制事故事故調(diào)調(diào)查處處理應(yīng)應(yīng)當(dāng)按按照實(shí)實(shí)事求求是、、尊重重科學(xué)學(xué)的原原則，，及時(shí)時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確地地查清清事故（1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則；（2）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)；

（3）堅(jiān)持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過；（4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。

事故調(diào)查查組的權(quán)權(quán)利（1）調(diào)閱一一切與事事故有關(guān)關(guān)的檔案案資料；；（2）向事故故當(dāng)事人人及有關(guān)關(guān)人員了了解與事事故有關(guān)關(guān)的一切切情況；；（3）事故現(xiàn)現(xiàn)場處理理必須經(jīng)經(jīng)調(diào)查組組許可；；（4）任何單單位或個(gè)個(gè)人不得得干涉調(diào)傷亡事故故調(diào)查步步驟事故的通通報(bào)事故調(diào)查查小組的的成立事故現(xiàn)場場處理事故有關(guān)關(guān)物證收收集事故事實(shí)實(shí)材料收收集事故人證證材料收收集記錄錄事故現(xiàn)場場攝影及及拍照事故圖（（表）的的繪制事故原因因的分析析事故調(diào)查查報(bào)告編編寫事故調(diào)查查結(jié)案歸歸檔事故調(diào)查查組的組組成事故調(diào)查查組的成成立，按按照企業(yè)業(yè)的隸屬屬關(guān)系由由省、自自治區(qū)、、直轄市市企業(yè)主主管部門門或者國國務(wù)院有有關(guān)部門門會(huì)同安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理部門門、公安安部門、、監(jiān)察部部門、工工會(huì)及相相關(guān)專家家組成事事故調(diào)查查組，進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查。同時(shí)時(shí)還可邀邀請其他他部門的的人員和和有關(guān)專專家參加加。事故調(diào)查查組的職職責(zé)查明事故故發(fā)生原原因、過過程和人人員傷亡亡、經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失情情況確定事故故責(zé)任者者提出事故故處理意意見和防防范措施施的建議議寫出事故故調(diào)查報(bào)報(bào)告事故調(diào)查查組成員員應(yīng)遵循循如下原原則對本單位位和外單單位人員員不分親親疏，一一視同仁仁對信息、、事實(shí)或或物證不不得采取取歪曲、、隱藏或或銷毀的的態(tài)度力求將所所有可用用于確定定事故原原因的、、經(jīng)證實(shí)實(shí)的、記記錄下來來的信息息，提供供給調(diào)查查組的任任何成員員處理任何何可能不不利于某某些人、、單位或或機(jī)構(gòu)的的信息要要特別謹(jǐn)謹(jǐn)慎，必必須有事事實(shí)證明明。時(shí)刻刻記住調(diào)調(diào)查過程程中的批批評始終終是對事事不對人人（包括括單位或或機(jī)構(gòu)））調(diào)查過程程中要查查明和分分析與事事故有關(guān)關(guān)的所有有事實(shí)、、情況和和狀態(tài)。。必須注注意，并并善于否否定那些些不真實(shí)實(shí)的情況況完全依據(jù)據(jù)個(gè)人的的經(jīng)驗(yàn)作作出判斷斷和評估估要特別別謹(jǐn)慎，，因?yàn)閭€(gè)個(gè)人的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)往往往并不是是最正確確的不要匆忙忙作出結(jié)結(jié)論，特特別是在在調(diào)查的的初期。。與其他單單位參加加調(diào)查的的人員討討論問題題要委婉婉和客觀觀，當(dāng)不不同意他他們觀點(diǎn)點(diǎn)要拿出出證據(jù)，，平靜進(jìn)進(jìn)行商討討凡是提出出來商討討問題，，自己首首先要弄弄清楚事故調(diào)查查報(bào)告的的內(nèi)容背景信息息（事故故單位的的基本情情況、事事故發(fā)生生時(shí)間地地點(diǎn)、事事故涉及及人員及及其他情情況、職職工傷亡亡事故登登記表、、操作人人員及證證人）事故描述述（事故故發(fā)生順順序、破破壞程度度、人員員傷亡及及經(jīng)濟(jì)損損失情況況、事故故的類型型、事故故性質(zhì)、、承載物物或能量量）事故原因因（直接接原因、、間接原原因）事故教訓(xùn)訓(xùn)及預(yù)防防事故發(fā)發(fā)生的建建議（采采取措施施、長期期行動(dòng)規(guī)規(guī)劃）事故責(zé)任任人的處處理建議議事故調(diào)查查組成員員名單其他需要要說明事事項(xiàng)事故調(diào)查查常用技技術(shù)方法法（１））——事事故樹事故樹分分析（FaultTreeAnlaysis,縮寫FTA）又稱故障障樹分析析，是從從結(jié)果到到原因找找出與災(zāi)災(zāi)害有關(guān)關(guān)的各種種因素之之間因果果關(guān)系和和邏輯關(guān)關(guān)系的分分析法。。這種方方法是把把系統(tǒng)可可能發(fā)生生的事故故放在圖圖的最上上面，稱稱為頂上上事件，，按系統(tǒng)統(tǒng)構(gòu)成要要素之間間的關(guān)系系，分析析與災(zāi)害害事故有有關(guān)的原原因。這這些原因因，可能能是其他他一些原原因的結(jié)結(jié)果，稱稱為中間間原因事事件（或或中間事事件），，繼續(xù)往往下分析析，直到到找出不不能進(jìn)一一步往下下分析的的原因?yàn)闉橹?，這這些原因因稱為基基本原因因事件（（或基本本事件））。圖中中各因果果關(guān)系用用不同的的邏輯門門連接起起來，由由此得到到的圖形形象一棵棵倒置的的樹。事故樹分分析的目目的識(shí)別導(dǎo)致致事故的的基本事事件與人人為失誤誤的組合合，提供供設(shè)法避避免或減減少導(dǎo)致致事故基基本原因因的線索索，從而而降低事事故發(fā)生生可能性性對導(dǎo)致災(zāi)災(zāi)害事故故的各種種因素及及邏輯關(guān)關(guān)系能夠夠作出全全面、簡簡捷和形形象的描描述便于查明明系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)固有或或潛在危危險(xiǎn)因素素，為設(shè)設(shè)計(jì)、施施工和管管理提供供科學(xué)的的依據(jù)可使有關(guān)關(guān)人員、、作業(yè)人人員全面面了解和和掌握各各項(xiàng)防范范災(zāi)害的的要點(diǎn)事故樹分分析步驟驟1、熟悉分分析系統(tǒng)統(tǒng)——首首先要詳詳細(xì)了解解所要分分析的對對象，包包括工藝藝流程、、設(shè)備構(gòu)構(gòu)造、操操作條件件、環(huán)境境狀況及及控制系系統(tǒng)和安安全裝置置等。同同時(shí)還可可廣泛搜搜集同類類系統(tǒng)發(fā)發(fā)生過的的事故。。在調(diào)查查事故時(shí)時(shí)盡量做做到全面面，不僅僅要掌握握本單位位的事故故情況，，還要了了解同行行業(yè)類似似系統(tǒng)或或設(shè)備以以及國外外相關(guān)事事故資料料，以便便確定所所要分析析的事故故類型都都含有哪哪些內(nèi)容容，供編編事故樹樹時(shí)進(jìn)行行危險(xiǎn)因因素分析析。2、確定分析析對象系統(tǒng)統(tǒng)和要分析析的對象事事件（頂上上事件）———通過試試驗(yàn)分析、、事故樹分分析和故障障類型和影影響分析確確定頂上事事件（何時(shí)時(shí)、何地、、何類）；；明確對象象系統(tǒng)的邊邊界、分析析深度、初初始條件、、前提條件件和不考慮慮條件。熟熟悉系統(tǒng)并并收集相關(guān)關(guān)資料（工工藝、設(shè)備備、操作、、環(huán)境、事事故等方面面的情況和和資料）。。3、確定分析析的邊界———在分析析之前要明明確分析的的范圍和邊邊界，系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)包含哪哪些內(nèi)容。。特別是化化工、石油油化工生產(chǎn)產(chǎn)過程都是是連續(xù)化、、大型化，，各工序、、設(shè)備之間間相互連接接，如不劃劃定界限，，得到的事事故樹會(huì)很很龐大。4、確定系統(tǒng)統(tǒng)事故發(fā)生生概率、事事故損失的的安全目標(biāo)標(biāo)值。5、調(diào)查原因因事件———頂上事件件確定之后后，就要分分析與之有有關(guān)的各種種原因事件件，也就是是找出系統(tǒng)統(tǒng)的所有潛潛在危險(xiǎn)因因素的薄弱弱環(huán)節(jié)，包包括設(shè)備元元件等硬件件故障、軟軟件故障、、人為差錯(cuò)錯(cuò)以及環(huán)境境因素。凡凡與事故有有關(guān)的原因因都找出來來，作為事事件樹的原原因事件。。原因事件件定義也要要確切，簡簡單扼要說說明故障類類型及發(fā)生生條件，不不能含糊不不清。6、確定不予予考慮的事事件——與與事故有關(guān)關(guān)的原因各各種各樣，，但有些原原因根本不不可能發(fā)生生或發(fā)生機(jī)機(jī)會(huì)很少，，如導(dǎo)線故故障、雷電電、颶風(fēng)、、龍卷風(fēng)等等，編事故故樹時(shí)一般般不予考慮慮，但要事事先說明。。7、確定分析析的深度———在分析析原因事件件時(shí)，要分分析到哪一一層為止，，需事先確確定。分析析得太淺，，可能發(fā)生生遺漏；分分析得太深深，則事故故樹就會(huì)過過于龐大繁繁瑣。具體體深度應(yīng)視視分析對象象而定。8、編制事故樹樹——從頂頂上事件起起，一級(jí)一一級(jí)往下找找出所有原原因事件直直到最基本本的事件為為止，按其其邏輯關(guān)系系畫出事故故樹。每個(gè)個(gè)頂上事件件對應(yīng)一株株事故樹。。9、定性分析析——按事事故樹結(jié)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行簡化化，求出最最小割集和和最小徑集集，確定各各基本事件件的結(jié)構(gòu)重重要度。10、定量分析析——找出出各基本事事件的發(fā)生生概率，計(jì)計(jì)算出頂上上事件的發(fā)發(fā)生概率，，求出概率率重要度和和臨界重要要度。11、結(jié)論———當(dāng)事故發(fā)發(fā)生概率超超過預(yù)定目目標(biāo)值時(shí)，，從最小割割集著手研研究降低事事故發(fā)生概概率的所有有可能方案案，利用最最小徑集找找出消除事事故的最佳佳方案；通通過重要度度（重要系系數(shù)）分析析確定采取取對策措施施的重點(diǎn)和和先后順序序；從而得得出分析、、評價(jià)的結(jié)結(jié)論。故障類型和和影響分析析方法故障類型和和影響分析析，又名失效模式與與影響分析析（FailureModesandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA）分析設(shè)備故故障（或操操作不當(dāng)））發(fā)生的方方式，簡稱稱為失效模模式，以及及這些失效效模式對工工藝過程導(dǎo)導(dǎo)致的結(jié)果果。為失效效模式的分分析人員提提供了一種種依據(jù)，根根據(jù)失效模模式及影響響（后果））決定需對對哪些地方方進(jìn)行修改改以提高系系統(tǒng)的設(shè)計(jì)計(jì)。在FMEA過程中，分分析人員只只分析設(shè)備備故障及其其后果；他他們很少分分析系統(tǒng)正正常操作情情況下可能能出現(xiàn)的破破壞或傷害害情況。故障類型和和影響分析析步驟１確定分析析問題，包包括：①確確定合適的的分析水平平；②確定定分析的邊邊界條件。。詳細(xì)確定定分析問題題是完整和和有效的FMEA所必須的。。２完成分析析；３編制分析析結(jié)果文件件變更分析方方法為了完成事事故調(diào)查，，查找原因因，調(diào)查人人員必須尋尋找與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、規(guī)范相相背離的東東西。分析步驟：：１、確定問問題，即發(fā)發(fā)生什么２、相關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范范的確立３、辨明發(fā)發(fā)生什么變變更、變更更地點(diǎn)、變變更時(shí)間、、變更程度度４、影響變變更的因素素５、辨明變變更的特點(diǎn)點(diǎn)、特征和和具體情況況６、對發(fā)生生變更可能能原因作一一詳細(xì)的列列表７、選擇最最可能的變變更原因８、找出相相關(guān)變更帶帶來的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素的防防范措施第三章安安全生產(chǎn)事事故調(diào)查的的原因分析析基本要求：：檢驗(yàn)應(yīng)考考人員對事事故調(diào)查取取證有關(guān)規(guī)規(guī)定的熟悉悉程度；檢檢驗(yàn)應(yīng)考人人員對事故故原因分析析有關(guān)規(guī)定定的掌握程程度；考試內(nèi)容：：第一節(jié)事故調(diào)查取取證一、熟悉事事故調(diào)查取取證一般原原則；二、掌握事事故勘察、、調(diào)查取證證的方法和和技術(shù)手段段。第二節(jié)事故的原因因分析一、掌握事事故直接原原因、間接接原因的分分析方法；；二、掌握事事故的致因因理論。事故調(diào)查的的取證事故現(xiàn)場處處理事故有關(guān)物物證的收集集事故事實(shí)材材料收集事故人證材材料收集記記錄事故現(xiàn)場攝攝影及事故故現(xiàn)場圖繪繪制事故原因分分析時(shí)通常常明確的內(nèi)內(nèi)容事故發(fā)生之之前存在什什么樣的不不正常不正常的狀狀態(tài)是在哪哪兒發(fā)生的的在什么時(shí)候候首先注意意到不正常常的狀態(tài)不正常狀態(tài)態(tài)是如何發(fā)發(fā)生的事故為什么么會(huì)發(fā)生事件發(fā)生的的可能順序序以及可能能的原因（（直接原因因、間接原原因）分析可選擇擇的事件發(fā)發(fā)生順序事故原因分分析的基本本步驟整理和閱讀讀調(diào)查材料料分析傷害方方式（受傷傷部位、受受傷性質(zhì)、、起因物、、致害物、、傷害方式式、不安全全狀態(tài)、不不安全行為為）確定事故的的直接原因因：主要考考慮能量源源和危險(xiǎn)物物質(zhì)確定事故的的間接原因因：主要考考慮人的不不安全行為為和物的不不安全狀態(tài)態(tài)物的不安全全狀態(tài)（機(jī)機(jī)械、物質(zhì)質(zhì)、環(huán)境））防護(hù)、保險(xiǎn)險(xiǎn)、信號(hào)等等裝置缺乏乏或有缺陷陷（無防護(hù)護(hù)、防護(hù)不不當(dāng)）設(shè)備、設(shè)施施、工具、、附件有缺缺陷（設(shè)計(jì)計(jì)不當(dāng)、結(jié)結(jié)構(gòu)不合安安全要求；；強(qiáng)度不夠夠；設(shè)備在在非正常狀狀態(tài)下運(yùn)行行；維修、、調(diào)整不良良）個(gè)人防護(hù)用用品用具等等缺少或有有缺陷生產(chǎn)（施工工）場地環(huán)環(huán)境不良人的不安全全行為操作錯(cuò)誤，，忽視安全全、忽視警警告造成安全裝裝置失效使用不安全全設(shè)備手代替工具具操作物體存放不不當(dāng)冒險(xiǎn)進(jìn)入危危險(xiǎn)場所攀、坐不安安全位置在起吊物下下作業(yè)、停停留機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)時(shí)加油、修修理、檢查查、調(diào)整、、焊接、清清掃等工作作有分散注意意力行為不安全裝束束對易燃、易易爆等危險(xiǎn)險(xiǎn)物品處理理錯(cuò)誤事故間接原原因分析技術(shù)和設(shè)計(jì)計(jì)上有缺陷陷教育培訓(xùn)不不夠、未經(jīng)經(jīng)培訓(xùn)，缺缺乏或不懂懂安全操作作技術(shù)知識(shí)識(shí)勞動(dòng)組織不不合理對現(xiàn)場工作作缺乏檢查查或指導(dǎo)錯(cuò)錯(cuò)誤沒有安全操操作規(guī)程或或不健全沒有或不認(rèn)認(rèn)真實(shí)施事事故防范措措施；對事事故隱患整整改不力其他事故致因理理論事故頻發(fā)傾傾向論（事事故頻發(fā)傾傾向、事故故遭遇傾向向）事故因果連連續(xù)論（海海因里希事事故因果連連鎖論、博博德的事故故因果連鎖鎖、亞當(dāng)斯斯的事故因因果連鎖、、北川徹三三的事故因因果連鎖、、事故統(tǒng)計(jì)計(jì)分析因果果連鎖模型型）能量意外釋釋放論事故頻發(fā)傾傾向論事故頻發(fā)傾傾向：個(gè)別別人容易發(fā)發(fā)生事故的的、穩(wěn)定的的、個(gè)人的的內(nèi)在傾向向事故頻發(fā)傾傾向者是工工業(yè)事故發(fā)發(fā)生的主要要原因事故遭遇傾傾向：某些些人員在某某些生產(chǎn)作作業(yè)條件下下容易發(fā)生生事故的傾傾向。事故的發(fā)生生不僅與個(gè)個(gè)人因素有有關(guān)，與工工人的年齡齡有關(guān)，與與工人的工工作經(jīng)驗(yàn)、、熟練程度度有關(guān)事故遭遇傾傾向是事故故頻發(fā)傾向向理論的修修正海里因希事事故因果連連鎖（１））海因里希最最初提出的的連鎖過程程包括如下下五個(gè)因素素：（1）遺傳傳及社會(huì)環(huán)環(huán)境?？赡苣茉斐婶斆А⒐虉?zhí)、、貪婪及其其它性格上上的缺點(diǎn)的的遺傳因素素，妨礙教教育、助長長性格上的的缺點(diǎn)發(fā)展展的社會(huì)環(huán)環(huán)境，是造造成性格上上的缺點(diǎn)的的原因。（2）人的的缺點(diǎn)。魯魯莽、過激激、神經(jīng)質(zhì)質(zhì)、暴躁、、輕率、缺缺乏安全操操作知識(shí)等等先天或后后天的缺點(diǎn)點(diǎn)，是產(chǎn)生生不安全行行動(dòng)或造成成物的危險(xiǎn)險(xiǎn)狀態(tài)的直直接原因。。（3）人的的不安全行行為為或物物的不安全全狀態(tài)。諸諸如在起重重機(jī)的吊荷荷不停留、、不發(fā)信號(hào)號(hào)就啟動(dòng)機(jī)機(jī)器，工作作時(shí)間打鬧鬧或拆除安安全防護(hù)裝裝置等不安安全行為，，沒有防護(hù)護(hù)齒輪、扶扶手，照明明不良等機(jī)機(jī)械、物的的不安全狀狀態(tài)，是事事故的直接接原因。（4）事故。。這里把事故故定義為，由由于物體、物物質(zhì)、人或放放射線的作用用或反作用，，使人員受到到傷害或能受受到傷害的，，出乎意料之之外的，失去去控制的事件件。（5）傷害。直接接由于事故而而產(chǎn)生的人中中傷害。海里因希事故故因果連鎖（（２）海里因希事故故因果連鎖（（３）海因里希的因因果連鎖關(guān)系系。人們用多多米諾骨牌來來形象地描述述這種因果連連鎖關(guān)系，得得到圖那樣的的骨牌系列。。多米諾骨牌牌系列中，一一顆骨牌被碰碰倒了，則將將發(fā)生連鎖反反應(yīng)，其余的的幾顆骨牌相相繼被碰倒。。如果移去中中間一顆骨牌牌，則系列被被中斷，連鎖鎖被破壞。企企業(yè)安全工作作的中心，就就是防止入的的不安全行為為，消陳機(jī)械械的或物質(zhì)的的不安全狀態(tài)態(tài)，中斷事故故連鎖的進(jìn)程程而避免事故故的發(fā)生。海因里希事故故因果連鎖理理論強(qiáng)調(diào)了消消除不安全行行為和不安全全狀態(tài)在事故故預(yù)防工作中中的重要地位位，這一點(diǎn)多多少年來一直直得到廣大安安全工作者的的贊同。但是是，把不安全全行為和不安安全狀態(tài)的發(fā)發(fā)生完全歸因因于工人的缺缺點(diǎn)，暴露了該理論論的局限性。。博德的因果連連鎖（１））博德的的因果果連鎖鎖（２））1.控制不不足———管管理。。事故故連鎖鎖中一一個(gè)最最重要要的因因素是是安全全管理理。安安全管管理人人員應(yīng)應(yīng)該充充分理理解，，他們們的工工作要要遵循循專業(yè)業(yè)管理理的理理論和和原則則。因因此，，安全全管理理人員員應(yīng)懂懂得管管理的的基本本理論論和原原則。?？刂浦剖枪芄芾頇C(jī)機(jī)能(計(jì)劃，，組織織、指指導(dǎo)、、協(xié)調(diào)調(diào)及控控制)中的一一種機(jī)機(jī)能。。安全全管理理中的的控制制是指指損失失控制制，包包括對對人的的不安安全行行為，，物的的不安安全狀狀態(tài)的的控制制。它它是安安全管管理工工作的的核心心。2.基本原原因———起起源論論。管管理系系統(tǒng)是是隨著著生產(chǎn)產(chǎn)的發(fā)發(fā)展而而不斷斷完善善的，，十全全十美美的管管理系系統(tǒng)并并不存存在。。出于于管理理的缺缺欠，，使得得導(dǎo)致致事故故的基基本原原因出出現(xiàn)。。這里里，既既包括括個(gè)人人原因因，也也包括括與工工作有有關(guān)的的原因因。個(gè)個(gè)人原原因包包括缺缺乏知知識(shí)或或技能能，動(dòng)動(dòng)機(jī)不不正確確，身身體上上或精精神上上的問問題。。工作作方面面的原原因，，包括括操作作規(guī)程程不合合適，，設(shè)備備、材材料不不合格格，通通常的的磨損損及異異常的的使用用方法法等。。只有有找出出這些些基本本原因因才能能有效效地控控制事事故的的發(fā)生生。博德的的因果果連鎖鎖（３））3.直接原原因———征征兆。。不安安全行行為或或不安安全狀狀態(tài)是是事故故的直直接原原因。。這一一直是是最重重要的，必必須加加以追追究的的原因因。但但是，，直接接原因因只不不過是是象基基本原原因那那樣的的深層層原因因的征征兆，，一種種表面面的現(xiàn)現(xiàn)象。。在實(shí)實(shí)際工工作中中，如如果只只抓住住了作作為表表面現(xiàn)現(xiàn)象的的直接接原因因而不不追究究其背背后隱隱藏的深層層原因因，就就永遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能能