血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無(wú)菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測(cè).檢測(cè)原本無(wú)菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn).第1頁(yè)/共64頁(yè)第一頁(yè)，共65頁(yè)。血培養(yǎng)檢測(cè)的意義根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案

或調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案

判斷感染性疾病的類型評(píng)價(jià)療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)敏感事件（如：生物恐怖）血液及無(wú)菌體液是最有意義的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。第2頁(yè)/共64頁(yè)第二頁(yè)，共65頁(yè)。完整的血培養(yǎng)過(guò)程

醫(yī)師開出醫(yī)囑三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物第3頁(yè)/共64頁(yè)第三頁(yè)，共65頁(yè)。敗血癥：全球和美國(guó)全球：1800萬(wàn)病例1美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)267億美金－歐洲3美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬(wàn)人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見的死亡病因4在130萬(wàn)病例中，有78萬(wàn)例發(fā)生在ICU病區(qū)1.March2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)第4頁(yè)/共64頁(yè)第四頁(yè)，共65頁(yè)。敗血癥：醫(yī)學(xué)綜合癥定義:對(duì)于感染的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致發(fā)熱/體溫過(guò)低心率加快呼吸加快白細(xì)胞增多/降低是連續(xù)性病程的一個(gè)階段

Infection感染

Sepsis敗血癥

全身炎癥反應(yīng)綜合癥重癥敗血癥SIRSSeveresepsis第5頁(yè)/共64頁(yè)第五頁(yè)，共65頁(yè)。

HourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23血培養(yǎng)陽(yáng)性率15%30%60%%

Mortality敗血癥各階段的血培養(yǎng)陽(yáng)性率第6頁(yè)/共64頁(yè)第六頁(yè)，共65頁(yè)。陽(yáng)性血培養(yǎng)能改善治療而降低

死亡率嗎？第7頁(yè)/共64頁(yè)第七頁(yè)，共65頁(yè)。不同治療的結(jié)局A=AppropriateTherapy（正確治療）I=InappropriateTherapy（不正確治療）ClinInfecDis24:584-602,1997第8頁(yè)/共64頁(yè)第八頁(yè)，共65頁(yè)。國(guó)內(nèi)血培養(yǎng)現(xiàn)狀

——陽(yáng)性檢出率低10%（國(guó)外約為15-20％）血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用培養(yǎng)條件限制血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐欠規(guī)范??！原因何在？第9頁(yè)/共64頁(yè)第九頁(yè)，共65頁(yè)。臺(tái)灣長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院10臺(tái)第10頁(yè)/共64頁(yè)第十頁(yè)，共65頁(yè)。臺(tái)灣長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院血培養(yǎng)8000瓶/月第11頁(yè)/共64頁(yè)第十一頁(yè)，共65頁(yè)。第12頁(yè)/共64頁(yè)第十二頁(yè)，共65頁(yè)。國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院平均血培養(yǎng)500-1000瓶/月第13頁(yè)/共64頁(yè)第十三頁(yè)，共65頁(yè)。目前血培養(yǎng)的問(wèn)題：送檢率低采血時(shí)機(jī)不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療貼標(biāo)簽時(shí)不應(yīng)覆蓋瓶身上的原有標(biāo)簽

正確

錯(cuò)誤

某醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室在2010的12月份收到的BDBACTEC瓶第14頁(yè)/共64頁(yè)第十四頁(yè)，共65頁(yè)。血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實(shí)踐第15頁(yè)/共64頁(yè)第十五頁(yè)，共65頁(yè)。血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)第16頁(yè)/共64頁(yè)第十六頁(yè)，共65頁(yè)。采血指征采血時(shí)間采血次數(shù)接種血量消毒滅菌CRBSI關(guān)鍵要點(diǎn)：第17頁(yè)/共64頁(yè)第十七頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：血培養(yǎng)的指征是什么?第18頁(yè)/共64頁(yè)第十八頁(yè)，共65頁(yè)。懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快懷疑血流感染時(shí)應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！第19頁(yè)/共64頁(yè)第十九頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？第20頁(yè)/共64頁(yè)第二十頁(yè)，共65頁(yè)。03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度第21頁(yè)/共64頁(yè)第二十一頁(yè)，共65頁(yè)。采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？

答案：盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血在接受抗生素治療前采血如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

第22頁(yè)/共64頁(yè)第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：應(yīng)該采幾套血液標(biāo)本?第23頁(yè)/共64頁(yè)第二十三頁(yè)，共65頁(yè)?；靖拍畛扇恕耙惶住毖囵B(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)

第24頁(yè)/共64頁(yè)第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。Cockerill,CID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（％）65％80％96％99％第25頁(yè)/共64頁(yè)第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。凝固酶陰性葡萄球菌CNS醫(yī)源性感染最常見病原菌；表皮葡萄球菌感染最常見。人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）；屬于條件致病菌；引起泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥第26頁(yè)/共64頁(yè)第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。表皮葡萄球菌的臨床意義Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333

采集1套無(wú)法判斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。第27頁(yè)/共64頁(yè)第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?

答案:每位患者每次采血最少2套，3套更好兒童類似于成人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采2－3次血培養(yǎng)初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本

第28頁(yè)/共64頁(yè)第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：標(biāo)本須間隔多久采集?第29頁(yè)/共64頁(yè)第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。標(biāo)本須間隔多久采集?

答案：同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

第30頁(yè)/共64頁(yè)第三十頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：厭氧培養(yǎng)的必要性?第31頁(yè)/共64頁(yè)第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。厭氧血培養(yǎng)的意義提高厭氧菌感染患者的診斷率提高臨床常見兼性厭氧菌的檢出率早期報(bào)告時(shí)間保證了足夠的采血量第32頁(yè)/共64頁(yè)第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)時(shí)僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性1根據(jù)文獻(xiàn)，厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對(duì)葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌以及苛養(yǎng)菌的檢測(cè)有優(yōu)勢(shì)1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.Khanna等2對(duì)7072份同時(shí)做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結(jié)果分析顯示:640份血培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為9%

需氧和厭氧瓶同時(shí)陽(yáng)性為55%

僅需氧瓶陽(yáng)性為26%

僅厭氧瓶陽(yáng)性為19%

第33頁(yè)/共64頁(yè)第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。比較兒科病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-44934

需氧瓶厭氧瓶金葡

55鏈球菌

53腸球菌

31克雷

55大腸

25綠膿

181真菌

170厭氧

03第34頁(yè)/共64頁(yè)第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449比較成年病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形35

需氧瓶厭氧瓶金葡

2119鏈球菌

11

15腸球菌

1315 克雷

1720大腸

3040綠膿

493真菌

191厭氧

016第35頁(yè)/共64頁(yè)第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。比較成年病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449第36頁(yè)/共64頁(yè)第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。若采用厭氧瓶可以增加兼性厭氧菌的檢出率對(duì)特殊的高危群體需考慮厭氧培養(yǎng)，包括：分娩過(guò)程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風(fēng)、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。對(duì)于兒童厭氧血培養(yǎng)：第37頁(yè)/共64頁(yè)第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：應(yīng)該采集多少血液?第38頁(yè)/共64頁(yè)第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。采血量與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽(yáng)性檢出率增加3％第39頁(yè)/共64頁(yè)第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。要采集多少血液?

答案：采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

第40頁(yè)/共64頁(yè)第四十頁(yè)，共65頁(yè)。BDBACTEC每個(gè)瓶都清晰顯示最佳采血量利用瓶身刻度準(zhǔn)確采血第41頁(yè)/共64頁(yè)第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。兒童的采血量不能超過(guò)其總血容量的1%，可按年齡或體重分別采足夠的血量

＜1月：≥1月－36月：≥≥36月：≥陽(yáng)性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：對(duì)于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常的血量是推薦的第42頁(yè)/共64頁(yè)第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。體重kg總血量ml第一套取血量ml（占全身血量％）第二套取血量ml總?cè)⊙縨l<=150-991-2（1-2）01－21.1-2100-2002（1-2）242.1-12.7>2004（1-2）2612.8-36.3>80010（1.25）1020>=36.3>220020-30（1-1.3）20－3040－60PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：第43頁(yè)/共64頁(yè)第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。

問(wèn)題：

血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多長(zhǎng)時(shí)間？第44頁(yè)/共64頁(yè)第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多長(zhǎng)時(shí)間？

答案：CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天90%陽(yáng)性標(biāo)本可在12小時(shí)內(nèi)被檢測(cè)，36小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)出99%的陽(yáng)性標(biāo)本。與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能被檢出。設(shè)定5天為孵育周期是最具有性價(jià)比的。Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998(Cockerill,etal.CID2004)第45頁(yè)/共64頁(yè)第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。問(wèn)題：如何進(jìn)行消毒與標(biāo)本采集？第46頁(yè)/共64頁(yè)第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。血培養(yǎng)的采集：無(wú)菌操作血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是<3%

（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染）第47頁(yè)/共64頁(yè)第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。第48頁(yè)/共64頁(yè)第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒,直徑1.5-2cm.用75%乙醇消毒60秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血.注意：對(duì)于碘過(guò)敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血.細(xì)菌是干死的，不是淹死的皮膚消毒程序（三步法）：第49頁(yè)/共64頁(yè)第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。5.顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。（兒童采血量少，更應(yīng)注意顛倒混勻）細(xì)菌是干死的，不是淹死的第50頁(yè)/共64頁(yè)第五十頁(yè)，共65頁(yè)。使用蝶翼針采血1

皮膚消毒2

培養(yǎng)瓶消毒3

標(biāo)注采血量4

準(zhǔn)備采血針5

靜脈穿刺6

負(fù)壓采血采血錄像第51頁(yè)/共64頁(yè)第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。關(guān)于采血的一些問(wèn)題：1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動(dòng)脈血，為什么？

——對(duì)檢出結(jié)果無(wú)明顯差異，但動(dòng)脈穿刺危險(xiǎn)性較大2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，為什么？

——污染菌或定植菌的可能性較大，除非懷疑CRBSI3、如果需要從導(dǎo)管處取血，初段血或?qū)Ч軆?nèi)的補(bǔ)液是否需要棄去？

——不能棄去，以便于判斷污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前是否需要更換針頭？

——無(wú)需更換，對(duì)提升陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，增加了針刺傷的幾率第52頁(yè)/共64頁(yè)第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。我院常用血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復(fù)至室溫使用。采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無(wú)法及時(shí)送檢，應(yīng)置于室溫，

不能置于冰箱或溫箱，以免影響檢出。樹脂需氧瓶含溶血素厭氧瓶樹脂兒童瓶分枝桿菌瓶及真菌瓶第53頁(yè)/共64頁(yè)第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。結(jié)論：檢測(cè)菌血癥對(duì)臨床十分重要血培養(yǎng)分離的菌株有助于患者的診斷和治療正確的抗感染治療會(huì)降低死亡率第54頁(yè)/共64頁(yè)第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。

結(jié)論：懷疑血流感染，應(yīng)做血培養(yǎng)至少應(yīng)采集2套血培養(yǎng),每套包括需氧及厭氧培養(yǎng)每次應(yīng)抽取足量的血液絕大多數(shù)的細(xì)菌在5天內(nèi)可被檢出遵循CLSI的指南，有助于實(shí)驗(yàn)室達(dá)成“血培養(yǎng)的最佳實(shí)踐”第55頁(yè)/共64頁(yè)第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。Q&A第56頁(yè)/共64頁(yè)第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。提問(wèn)與回答培養(yǎng)瓶未使用時(shí)，是否需要冷藏或冷凍？答案：不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。加入標(biāo)本后的培養(yǎng)瓶未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，是否需要冷藏或放入35℃的溫箱？答案：保存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35

℃的溫箱

。過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期，從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期。第57頁(yè)/共64頁(yè)第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。提問(wèn)與回答兩套血培養(yǎng)可否從一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)一次采集？答案：不可以，第二套需從第二個(gè)穿刺點(diǎn)采集，這樣能幫助判斷污染。患者靜脈中插有導(dǎo)管，可否直接從導(dǎo)管采血？答案：不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請(qǐng)參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。第58頁(yè)/共64頁(yè)第五十八頁(yè)，共65頁(yè)。提問(wèn)與回答標(biāo)簽是否可用隨意張貼于培養(yǎng)瓶上？如用注射器采血后，是否需要更換針頭再向培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)注入標(biāo)本？答案：不需要，對(duì)檢出率無(wú)提升，會(huì)增加針刺傷的幾率。但采集第二套血培養(yǎng)需更換針頭進(jìn)行穿刺。答案：標(biāo)簽應(yīng)豎貼于瓶身上，同時(shí)不得遮蓋瓶身原有標(biāo)簽，以免影響掃描。

正確錯(cuò)誤第59頁(yè)/共64頁(yè)第五十九頁(yè)，共65頁(yè)。

提問(wèn)與回答何時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本最佳？答案：寒戰(zhàn)后或發(fā)熱初期時(shí)，采用抗生素治療前或下一次用藥前。懷疑