人工心臟起搏并發(fā)癥處理第1頁/共40頁一.并發(fā)癥分類：按發(fā)生時間先后分：圍手術(shù)期并發(fā)癥：血腫、感染、局部水腫閾值增高導(dǎo)致起搏器功能障礙等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥:：肩關(guān)節(jié)功能障礙、慢性心力衰竭、慢性房顫、鎖骨下靜脈血栓等。按并發(fā)癥發(fā)生的原因分：手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血胸、血?dú)庑?、局部神?jīng)損傷、心肌穿孔等。起搏器相關(guān)的并發(fā)癥：起搏器介導(dǎo)的心動過速、起搏器奔放、起搏器植入術(shù)后的心理障礙等。第2頁/共40頁圍手術(shù)并發(fā)癥及處理血腫形成：原因：術(shù)前使用抗凝或抗血小板藥物、術(shù)中分離組織損傷過大特別是肌肉組織的損傷。處理：延長壓迫時間，根據(jù)囊袋張力大小，可以考慮局部穿刺抽液電極脫位：原因：患者過早活動、術(shù)中電極張力不恰當(dāng)、術(shù)中電極線縫合不牢固，在植入起搏器時牽拉電極導(dǎo)致脫位。處理：再次手術(shù)。預(yù)防：避免過早大幅度的活動，術(shù)后即刻拍片及時了解電極是否脫位第3頁/共40頁圍手術(shù)并發(fā)癥及處理囊袋感染甚至敗血癥：原因：無菌觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)中污染。處理：嚴(yán)格消毒；患者帶口罩；術(shù)者提高無菌觀念；清創(chuàng)，碘伏消毒起搏器及電極連接端；慢性敗血癥患者，拔出電極，重新植入新電極和起搏器。術(shù)前環(huán)境消毒很重要。第4頁/共40頁氣胸、血胸或血?dú)庑鼗蛘`穿鎖骨下動脈：原因：穿刺方法不當(dāng)，特別是老年肺氣腫患者，容易引起氣胸或誤穿鎖骨下動脈處理：穿刺點(diǎn)盡量采用內(nèi)點(diǎn)穿刺；少量胸腔積血或氣胸小于30%，可以保守治療；大量氣胸或血?dú)庑?，輸血或輸液維持生命征，穿刺抽氣、抽液；誤穿鎖骨下動脈未進(jìn)鞘管，可以退出觀察，如果進(jìn)了撕開鞘，從鞘管內(nèi)注射造影劑，了解穿刺點(diǎn)周圍有無大動脈分支，若無大動脈分支，留置導(dǎo)引鋼絲，送入血管縫合器止血圍手術(shù)并發(fā)癥及處理第5頁/共40頁圍手術(shù)并發(fā)癥及處理局部水腫閾值增高導(dǎo)致起搏器功能障礙：處理：激素電極手術(shù)過程中心室顫動：原因：術(shù)前使用過多的異丙腎上腺素等提高心率藥物導(dǎo)致心肌興奮性增高。處理：電除顫手術(shù)過程中急性肺水腫：原因：CRT或CRTD患者術(shù)前心功能狀態(tài)較差；手術(shù)時間較長等處理：按急性肺水腫處理，延期手術(shù)。第6頁/共40頁圍手術(shù)并發(fā)癥及處理心肌穿孔：原因：操作者動作粗暴、擔(dān)心電極固定不牢固；右心室心肌梗死后植入起搏器或ICD患者。處理：拔出電極，心包穿刺引流，生命征穩(wěn)定者，保守治療；生命征不穩(wěn)定者，外科手術(shù)補(bǔ)片，同時植入心外膜電極第7頁/共40頁圍手術(shù)并發(fā)癥及處理冠狀靜脈夾層或穿孔：原因：操作不慎處理：生命征穩(wěn)定者保守治療或繼續(xù)手術(shù)，生命征不穩(wěn)定這，延期手術(shù)，必要時，外科協(xié)助治療。左室電極移位導(dǎo)致膈肌刺激：原因：左心室電極固定不牢。處理：癥狀較前且可耐受者，觀察；不能耐受者，在保證左室電極起搏的情況下，降低左室電極輸出電壓不能通過程控方法達(dá)到改善癥狀者，重新植入左心室電極。第8頁/共40頁電極脫位第9頁/共40頁起搏器感染第10頁/共40頁皮膚潰破第11頁/共40頁左圖示：起搏器置人后數(shù)小時內(nèi)胸部后前位放射影像。病人感覺輕度呼吸困難和左側(cè)胸部不適。肺尖部氣胸是鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥氣胸第12頁/共40頁心肌穿孔第13頁/共40頁起搏器連接不當(dāng)?shù)?4頁/共40頁遠(yuǎn)期并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)功能障礙:

起搏器植入術(shù)后,肩關(guān)節(jié)活動較少慢性房顫及慢性心力衰竭:

原因:右心室起搏頻率較高處理:多采用AAI模式;通過程控,減少心室起搏;植入具有AV-SEARCH功能的起搏器.鎖骨下靜脈血栓:

表現(xiàn):患側(cè)上肢腫脹處理:患側(cè)肢體輸尿激酶溶栓第15頁/共40頁遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺栓塞:

有報道,是否與起搏器相關(guān)?起搏器導(dǎo)線斷裂:

表現(xiàn):重新出現(xiàn)癥狀,程控參數(shù)電極阻抗明顯增高處理:重新植入起搏電極第16頁/共40頁導(dǎo)線斷裂A圖為植入后1周，可見電極在鎖骨和第一肋之間受到擠壓，B圖顯示，植入后1年心房電極電線折斷，斷端位于鎖骨下區(qū)，C圖為植入后2年半左右縮攝的胸片，在同一位置心房/室導(dǎo)線完全折斷第17頁/共40頁遠(yuǎn)期并發(fā)癥

與起搏器功能相關(guān)脈沖發(fā)生器：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)/電路元件故障/導(dǎo)線連接不當(dāng)電極相關(guān)：絕緣層破裂/電極斷裂導(dǎo)線與心肌接觸問題：導(dǎo)線脫位/接觸不良第18頁/共40頁

故障原因感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)電極植入急性期電極位置不良絕緣層破裂脈沖發(fā)生器感知元件故障心房間歇感知不良故障排除降低感知靈敏度設(shè)置（使之更靈敏）等待急性期結(jié)束重新放置電極位置重新更換電極更換脈沖發(fā)生器第19頁/共40頁心房過感知肌電干擾第20頁/共40頁心室過感知故障原因感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)肌電干擾電極斷裂絕緣層破裂脈沖發(fā)生器感知元件故障故障排除提高感知靈敏度設(shè)置（使之不太靈敏）改為雙極感知更換電極更換電極更換脈沖發(fā)生器

第21頁/共40頁心室過度感知肌電位第22頁/共40頁

心房失奪獲故障原因程控輸出過低電極脫位絕緣層破裂藥物影響故障排除增加輸出電壓/脈寬X線影像觀察，必要需更換位置測試電極阻抗，必要時需更換電極平衡藥物治療與起搏器功能，可適當(dāng)調(diào)整起搏器輸出第23頁/共40頁

無心房輸出故障原因電極斷裂脈沖發(fā)生器與電極連接不當(dāng)輸出能量太低元件故障故障排除測量電極阻抗，必要時需更換電極重新連接隨訪并調(diào)整為合適的輸出測試脈沖發(fā)生器，必要時需更換第24頁/共40頁心室間歇失奪獲故障原因輸出能量低絕緣層破裂藥物導(dǎo)致故障排除重新程控輸出電壓/脈寬在安全倍數(shù)范圍重新連接平衡藥物治療與起搏器輸出能量，必要時調(diào)整治療方案第25頁/共40頁起搏器介導(dǎo)的心動過速發(fā)生表現(xiàn)：快速、規(guī)整的心室起搏患者主訴不適可突然終止解決方案：放置一塊磁鐵，通過磁頻打斷折返逆?zhèn)髀窂匠炭卮蜷_抗起搏器介導(dǎo)心動過速功能第26頁/共40頁室房逆?zhèn)鞯?7頁/共40頁起搏奔放（RunawayPacemaker)電子元件的失靈可引起起搏頻率的改變，起搏奔放（runawaypacemaker）就是其中的一種表現(xiàn)。起搏奔放可導(dǎo)致起搏器發(fā)放高頻的脈沖信號。高頻信號若不能奪獲心臟，則導(dǎo)致患者心率減慢。如能奪獲心臟，就會出現(xiàn)快速心室除極，嚴(yán)重時甚至誘發(fā)室顫。起搏奔放常需要緊急處理，如患者血流動力學(xué)已發(fā)生變化，應(yīng)立即取出起搏器。如果時間允許，手術(shù)可以解除導(dǎo)線和起搏器連接；時間不允許，則需立即切斷導(dǎo)線。第28頁/共40頁小結(jié)：

與起搏器功能相關(guān)的并發(fā)癥處理故障原因處理方法無起搏脈沖信號手術(shù)更換新導(dǎo)線導(dǎo)線完全折斷手術(shù)更換新導(dǎo)線導(dǎo)線與起搏器接頭完全松脫手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線導(dǎo)線脫位完全不接觸心腔手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線位置起搏器元件失靈手術(shù)更換新脈沖發(fā)生器起搏器電池完全耗竭手術(shù)更換新脈沖發(fā)生器起搏器與組織接觸不良（單極起搏時）手術(shù)調(diào)整脈沖發(fā)生器位置過度感知或交叉感知程控調(diào)整感知參數(shù)或不應(yīng)期導(dǎo)線與組織接觸不良，微脫位或移位加大起搏輸出或手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線位置導(dǎo)線老化手術(shù)更換新導(dǎo)線導(dǎo)線絕緣層斷裂或部分導(dǎo)絲折斷加大起搏輸出或手術(shù)更換新導(dǎo)線導(dǎo)線與起搏器接頭不完全松脫手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線導(dǎo)線極性誤程控（單極導(dǎo)線程控為雙極工作）程控調(diào)整導(dǎo)線極性局部心肌興奮性降低，起搏閾值增大加大起搏輸出或手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線位置第29頁/共40頁心臟再同步治療并發(fā)癥探討第30頁/共40頁國外13個研究、隨訪6個月的有關(guān)薈萃分析顯示：導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥為8.5%，起搏器相關(guān)并發(fā)癥為6.7%，合并感染為1.4%，總的并發(fā)癥率為16.6%第31頁/共40頁并發(fā)癥的發(fā)生情況心律失常風(fēng)暴左室電極導(dǎo)線脫位隔肌刺激慢性心力衰竭急性加重左心室閾值升高囊袋積血第32頁/共40頁1心律失常風(fēng)暴圍手術(shù)期惡性心律失常高發(fā)可能與患者屬于“易損心肌”、手術(shù)耗時較長、一過性加重心力衰竭和多條電極定位操作激惹心肌、冠狀竇造影和左心室導(dǎo)線植入引起部分心肌水腫等有關(guān)。第33頁/共40頁2左心室導(dǎo)線脫位原因多為：起搏導(dǎo)線選擇不當(dāng)靶靜脈太粗、太淺或太直導(dǎo)致電極穩(wěn)固性差為消除隔肌刺激而回撤導(dǎo)線右心房內(nèi)預(yù)留弧度過長或過短連接起搏器和埋入囊袋時心內(nèi)導(dǎo)線被意外牽拉、術(shù)后病人過早下床或劇烈咳嗽等，容易發(fā)生在出院前和半年內(nèi)心電圖可見起搏/感知不良、閾值升高、交叉感知、心室起搏圖形由雙側(cè)變?yōu)閱蝹?cè)等X線胸透發(fā)現(xiàn)電極離開初始位置（微脫位不易看出），患者自覺癥狀重新加重、各級跳動或其他不適第34頁/共40頁3隔肌刺激心內(nèi)任何電極移位都可能引起隔肌跳動，CRT患者尤其常見，因左心室電極插入心臟靜脈后位于心臟表面與隔神經(jīng)或擱肌緊貼，加上一般起搏電壓偏高患者有腹部跳動不適、打嗝第35頁/共40頁4慢性心力衰竭急性加重可能因?yàn)樾g(shù)前心力衰竭治療不滿意，術(shù)中患者高度緊張焦慮、平臥時間過長、受到憋尿、悶熱、疼痛等不良刺激、或發(fā)生直接或間接損害心功能的嚴(yán)重并發(fā)癥。如冠狀竇造影時球囊堵閉、靜脈回流時間過長和冠狀竇夾層引發(fā)心肌水腫等。表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶、胸痛、呼吸急促、煩躁、大汗、心率明顯增快、肺部羅音進(jìn)行性增加、意識障礙甚至昏迷。第36頁/共4