剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的

診治要點武警北京總隊醫(yī)院王津平2021年4月子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠〔CSP〕概念

CesareanScarPregnancy異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠〔子宮肌層妊娠的一種特殊形式〕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕CSP發(fā)生率過去是少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠和峽部妊娠。目前我國尚沒有明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。發(fā)病率約為1/2656—1/1368。發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升，我國目前剖宮產(chǎn)率高達60-70%〔剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在裂隙〕宮腔介入性操作增加(人流、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、IVF)診斷水平提高，早期發(fā)現(xiàn)有效避孕率低CSP的臨床分型CSP病理改變CSP診斷要點CSP鑒別診斷CSP治療CSP治療后隨訪CSP診治流程要點CSP的臨床分型兩種類型內(nèi)生型：孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴重出血等并發(fā)癥。外生型：是孕囊完全種植在剖宮產(chǎn)瘢痕缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即有發(fā)生出血甚至子宮破裂的可能，危險性極大。CSP病理改變胚胎著床于子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位由于種植部位內(nèi)膜缺損，妊娠組織通過子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的微小孔道和瘢痕處的裂隙或憩室進入肌層伴有絨毛、胎盤植入剖宮產(chǎn)疤痕缺陷與CSP發(fā)生相關(guān)的臨床因素發(fā)病年齡：經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段孕周：早孕期6~7周為主，最早4周剖宮產(chǎn)史：CS次數(shù)越多，瘢痕愈合不良率增加，

但與CSP發(fā)生率增加沒有相關(guān)性其他病史：宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、肌瘤剔除、人工流產(chǎn)等IVF/ET：單純CSP或合并宮內(nèi)孕剖宮產(chǎn)間隔時間：無關(guān)(數(shù)月—數(shù)年)

剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇：可能相關(guān)？CSP診斷要點—臨床表現(xiàn)與體征停經(jīng)史有或無陰道出血〔多為無痛性〕人流或藥流時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸多無異常CSP診斷要點—實驗室檢查血HCG測定：有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷。正常升高或類似于宮外孕的水平。CSP診斷要點—輔助檢查B超顯像為確定診斷的主要方法，80%以上可以明確診斷。三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查

B超+CDFI最好超聲顯像特點子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)空虛，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)那么、不均質(zhì)、低回聲團塊嚴重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短CSP的B超及模式圖胎囊型與包塊型孕囊局部植入瘢痕瘢痕部位包塊型HumanReproduction;2004;19：285~287Bih-ChwenHsiehetalIVF/ET后雙胎宮內(nèi)孕合并CSP

CSP診斷要點—核磁共振

不常規(guī)推薦，用于超聲檢查難以確診的病例CSPB超與核磁共振圖像比照CSP鑒別診斷

可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)那么出血或突然大出血滋養(yǎng)細胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史有或沒有剖宮產(chǎn)史，其包塊可位于子宮的任何部位血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富與包塊型CSP有時不易鑒別難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史子宮肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反響HCG正常多無不規(guī)那么出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流其它病變子宮壁損傷〔人流或清宮術(shù)后〕闊韌帶血腫〔人流或清宮術(shù)后〕功血：子宮形態(tài)正常，HCG正常輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難區(qū)別CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血：失血性休克失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入治療治療目標(biāo)：及時終止妊娠，保存子宮，保存生育力。治療原那么：早發(fā)現(xiàn)，早治療，不期待，不盲目刮宮。決定治療方案的依據(jù)：首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系，明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要。CDFI狀況及血HCG水平。準(zhǔn)備進行刮宮手術(shù)時，生命體征是否平穩(wěn)？是否做好大出血的應(yīng)急準(zhǔn)備？藥物治療甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP全身應(yīng)用1mg/kg、im或iv，單次或?qū)掖?0mg/m2、im或iv，單次或?qū)掖尉植繎?yīng)用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射〔囊內(nèi)或mass〕〔16~20g針〕，單次或?qū)掖纹渌幬颣Cl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊內(nèi)注射〔更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者〕高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，16~18g注射針

手術(shù)治療負壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)子宮次全切除或全子宮切除子宮動脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮子宮動脈上、下行支結(jié)扎〔效果差〕手術(shù)治療開腹病灶局部切除術(shù)腹腔鏡下病灶去除術(shù)LAP監(jiān)視下清宮

子宮動脈栓塞后清宮在CSP的治療中占有重要地位：搶救生命子宮動脈栓塞可促進滋養(yǎng)細胞缺血壞死為手術(shù)提供平安保障UAE后要盡早去除妊娠組織，減少再次出血，〔48—72小時內(nèi)〕緊急情況下的處理局部壓迫止血：Foley氏管〔18French〕B超監(jiān)視下〔30~90ml生理鹽水，保存12~24小時〕。優(yōu)點：止血迅速，引流宮腔內(nèi)積血，利于觀察止血效果，減少感染。開腹局部切除〔選擇適宜病例〕髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮次全或全切除治療后監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達1年以上。需要防止的治療誤區(qū)直接清宮—大出血藥物治療—缺乏應(yīng)急措施UAE后—不及時去除病灶隨診不嚴密治療過度結(jié)論〔1〕1978年LarsenandSolomen首次報告CSP2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去；另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性極大，并發(fā)癥多。

結(jié)論〔2〕B超檢查是診斷CSP的重要手段早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的治療方法的選擇有很多種，表達個體化，應(yīng)根據(jù)患者病情