產(chǎn)后出血.產(chǎn)后出血.1主要內容一、產(chǎn)后出血的定義二、產(chǎn)后出血病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、處理六、預防主要內容一、產(chǎn)后出血的定義2一、定義產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時陰道流血超過500ml，或剖宮產(chǎn)術后出血超過1000ml者，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血率約10.8%，產(chǎn)后出血為目前孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素。一、定義產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時陰道流血超過5003二、病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道的撕傷凝血功能障礙二、病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道的撕傷凝血功能障礙4（一）子宮收縮乏力子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、有急慢性病史。滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑局部因素子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展。子宮肌壁結締組織相對增多子宮發(fā)育不良胎盤因素（一）子宮收縮乏力子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、有急慢性5（二）胎盤因素胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎盤部分或完全粘連和植入（二）胎盤因素胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎盤6（三）軟產(chǎn)道撕傷軟產(chǎn)道撕傷包括會陰、陰道、子宮頸裂傷和子宮破裂（三）軟產(chǎn)道撕傷軟產(chǎn)道撕傷包括會陰、陰道、子宮頸裂傷和子宮破7產(chǎn)后出血課件(同名399)8（四）凝血功能障礙當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癇前期。HELLP綜合癥、原發(fā)性血小板減少癥、再障、肝炎、ICP，僅急性脂肪肝等發(fā)生時母體可能發(fā)生凝血功能障礙出現(xiàn):如羊水栓塞，嚴重的宮內感染的孕產(chǎn)婦全身疾病引起DIC等（四）凝血功能障礙當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癇前期。HE9三、臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多，一般為顯性出血。當發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時，以下幾點有助于識別出血的部位及出血原因：（一）陰道出血時間：可分為胎兒娩出后，胎盤娩出后及產(chǎn)后2小時后發(fā)生的產(chǎn)后出血。胎兒娩出后發(fā)生的陰道出血首先考慮陰道損傷，其次可能為胎盤因素或凝血功能障礙。出血多說明產(chǎn)道損傷大或撕裂到血管。量少說明損傷程度較輕，但有時與胎盤剝離的征兆不易分辨。完全性胎盤植入或全部胎盤粘連往往無出血表現(xiàn)。但部分剝離、粘連、植入或滯留往往在胎兒娩出后表現(xiàn)為陰道流血。血量可多可少，與產(chǎn)道損傷的鑒別有時較困難。胎兒娩出后隨之涌出鮮紅血液多半為軟產(chǎn)道損傷。胎盤因素性出血多在胎兒娩出幾分鐘后開始，同時伴有子宮收縮和宮底上升。產(chǎn)后兩小時以后發(fā)生出血應考慮未及時處理的部分胎盤胎膜殘留，由于宮腔積血塊而導致的子宮收縮乏力。

三、臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多，一般為顯性出血。當10三、臨床表現(xiàn)（二）陰道出血特點：產(chǎn)后出血持續(xù)性或間隙性，流血的顏色及有無血凝塊有助于鑒別出血原因。

子宮收縮乏力性出血多為間斷性出血，血量隨宮縮變化有所增減，即子宮收縮時或使用促子宮收縮劑后出血減少，子宮松弛時出血增多，血液顏色多為暗紅色。出血多時可有凝血塊。

產(chǎn)道損傷性出血為持續(xù)性，和宮縮與否無關。出血量為少量及中等量。子宮動脈分支損傷應為搏動性出血，呈鮮紅色。靜脈損傷為緩慢性出血，呈暗紅色。凝血功能障礙性出血特點是持續(xù)性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。

三、臨床表現(xiàn)（二）陰道出血特點：產(chǎn)后出血持續(xù)性或間隙性，流血11四、診斷嚴格正確地測量產(chǎn)后出血量是診斷產(chǎn)后出血的要點。（一）子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，子宮一般收縮至臍恥之間，血竇按壓出血停止，如收縮后，子宮再度放松，伴有大量子宮出血，子宮軟如水袋，宮底升高，甚至捫不清宮底。按摩子宮或用宮縮劑后出血迅速減少。為宮縮乏力性出血與其它原因出血的主要鑒別方法。（二）產(chǎn)道損傷。診斷要點是明確出血部位。會陰裂傷或會陰切口出血容易發(fā)現(xiàn)。但陰道入口僅前庭粘膜的損傷易被忽略，應認真檢查仔細尋找。（三）胎盤因素性出血。新生兒娩出后應觀察陰道出血量，在產(chǎn)婦臀部放集血盆，同時留心胎盤剝離征象。（四）凝血功能障礙性出血。妊娠末期孕婦即處于一種低水平的DIC的高凝狀態(tài)，具備了容易誘發(fā)DIC的生理基礎。胎盤早剝時，大量組織凝血活酶進入血循環(huán)可誘發(fā)DIC或因敗血癥性休克，組織嚴重缺氧和酸中毒引起血管內皮損傷，激活內源性凝血過程，也可導致DIC的發(fā)生。DIC發(fā)生后又可出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)后出血，持久的嚴重的出血性休克也可發(fā)生DIC.四、診斷嚴格正確地測量產(chǎn)后出血量是診斷產(chǎn)后出血的要點。12四、診斷出血量的估計及休克稱重法：將分娩前產(chǎn)婦使用的敷料和消毒單、巾一律稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾再稱重，減去初稱重量為失血量，按血液稱重1.05g換算為1ml計算。容積法：用量杯測量產(chǎn)后收集到的血面積法：按事先測算過的出血液浸濕的面積，10cmx10cm為10ml計算。四、診斷出血量的估計及休克13四、診斷根據(jù)失血性休克程度估計失血量：中心靜脈壓正常為6-12mmH2O2;<10mmH2O2表示血容量不足，如條件受限不能測中心靜脈壓還可以采用以下有效方法：收縮壓≤80mmHg,或脈壓差≤25mmHg表示血容量不足，失血量超過800ml。紅細胞壓積和血紅蛋白產(chǎn)后當紅細胞壓積降低至30%或血紅蛋白下降至50-70g/L,表示失血量已超過1000ml計算休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常值為0.5。當休克指數(shù)為1時，表示失血量為（20%-30%）1000-1500ml，臨床上可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快；當休克指數(shù)≥1時失血量為（30%-50%）1800-2500ml，產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。每小時尿量：如果每小時尿量少于25ml，說明出血量超過2500ml。四、診斷根據(jù)失血性休克程度估計失血量：中心靜脈壓正常為6-114五、處理（一）找出原因，采取不同的止血方法。1.宮縮乏力性出血的處理按摩子宮五、處理（一）找出原因，采取不同的止血方法。15宮縮劑的應用縮宮素縮宮素20-40U+0.9%NS500ml靜脈滴注每分鐘40-120滴麥角麥角0.2mgim/iv每2-5小時重復1次，不超過5次前列腺素欣母沛0.25mgim每15-60分鐘重復1次，1次最大量2mg卡前列甲酯栓肛門上藥米索前列醇口服；陰道、肛門上藥宮縮劑的應用縮宮素縮宮素20-40U+0.9%NS500ml16止血方法乳頭刺激介入止血宮腔填塞紗布或水囊切除子宮止血方法乳頭刺激17（二）胎盤因素性出血的處理對胎盤粘連應及時行人工剝離，一般用于能剝離取出者為粘連性胎盤，如徒手取粘連胎盤時，手區(qū)分不清界限，此時切忌強行撕裂剝脫或用手指用力抓取，應考慮胎盤植入的可能性。胎盤植入的行介入，介入后2-5天清宮。對胎盤殘留者行清宮術（二）胎盤因素性出血的處理對胎盤粘連應及時行人工剝離，一般用18（三）軟產(chǎn)道損傷性出血的處理立即縫合修補損傷部位。如為陰道壁血腫應行血腫清除術，如為宮旁盆腔血腫要開腹。子宮下段不全破裂時引起的產(chǎn)后出血，一般行子宮次全切除術。（三）軟產(chǎn)道損傷性出血的處理立即縫合修補損傷部位。如為陰道壁19（四）凝血障礙處理輸新鮮冰凍血漿、全血、血小板、冷沉淀、凝血酶原，但止血和擴容仍是主要的方法（四）凝血障礙處理輸新鮮冰凍血漿、全血、血小板、冷沉淀、凝血20（五）剖宮產(chǎn)時出血的處理按摩子宮宮縮劑熱敷子宮背袋式縫合子宮動脈縫扎止血宮腔填塞紗條/水囊全子宮或次全子宮切除術（五）剖宮產(chǎn)時出血的處理按摩子宮21二、補充血容量，糾正失血性休克。在止血同時輸血、輸液、補足血容量對治療產(chǎn)后出血，搶救失血休克尤為重要。此外，注意體位，給氧、保暖，保護臟器的功能，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，預防感染。二、補充血容量，糾正失血性休克。在止血同時輸血、輸液、補足血22治療中應注意1.準確測量和全面估計分娩過程中的失血量2.輸液的種類和數(shù)量

發(fā)生失血性休克及建立兩條靜脈通道，快速輸入復方乳酸格林也或林格溶液或生理鹽水，輸液量為出血量的2-3倍。處理失血性休克的原則：止血、止痛；擴容、補血；糾酸，改善微循環(huán)，有時止血不是立即成功，而擴容是較容易的維護重要臟器的血供，防止休克惡化，爭取時間完成各種止血方法。休克早期先輸入2000-3000ml平衡液。以后盡快輸全血和紅懸。新鮮冰凍雪漿，一般4u的紅懸要用400ml血漿治療中應注意1.準確測量和全面估計分娩過程中的失血量23治療中應注意3.早期識別急性腎功衰

注意觀察尿量。如血容量已補足，血壓已回升仍無尿或少尿應懷疑急性腎功衰，可用不液試驗初步判斷。即半小時輸入10%gs500ml。觀察尿量的變化，尿比重下降，表示腎功能良好，少尿原因是血容量不足。如尿量未見增加可靜推速尿，如尿量增加，表示腎功不全或衰竭4.搶救失血性休克的藥物應用

適當給予皮質激素以改善微組織，保護細胞溶酶體膜，防止其破壞釋放蛋白水解酶。強心藥物的應用可加強心肌收縮力，增強心排出量，保護心肌功能。失血性休克的患者應常規(guī)應用廣譜抗生素。治療中應注意3.早期識別急性腎功衰24六、預防1.產(chǎn)前預防：注意產(chǎn)婦一般情況，對營養(yǎng)不良，合并心血管疾病，貧血、血液患者，應積極治療予以糾正。產(chǎn)科并發(fā)癥異常分娩：多胎妊娠、前置胎盤，胎死宮內等DIC的誘發(fā)疾病也應高度重視，予以相應處理。2.產(chǎn)時處理：注意觀察第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程。產(chǎn)后注意檢查會陰切口，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。六、預防1.產(chǎn)前預防：注意產(chǎn)婦一般情況，對營養(yǎng)不良，合并心血25

結束！

結束！26產(chǎn)后出血.產(chǎn)后出血.27主要內容一、產(chǎn)后出血的定義二、產(chǎn)后出血病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、處理六、預防主要內容一、產(chǎn)后出血的定義28一、定義產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時陰道流血超過500ml，或剖宮產(chǎn)術后出血超過1000ml者，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血率約10.8%，產(chǎn)后出血為目前孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素。一、定義產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時陰道流血超過50029二、病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道的撕傷凝血功能障礙二、病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道的撕傷凝血功能障礙30（一）子宮收縮乏力子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、有急慢性病史。滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑局部因素子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展。子宮肌壁結締組織相對增多子宮發(fā)育不良胎盤因素（一）子宮收縮乏力子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、有急慢性31（二）胎盤因素胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎盤部分或完全粘連和植入（二）胎盤因素胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎盤32（三）軟產(chǎn)道撕傷軟產(chǎn)道撕傷包括會陰、陰道、子宮頸裂傷和子宮破裂（三）軟產(chǎn)道撕傷軟產(chǎn)道撕傷包括會陰、陰道、子宮頸裂傷和子宮破33產(chǎn)后出血課件(同名399)34（四）凝血功能障礙當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癇前期。HELLP綜合癥、原發(fā)性血小板減少癥、再障、肝炎、ICP，僅急性脂肪肝等發(fā)生時母體可能發(fā)生凝血功能障礙出現(xiàn):如羊水栓塞，嚴重的宮內感染的孕產(chǎn)婦全身疾病引起DIC等（四）凝血功能障礙當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癇前期。HE35三、臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多，一般為顯性出血。當發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時，以下幾點有助于識別出血的部位及出血原因：（一）陰道出血時間：可分為胎兒娩出后，胎盤娩出后及產(chǎn)后2小時后發(fā)生的產(chǎn)后出血。胎兒娩出后發(fā)生的陰道出血首先考慮陰道損傷，其次可能為胎盤因素或凝血功能障礙。出血多說明產(chǎn)道損傷大或撕裂到血管。量少說明損傷程度較輕，但有時與胎盤剝離的征兆不易分辨。完全性胎盤植入或全部胎盤粘連往往無出血表現(xiàn)。但部分剝離、粘連、植入或滯留往往在胎兒娩出后表現(xiàn)為陰道流血。血量可多可少，與產(chǎn)道損傷的鑒別有時較困難。胎兒娩出后隨之涌出鮮紅血液多半為軟產(chǎn)道損傷。胎盤因素性出血多在胎兒娩出幾分鐘后開始，同時伴有子宮收縮和宮底上升。產(chǎn)后兩小時以后發(fā)生出血應考慮未及時處理的部分胎盤胎膜殘留，由于宮腔積血塊而導致的子宮收縮乏力。

三、臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多，一般為顯性出血。當36三、臨床表現(xiàn)（二）陰道出血特點：產(chǎn)后出血持續(xù)性或間隙性，流血的顏色及有無血凝塊有助于鑒別出血原因。

子宮收縮乏力性出血多為間斷性出血，血量隨宮縮變化有所增減，即子宮收縮時或使用促子宮收縮劑后出血減少，子宮松弛時出血增多，血液顏色多為暗紅色。出血多時可有凝血塊。

產(chǎn)道損傷性出血為持續(xù)性，和宮縮與否無關。出血量為少量及中等量。子宮動脈分支損傷應為搏動性出血，呈鮮紅色。靜脈損傷為緩慢性出血，呈暗紅色。凝血功能障礙性出血特點是持續(xù)性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。

三、臨床表現(xiàn)（二）陰道出血特點：產(chǎn)后出血持續(xù)性或間隙性，流血37四、診斷嚴格正確地測量產(chǎn)后出血量是診斷產(chǎn)后出血的要點。（一）子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，子宮一般收縮至臍恥之間，血竇按壓出血停止，如收縮后，子宮再度放松，伴有大量子宮出血，子宮軟如水袋，宮底升高，甚至捫不清宮底。按摩子宮或用宮縮劑后出血迅速減少。為宮縮乏力性出血與其它原因出血的主要鑒別方法。（二）產(chǎn)道損傷。診斷要點是明確出血部位。會陰裂傷或會陰切口出血容易發(fā)現(xiàn)。但陰道入口僅前庭粘膜的損傷易被忽略，應認真檢查仔細尋找。（三）胎盤因素性出血。新生兒娩出后應觀察陰道出血量，在產(chǎn)婦臀部放集血盆，同時留心胎盤剝離征象。（四）凝血功能障礙性出血。妊娠末期孕婦即處于一種低水平的DIC的高凝狀態(tài)，具備了容易誘發(fā)DIC的生理基礎。胎盤早剝時，大量組織凝血活酶進入血循環(huán)可誘發(fā)DIC或因敗血癥性休克，組織嚴重缺氧和酸中毒引起血管內皮損傷，激活內源性凝血過程，也可導致DIC的發(fā)生。DIC發(fā)生后又可出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)后出血，持久的嚴重的出血性休克也可發(fā)生DIC.四、診斷嚴格正確地測量產(chǎn)后出血量是診斷產(chǎn)后出血的要點。38四、診斷出血量的估計及休克稱重法：將分娩前產(chǎn)婦使用的敷料和消毒單、巾一律稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾再稱重，減去初稱重量為失血量，按血液稱重1.05g換算為1ml計算。容積法：用量杯測量產(chǎn)后收集到的血面積法：按事先測算過的出血液浸濕的面積，10cmx10cm為10ml計算。四、診斷出血量的估計及休克39四、診斷根據(jù)失血性休克程度估計失血量：中心靜脈壓正常為6-12mmH2O2;<10mmH2O2表示血容量不足，如條件受限不能測中心靜脈壓還可以采用以下有效方法：收縮壓≤80mmHg,或脈壓差≤25mmHg表示血容量不足，失血量超過800ml。紅細胞壓積和血紅蛋白產(chǎn)后當紅細胞壓積降低至30%或血紅蛋白下降至50-70g/L,表示失血量已超過1000ml計算休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常值為0.5。當休克指數(shù)為1時，表示失血量為（20%-30%）1000-1500ml，臨床上可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快；當休克指數(shù)≥1時失血量為（30%-50%）1800-2500ml，產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。每小時尿量：如果每小時尿量少于25ml，說明出血量超過2500ml。四、診斷根據(jù)失血性休克程度估計失血量：中心靜脈壓正常為6-140五、處理（一）找出原因，采取不同的止血方法。1.宮縮乏力性出血的處理按摩子宮五、處理（一）找出原因，采取不同的止血方法。41宮縮劑的應用縮宮素縮宮素20-40U+0.9%NS500ml靜脈滴注每分鐘40-120滴麥角麥角0.2mgim/iv每2-5小時重復1次，不超過5次前列腺素欣母沛0.25mgim每15-60分鐘重復1次，1次最大量2mg卡前列甲酯栓肛門上藥米索前列醇口服；陰道、肛門上藥宮縮劑的應用縮宮素縮宮素20-40U+0.9%NS500ml42止血方法乳頭刺激介入止血宮腔填塞紗布或水囊切除子宮止血方法乳頭刺激43（二）胎盤因素性出血的處理對胎盤粘連應及時行人工剝離，一般用于能剝離取出者為粘連性胎盤，如徒手取粘連胎盤時，手區(qū)分不清界限，此時切忌強行撕裂剝脫或用手指用力抓取，應考慮胎盤植入的可能性。胎盤植入的行介入，介入后2-5天清宮。對胎盤殘留者行清宮術（二）胎盤因素性出血的處理對胎盤粘連應及時行人工剝離，一般用44（三）軟產(chǎn)道損傷性出血的處理立即縫合修補損傷部位。如為陰道壁血腫應行血腫清除術，如為宮旁盆腔血腫要開腹。子宮下段不全破裂時引起的產(chǎn)后出血，一般行子宮次全切除術。（三）軟產(chǎn)道損傷性出血的處理立即縫合修補損傷部位。如為陰道壁45（四）凝血障礙處理輸新鮮冰凍血漿、全血、血小板、冷沉淀、凝血酶原，但止血和擴容仍是主要的方法（四）凝血障礙處理輸新鮮冰凍血漿、全血、血小板、冷沉淀、凝血46（五）剖宮產(chǎn)時出血的處理按摩子宮宮縮劑熱敷子宮背袋式縫合子宮動脈縫扎止血宮腔填塞紗條/水囊全子宮或次全子宮切除術（五）剖宮產(chǎn)時出血的處理按摩子宮47二、補充血容量，糾正失血性休克。在止血同時輸血、輸液、補足血容量對治療產(chǎn)后出血，搶救失血休克尤為重要。此外，注意體位，給氧、保暖，保護臟器的功能，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，預防感染。二、補充血