臨床路管工作制

第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量證醫(yī)療安全我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本制度。第二條各臨床科室關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。臨床路第三條我院成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”和“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組第四條領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制定我院臨床路徑管理工作實(shí)施的規(guī)劃、方案和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑管理工作實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（三）確定醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的科室與病種；（四）審查臨床科室提出的病種臨床路徑調(diào)整文本；（五）組織臨床路徑管理相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)結(jié)果與督促落實(shí)改進(jìn)措施。第五條指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）制定醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案；（二）制定臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）組織對(duì)臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施；（五）審查臨床科室提交的臨床路徑調(diào)整文本；（六）提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報(bào)告；（七）指導(dǎo)臨床科室實(shí)施臨床路徑管理。第六條各臨床科室實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一責(zé)選擇擬實(shí)施臨床路徑管理的病種關(guān)資料的收集和整理；（二）負(fù)責(zé)提出實(shí)施臨床路徑管理病種進(jìn)入路徑的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)；（三）負(fù)責(zé)提出臨床路徑文本的調(diào)整建議；

（四）負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作相關(guān)資料的收集、記錄和整理和上報(bào)；（五參與臨床路徑管理工作的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析并根據(jù)實(shí)施情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第七條實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有中級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室臨床路徑管理診療項(xiàng)目的實(shí)施；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師分析、處理患者變異、出徑，加強(qiáng)與患者的溝通；（三）負(fù)責(zé)定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理情況；（四）負(fù)責(zé)收集對(duì)臨床路徑文本調(diào)整的建議；（五）負(fù)責(zé)督促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的原因與理由；（六）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。臨床第八條

我院應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見(jiàn)病、多發(fā)?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條

臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布以及組織相關(guān)學(xué)（協(xié)會(huì)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條告知單。

臨床路徑文本包括醫(yī)師（含護(hù)士臨床路徑表患者版臨床路徑（一）醫(yī)師版（含護(hù)士）臨床路徑表醫(yī)師版（含護(hù)士）臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。（二）患者版臨床路徑告知單

患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。根據(jù)省衛(wèi)生廳最新要求，不再采取紙質(zhì)形式，而是口頭告知，并將告知情況記入病程記錄。臨第十一條

實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。第十二條

質(zhì)控科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。第十三條

臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見(jiàn)附件（一病人入院后經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作會(huì)同科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并填表（附表樣）（二進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（三符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療根據(jù)醫(yī)師（含護(hù)士臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理人員。（四相關(guān)護(hù)理人員在為患者作入院介紹時(shí)向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。（五）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（六）醫(yī)師版（含護(hù)士）臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人必須在相應(yīng)的簽名欄簽名。（七生含護(hù)士床路徑表隨病歷歸檔異記錄表交護(hù)士長(zhǎng)保管。當(dāng)月臨床路徑變異分析表臨床路徑明細(xì)表臨床路徑未入徑明細(xì)表臨床路徑信息表于下月5號(hào)前上報(bào)質(zhì)控科室臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室每季度完成一次，科室保存?zhèn)洳椤?/p>

第十四條

進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。第十五條

出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥需要改變?cè)委煼桨傅?；（二在?shí)施臨床路徑的過(guò)程中患者要求出院轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的；（五）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十六條

設(shè)立緊急情況警告值管理制度告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況于危險(xiǎn)邊緣速給予患者有效干預(yù)措施和治療。第十七條

臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象異的處理應(yīng)遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師（含護(hù)士臨床路徑表中記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第十八條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并不定期組織下科室進(jìn)行環(huán)控，每月對(duì)臨床路徑實(shí)施的情況予以通報(bào)。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

第十九條

開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定臨床路徑實(shí)施的記錄變異和處理記錄臨床路徑表的填寫(xiě)、病人退出臨床路徑的記錄等。領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)技檢查費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、其他費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。第二十條實(shí)施臨床路徑的病種：經(jīng)臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定，暫確定以下病種為臨床路徑實(shí)施病種：子宮平滑肌瘤（經(jīng)腹腔鏡子宮/次全切除術(shù)老年性白內(nèi)障、單側(cè)腹股溝疝、孕足月頭位自然臨產(chǎn)（陰道分娩性腦缺血發(fā)作、精索鞘膜積液、乳腺良性腫瘤、股骨干骨折、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、胃息肉（內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)第二十一條工作要求與獎(jiǎng)懲細(xì)則①我院規(guī)定的實(shí)施臨床路徑的病種關(guān)科室必須嚴(yán)格按要求實(shí)施臨床路徑。②指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組在不定期的督導(dǎo)檢查中每發(fā)現(xiàn)一例符合條件入徑而沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑的病例則處罰經(jīng)治醫(yī)生100元對(duì)于本科室實(shí)施的病種每發(fā)現(xiàn)一例漏記各種表單（路徑表單、變異記錄單及記錄本）者則處罰經(jīng)治醫(yī)生100元，對(duì)于無(wú)指征隨意退出路徑者每一例處罰100元。③各科室臨床路徑管理情況將納入當(dāng)月質(zhì)量評(píng)分，并與效益工資掛鉤。④各科室醫(yī)生按照臨床路徑實(shí)施流程每完成一例，給予獎(jiǎng)勵(lì)20元；各科室個(gè)案管理員均給予每月100元補(bǔ)貼。⑤臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組將定期總結(jié)全院的臨床路徑管理工作工作做得好的科室與個(gè)人將予以表彰與獎(jiǎng)勵(lì)并將其好的經(jīng)驗(yàn)