二急性腎小球腎炎贛南醫(yī)學院第1頁/共64頁2診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)問題1.這是什么疾??？這樣得來的？有沒有危險？2.這病怎樣治療？治療效果如何?第2頁/共64頁3腎病綜合癥（nephroticsyndrome,NS）是一種常見的兒科腎臟疾病，是一組由于多種病因造成腎小球基底膜通透性高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第3頁/共64頁4主要特點是：大量蛋白尿Proteinuria

、低白蛋白血癥

hypoalbuminemia

、嚴重水腫edema

、高膽固醇血癥hyperlipidemia

。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第4頁/共64頁5病因與發(fā)病機理

病因不明。機理尚未闡明。

靜電屏障破壞中分子白蛋白大量通過高選擇性蛋白尿膜構(gòu)成改變大分子中分子蛋白質(zhì)濾出低選擇性蛋白尿NS的微小病變型診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第5頁/共64頁6實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)足突基底膜內(nèi)皮細胞正常基底膜示圖負電荷第6頁/共64頁7靜電屏障破壞示圖診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)內(nèi)皮細胞基底膜足突負電荷減少第7頁/共64頁8膜構(gòu)成改變示圖診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)內(nèi)皮細胞基底膜足突大孔增多第8頁/共64頁9病理生理大量蛋白尿可引起：1.低蛋白血癥2.高脂血癥3.水腫4.其他診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第9頁/共64頁101.低蛋白血癥尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑肝合成狀態(tài)胃腸道：吸收不良，異常丟失？原因診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述第10頁/共64頁112.高脂血癥診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述第11頁/共64頁123.水腫

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述第12頁/共64頁13水腫的原因診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述低蛋白血癥血漿膠體滲透下降滲透壓和容量感受器ADH和醛固酮分泌交感神經(jīng)興奮性增高鈉、水吸收增加水腫腎內(nèi)因子第13頁/共64頁144.其他免疫功能Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ高凝狀態(tài)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述第14頁/共64頁15病理生理診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述致病因素腎小球濾過膜通透性大量蛋白尿腎內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝低蛋白血癥脂代謝紊亂高脂血癥第15頁/共64頁16診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理生理概述血漿膠體滲透壓血容量水份轉(zhuǎn)入間質(zhì)ADH醛固酮利鈉因子鈉、水潴留

水腫第16頁/共64頁17病理微小病變(MCNS)（76.4%）

非微小病變

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

系膜增生性腎炎(MsPGN)

膜性腎病(MN)

膜增生性腎炎(MPGN)

毛細血管內(nèi)增生性腎炎（EnPGN)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第17頁/共64頁18正常NS患兒診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述第18頁/共64頁19診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述

微小病變性腎病綜合征（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失第19頁/共64頁20正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細胞(En)，足細胞(P)及足突(FP)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述第20頁/共64頁21臨床表現(xiàn)水腫為

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液第21頁/共64頁22診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第22頁/共64頁23診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)眼瞼顏面水腫第23頁/共64頁24診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)陰囊顯著水腫第24頁/共64頁25并發(fā)癥Complication

1.感染

2.電解質(zhì)紊亂3.低血容量和休克4.高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥

5.急性腎功能衰竭

6.腎小管功能障礙診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第25頁/共64頁261.感染

是最常見的并發(fā)癥

及引起死亡的主要原因免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染病毒細菌診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第26頁/共64頁272.電解質(zhì)紊亂低鈉血癥和低鉀血癥常見。鈣及維生素D代謝紊亂可引起手足搐搦。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第27頁/共64頁283.低血容量休克原因：強利尿劑和大量放腹水白蛋白＜20g/L難以維持正常血容量低鈉血癥表現(xiàn)為：煩躁不安，四肢濕冷，皮膚出現(xiàn)大理石花紋，脈搏細速，心音低，血壓下降。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第28頁/共64頁294.高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥

其形成原因主要有：

血漿凝血因子增加抗凝血酶Ⅲ下降血液動力學改變血小板數(shù)量及功能改變內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活激素的應(yīng)用診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第29頁/共64頁30

臨床以腎靜脈血栓形成較常見，表現(xiàn)為驟然發(fā)作的肉眼血尿和腰痛，檢查有脊肋角壓痛和腎區(qū)腫塊，雙側(cè)者有急性腎功能減退。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第30頁/共64頁31除腎靜脈外可出現(xiàn)：①下肢深靜脈血栓形成；②下肢動脈血栓形成；③肺栓塞；④腦栓塞。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第31頁/共64頁325.急性腎功能衰竭

病程中偶可發(fā)生急性腎功能減退。

6.腎小管功能障礙

可表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、尿中失鉀失磷、濃縮功能不足等。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第32頁/共64頁33輔助檢查1.尿常規(guī)

尿蛋白明顯增多，定性≥(+++),24小時尿蛋白定量≥0.05g/kg。尿蛋白減少或消失是病情好轉(zhuǎn)的標志。血沉增快。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)尿蛋白第33頁/共64頁34

2.血漿蛋白

血漿總蛋白低于正常，白蛋白下降更明顯,常＜25g/L；

3.血清膽固醇

膽固醇＞5.7mmol/L。4.BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合癥可升高。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第34頁/共64頁35

5.血清補體測定：微小病變型NS或單純性NS血清補體水平正常，腎炎性NS患兒血清補體可下降。

6.感染依據(jù)的檢查：對新診斷的病人應(yīng)查鏈球菌及乙肝病毒感染的證據(jù)等。

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第35頁/共64頁367.系統(tǒng)性疾病的血清學檢查：對新診斷的病人應(yīng)檢查ANA，抗-dsDNA抗體，Smith抗體等。對具有血尿、補體減少并有臨床表現(xiàn)的病人尤其重要。

8.高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：可有血小板增多，血漿纖維蛋白原增加，尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高。診斷預(yù)后和預(yù)防治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第36頁/共64頁37

對疑及血栓形成者可行彩色多普勒B超檢查以明確診斷，有條件可行數(shù)字減影血管造影（DSA）。經(jīng)皮腎穿刺組織病理學檢查指征：①.對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者，②.對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎者。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第37頁/共64頁38診斷Diagnosis

診斷腎病綜合征主要根據(jù)臨床表現(xiàn)三高一低。？診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)第38頁/共64頁39

凡有大量蛋白尿（+++++++）（24h尿蛋白定量＞0.05g/kg）、高膽固醇血癥（＞5.7mmol/L）、低白蛋白血癥（＜30g/L）、高度水腫、水腫可輕可重。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第39頁/共64頁40治療Therapy

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)治療原則

本病病程長，易復發(fā)，要求家長和患兒樹立信心，堅持系統(tǒng)而正規(guī)的治療。包括：控制水腫，維持水電解質(zhì)平衡，給適量的營養(yǎng)，預(yù)防和控制伴隨感染，正確使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

第40頁/共64頁41治療要點休息一般不需絕對臥床營養(yǎng)

限鹽1~2g/d

蛋白質(zhì)1.5-2g/（kg·d）

補充維生素D和鈣劑?？垢腥纠?qū)覍俚慕逃\斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第41頁/共64頁42腎上腺皮質(zhì)激素治療

腎病治療的首選藥短療程8~12周中、長療程

目前國內(nèi)通行長程治療9月~1年以上

針對腎炎性NS

復發(fā)性單純性NS

難治性腎病診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第42頁/共64頁43(1)初治方案：有兩類：①短程治療：國外較多采用。開始時每日沷尼松（強的松）2mg/kg或60mg/m2（總量不超過60～80mg），分次服用，療程4周，然后隔日1.5mg/kg或40mg/m2，再服4周停用。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第43頁/共64頁44

②中長程療法：國內(nèi)較多采用。

沷尼松（強的松）每日2mg/kg（總量不超過60mg），分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個月（中程療法）。

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第44頁/共64頁45

若治療4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)，可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然后改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個月（長程療法）。

診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第45頁/共64頁46(2)復發(fā)或反復病例及對激素依賴病例：A.調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：對復發(fā)者原則上再次恢復到初始療效劑量或上一療效劑量。或改隔日療法為每日療法，或?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。即給予中長程治療，可達2年。復發(fā)2次以上可考慮加用免疫抑制劑。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第46頁/共64頁47B.更換糖皮質(zhì)激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等。C.甲基強的松龍靜脈沖擊治療：劑量為15～30mg/kg，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋后靜滴1～2時。每日或隔日1次，3次為1療程。沖擊后48時，繼以激素隔日口服。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第47頁/共64頁48(3)激素治療的副作用和并發(fā)癥：有兩類。

1)是由長期超生理劑量服用激素對機體的影響：脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為肥胖、體脂分布異常、庫興貌；負氮平衡、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良；高血糖和糖尿；診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第48頁/共64頁49診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第49頁/共64頁50水鈉潴留、高血壓；高尿鈣、及骨質(zhì)稀疏；消化性潰瘍，甚至穿孔；神經(jīng)精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴重時發(fā)生精神病、癲癇發(fā)作；由于抑制抗體形成易發(fā)生感染或隱性感染灶（如結(jié)核?。┑幕顒雍筒ド?。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第50頁/共64頁51長期用藥還可發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭無菌壞死。小兒于生長期中其生長尤其是身高可受影響。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)預(yù)后和預(yù)防診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第51頁/共64頁52

2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全和戒斷綜合征：大量外源性皮質(zhì)激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使腎上腺皮質(zhì)分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第52頁/共64頁53

如突然停藥或遇感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌乃相對或絕對不足，即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、休克前期乃至休克等腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松5-10mg/kg靜脈滴注。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第53頁/共64頁54免疫抑制劑治療

A.環(huán)磷酰胺：劑量2-2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量小于200mg/kg，1年禁忌反復應(yīng)用。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第54頁/共64頁55

環(huán)磷酰胺沖擊治療：用環(huán)磷酰胺按0.5-0.75g/m2或10-12mg/(kg·d)，加入適量生理鹽水或葡萄糖100-200ml，靜脈滴注（1-2小時），隨即給予2000ml/m2液體滴注，連續(xù)2天，每2周重復一療程，總劑量小于150-200mg/kg，1年禁忌反復應(yīng)用。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第55頁/共64頁56副作用：近期可有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對細菌病毒的易感性增高。遠期對性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應(yīng)用此藥后可影響睪丸生精功能，引起不育癥。性腺損傷和用藥劑量相關(guān)，故應(yīng)用時應(yīng)掌握適應(yīng)證及劑量。診斷實驗室檢查病理病理生理概述預(yù)后和預(yù)防治療臨床表現(xiàn)診斷治療實驗室檢查病理病理生理概述臨床表現(xiàn)第56頁/共64頁57B.苯丁酸氮芥：C.鹽酸氮芥：D.環(huán)孢霉素A：劑量每日5-7mg/kg，常需監(jiān)測血濃度以調(diào)整劑量。療程為12-24周。E.