人工氣道管理第1頁(yè)/共27頁(yè)口咽通氣道主要作用預(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷便于吸痰與氣管插管連用，起到牙墊作用合并癥：

口腔黏膜潰瘍、口咽部創(chuàng)傷、喉痙攣、低氧血癥第2頁(yè)/共27頁(yè)鼻咽通氣道由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作用預(yù)防舌根后墜減少吸痰對(duì)鼻粘膜的損傷可用于清醒患者第3頁(yè)/共27頁(yè)氣管內(nèi)氣道氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第4頁(yè)/共27頁(yè)

優(yōu)點(diǎn)：易于插入，適于急救。管腔大，易于吸痰。

缺點(diǎn)：容易移位、脫出，不宜長(zhǎng)期使用。不便于口腔護(hù)理，可引起牙齒脫落、口腔出血。

經(jīng)口插管優(yōu)缺點(diǎn)

經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)，易于固定，便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食。缺點(diǎn)：管腔小，吸痰不方便不適于急救。易發(fā)生出血、鼻骨折可合并鼻竇炎、中耳炎等。第5頁(yè)/共27頁(yè)三、氣管插管并發(fā)癥

機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落，口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。迷走神經(jīng)反射引起：心動(dòng)徐緩、心跳停止。淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。與插管導(dǎo)管有關(guān)的合并癥：（1）氣道阻塞。（2）氣囊過(guò)度充氣，使插管前端壓向氣管壁。（3）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。第6頁(yè)/共27頁(yè)四、氣管插管的護(hù)理妥善固定，防止脫出－用Y型膠布、寸帶雙重固定。－在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格交接班。每日口腔護(hù)理2次安全管理－做好心理護(hù)理，防止意外拔管－必要時(shí)適當(dāng)約束肢體，鎮(zhèn)靜體位的護(hù)理第7頁(yè)/共27頁(yè)五、氣管切開并發(fā)癥早期并發(fā)癥（24h內(nèi)）：－出血－氣胸－皮下氣腫、縱隔氣腫后期并發(fā)癥：－切口感染－氣道梗阻－吞咽困難－氣管食管瘺－氣道狹窄第8頁(yè)/共27頁(yè)六、氣管切開的護(hù)理

妥善固定：正中直立位，48h內(nèi)嚴(yán)防滑脫、移位密切觀察傷口有無(wú)滲血、皮下氣腫、感染等并發(fā)癥氣管切開換藥每天2次。使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管每班清洗消毒。第9頁(yè)/共27頁(yè)人工氣道氣囊的作用固定防止脫管密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生第10頁(yè)/共27頁(yè)人工氣道氣囊管理

理想的氣囊充氣：

封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注。檢測(cè)方法：－手捏感覺法－最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)－壓力表檢測(cè)

第11頁(yè)/共27頁(yè)人工氣道氣囊的管理定期檢測(cè)

推薦使用壓力表檢測(cè)，維持氣囊內(nèi)壓力于25-30cmH2O之間不常規(guī)放氣第12頁(yè)/共27頁(yè)潮氣量改變套管位置有無(wú)改變致漏氣有無(wú)漏氣聲、發(fā)音氣囊放氣量與充氣量是否相等壓力改變漏氣的判斷聽查看試第13頁(yè)/共27頁(yè)氣道內(nèi)分泌物的清除常規(guī)氣管內(nèi)吸痰1.按需吸痰2.吸痰的原則3.吸痰管的選擇4.吸痰的壓力5.吸痰的深度纖支鏡輔助吸痰吸引肺深部痰液輔助診斷氣囊上滯留物的清除第14頁(yè)/共27頁(yè)氣囊上滯留物氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入

是形成VAP的重要途徑第15頁(yè)/共27頁(yè)七、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。第16頁(yè)/共27頁(yè)八、氣道濕化方法電熱恒溫濕化器人工鼻霧化吸入加熱呼吸機(jī)管道氣道內(nèi)直接滴注加濕第17頁(yè)/共27頁(yè)（1）、運(yùn)用加熱濕化器時(shí)感染控制嚴(yán)格的終末消毒加水時(shí)避免斷開呼吸機(jī)及時(shí)清除管路中冷凝水避免濕化罐內(nèi)液體過(guò)多勿將積水回倒至濕化罐和氣道內(nèi)第18頁(yè)/共27頁(yè)（2）、人工鼻可以保濕、保溫增加氣道阻力有增加感染的可能第19頁(yè)/共27頁(yè)（3）、霧化吸入類型超聲霧化氧氣驅(qū)動(dòng)霧化注意小霧量，短時(shí)間，間歇霧化，效果較為滿意結(jié)合叩背，痰液引流第20頁(yè)/共27頁(yè)（4）、氣道內(nèi)直接滴注加濕間斷推注法持續(xù)滴注法第21頁(yè)/共27頁(yè)九、濕化液的選擇蒸餾水滅菌注射用水生理鹽水生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。0.45%氯化鈉溶液濃縮后濃度接近生理鹽水，對(duì)氣道刺激性比生理鹽水小。1.5%碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。堿性環(huán)境，抑制真菌生長(zhǎng)。第22頁(yè)/共27頁(yè)十、氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家姜超美，將痰液粘稠度分為Ⅰ度（稀痰）：如米湯/泡沫樣，吸痰后玻璃接頭上無(wú)痰液附著。Ⅱ（中度）：較Ⅰ度粘稠，吸痰后玻璃接頭上有少許痰液附著，易沖洗干凈。Ⅲ（重度）：外觀明顯粘稠，帶黃色，吸痰后玻璃接頭內(nèi)滯留大量粘痰，不易沖洗干凈。提示感染嚴(yán)重，加強(qiáng)抗感染。極粘稠痰液，提示氣道過(guò)干或機(jī)體脫水，應(yīng)加強(qiáng)濕化或補(bǔ)充水分。第23頁(yè)/共27頁(yè)十一、溝通技巧對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道建立后使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問(wèn)病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作第24頁(yè)/共27頁(yè)十二、降低VAP的發(fā)生如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；對(duì)氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；第25頁(yè)/共27頁(yè)十三、降低VAP的發(fā)生不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來(lái)預(yù)防HAP/VAP；盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2