外科感染病人護理專升本教學(xué)第1頁/共112頁

外科感染病人的護理第2頁/共112頁第一節(jié)概述

【概念】

感染(infection)是由病原菌侵入人體內(nèi)生長繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。

外科感染(surgicalinfection)是指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)等并發(fā)的感染。

外科感染的特點：

1．多為數(shù)種細(xì)菌引起的混合感染。

2．局部癥狀明顯；感染灶常壞死化膿，愈后形成瘢痕，影響功能。3．常需外科手術(shù)治療

第3頁/共112頁【分類】（一）按致病菌種類和病變性質(zhì)分類

1、非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱化膿性感染或一般感染。

特點：多種細(xì)菌，多種疾病，癥狀一致，治療相同

2、特異性感染(specifinfection)：是由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌

特點：細(xì)菌單一，疾病特異，癥狀獨特，治療特殊。第4頁/共112頁【分類】（二）按感染病程分類

1、急性感染：病程在3周以內(nèi)的感染。

2、慢性感染：病程超過2個月的外科感染。

3、亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間第5頁/共112頁【分類】（三）其他分類

1、按病原體入侵時間分：

原發(fā)性感染

繼發(fā)性感染

2、按病原體來源分：

外源性感染；內(nèi)源性感染

3、按發(fā)生感染的條件分：

條件性感染(又稱機會性感染)；

醫(yī)院內(nèi)感染第6頁/共112頁【病因】1.病菌的致病因素黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素(金葡菌：溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶；化膿性鏈球菌A：透明質(zhì)酸酶)（1）胞外酶：蛋白酶、磷脂酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶（2）外毒素：溶血素、腸毒素、痙攣毒素（3）內(nèi)毒素：導(dǎo)致機體發(fā)熱、白細(xì)胞增多、休克等病菌的數(shù)量與增殖速度第7頁/共112頁【病因】2.機體的易感性局部因素：（1）、皮膚和粘膜的破損：燒傷、創(chuàng)傷、胃腸穿孔（2）、體內(nèi)腔管阻塞：乳腺管阻塞、闌尾腔阻塞（3）、血管或體腔內(nèi)留置導(dǎo)管：（4）、局部組織缺血或血流障礙：閉塞性脈管炎（5）、局部異物殘留：第8頁/共112頁全身因素：1、創(chuàng)傷、休克、糖尿病、2、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、3、激素及化療4、ARDS患者條件性感染（機會性感染）：大腸桿菌表皮葡萄球菌污染傷口、尿道、腹腔感染泌尿系、心內(nèi)感染第9頁/共112頁【病理生理】感染后的炎癥反應(yīng)

致病菌侵入組織并繁殖，產(chǎn)生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞等，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)炎癥反應(yīng)。1.局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙2.全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多第10頁/共112頁【病理生理】感染的轉(zhuǎn)歸1.炎癥局限：消退或形成膿腫2.炎癥擴散（淋巴、血液）膿毒癥、菌血癥3.轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)第11頁/共112頁化膿性感染常見致病菌金黃色葡萄球菌膿液稠厚，呈黃色，不臭，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫化膿性鏈球菌（A群鏈球菌）膿液稀薄、量大、呈淡紅色感染易擴散。大腸桿菌膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭。綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。無芽孢厭氧菌膿液惡臭，有產(chǎn)氣性第12頁/共112頁臨床表現(xiàn)局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀、硬結(jié)、波動感全身癥狀輕者可無全身癥狀較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、納差、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、甚至并發(fā)感染性休克第13頁/共112頁器官與系統(tǒng)功能障礙：嚴(yán)重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現(xiàn)休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。特異性表現(xiàn)：特異性感染病人，如破傷風(fēng)表現(xiàn)為肌強直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。第14頁/共112頁【輔助檢查】（一）實驗室檢查：

1、WBC↑、N↑，若WBC低于正常，提示感染嚴(yán)重。

2、分泌物、滲出液、膿液或血液細(xì)菌培(＋)可明確致病菌，并作藥物敏感試驗。泌尿系感染：尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮免疫缺陷者：免疫球蛋白、NK細(xì)胞（二）影像學(xué)檢查：超聲波、X線攝片、CT等有助于膿腫的診斷。

第15頁/共112頁處理原則預(yù)防原則：增強抵抗力，減少病菌進(jìn)入機體的機會。（如環(huán)境因素、患者的術(shù)前準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備和消毒、嚴(yán)格遵循無菌原則、正確處理傷口、增強抵抗力、合理使用抗生素等）治療原則：消除感染因素和毒性物質(zhì)（如膿液和壞死組織），積極控制感染，促進(jìn)提高人體抗感染和組織修復(fù)能力。第16頁/共112頁治療原則局部處理1.保護感染部位：患肢制動抬高、休息2.局部用藥：外敷藥物3.物理治療：局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法4.手術(shù)治療：局部形成膿腫，應(yīng)行膿腫切開引流第17頁/共112頁治療原則全身治療1.應(yīng)用抗生素：注意合理使用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇；2.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質(zhì)、維生素的飲食，維持體液平衡和營養(yǎng)狀況；腸內(nèi)外營養(yǎng)；嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥者適當(dāng)輸血。3.中醫(yī)中藥：清熱解毒類中藥4.對癥治療：高熱、疼驚厥、休克第18頁/共112頁護理措施局部治療的護理1.抬高患肢、局部制動：可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥局限；2.局部理療：促進(jìn)血液循環(huán)，減少滲出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使感染局限，形成膿腫，防止擴散。3.藥物外敷：MgSO4、魚石脂軟膏等，促進(jìn)炎癥消退和局限；4.配合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護理。第19頁/共112頁護理措施全身治療的護理1.合理使用抗生素：了解藥物過敏史、做好過敏試驗、有計劃分次給藥、注意配伍禁忌、觀察療效和不良反應(yīng)等；2.加強支持治療：提高機體抗感染能力，促進(jìn)機體損傷組織的修復(fù)；3.對癥護理：針對全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予以對癥護理。第20頁/共112頁第二節(jié)

淺部組織的化膿性感染第21頁/共112頁癤、癰急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎第22頁/共112頁一、癤定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、腋部。病因：與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環(huán)境溫度過高或人體抗感染能力下降有關(guān)。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。第23頁/共112頁【臨床表現(xiàn)】

初起紅、腫、痛、熱的小硬結(jié)，逐漸隆起高出于皮膚，中央組織壞死，液化成膿，頂部出現(xiàn)膿栓，日后破潰，排出膿液后炎癥消退。

發(fā)生在危險三角區(qū)的癤，可引起化膿性海綿竇炎，出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔散大、伴頭痛、嘔吐、高熱、昏迷甚至死亡。

第24頁/共112頁第25頁/共112頁第26頁/共112頁第27頁/共112頁第28頁/共112頁癤第29頁/共112頁處理原則初期可用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），也可外敷魚石脂軟膏等出現(xiàn)膿頭，在其頂部涂石炭酸膿腫有波動感時，及時切開引流對全身反應(yīng)嚴(yán)重的，要注意全身治療，如休息、加強營養(yǎng)、抗生素治療等第30頁/共112頁護理診斷1、疼痛：與感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)化膿性感染護理措施1、保持癤周圍皮膚的清潔2、避免擠壓3、化膿切開引流后及時更換敷料，促進(jìn)傷口愈合4、伴隨全身癥狀時、注意休息、加強營養(yǎng)第31頁/共112頁二、癰

癰(carbuncle)指臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。中醫(yī)稱“疽”、“對口瘡”、“搭背”等。多為金葡菌所致，好發(fā)于上唇、頸后、肩背等皮膚厚硬部。亦見于糖尿病患者。

第32頁/共112頁二、癰病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。致病菌主要為金黃色葡萄球菌，多見于免疫力低下的老人與糖尿病病人。感染從一個毛囊底部開始，沿皮下深筋膜向四周擴散，再向上侵入周圍的毛囊群，形成多個“膿頭”。第33頁/共112頁第34頁/共112頁第35頁/共112頁【臨床表現(xiàn)】

（一）局部呈紫紅色炎性浸潤區(qū)，質(zhì)硬，逐步出現(xiàn)多個膿栓，呈蜂窩狀，局部發(fā)熱、劇痛，進(jìn)而中央壞死、溶解成“火山口”狀，而周圍水腫。（二）全身中毒癥狀明顯，WBC↑N↑。（三）唇癰可致顱內(nèi)海綿竇感染。

第36頁/共112頁二、癰處理原則1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿（+或++切口），清除壞死組織，膿液排出。以充分減壓、排出膿液，并每日更換敷料，促進(jìn)肉芽組織生長，較大創(chuàng)面者需植皮。 2.全身治療：廣譜抗生素、酌情休息、加強營養(yǎng)。第37頁/共112頁癰的切開引流第38頁/共112頁第39頁/共112頁第40頁/共112頁護理診斷1、疼痛：與感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：全身化膿性感染護理措施1、保護周圍皮膚清潔、避免擠壓未成熟的癰2、伴隨全身癥狀者注意休息、加強營養(yǎng)、提高抵抗力3、嚴(yán)格無菌操作、更換敷料、清除壞死組織、4、注意個人衛(wèi)生；免疫力低的老年人注意加強保護第41頁/共112頁三、急性蜂窩織炎定義：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。病因：常因皮膚或軟組織損傷引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散，或經(jīng)淋巴、血液傳播而形成。只要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄菌，也可為厭氧菌。特點：發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無明顯界限。第42頁/共112頁三、急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)1.淺表急性蜂窩織炎:局部皮膚和組織的紅腫、疼痛，邊界不清，并向四周蔓延，中央部位常出現(xiàn)缺血性壞色，若病變的部位組織疏松則疼痛較輕。2.深部急性蜂窩織炎：表面紅腫不明顯，但有局部組織腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等。3.一些特殊部位，如口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎可致喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。第43頁/共112頁第44頁/共112頁急性蜂窩織炎第45頁/共112頁三、急性蜂窩織炎治療原則1.局部處理：局部制動抬高，理療，外敷藥物。形成膿腫應(yīng)切開引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑）和支持治療。第46頁/共112頁護理診斷1、體溫過高：與感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難護理措施1、一般護理：患肢制動，加強營養(yǎng)，提高免疫力2、病情觀察：體溫高者物理降溫；特殊部位如口底、頜下、頸部等影響呼吸，觀察患者呼吸情況3、合理使用抗生素：細(xì)菌培養(yǎng)4、厭氧菌感染者，3﹪H2O2沖洗或濕敷第47頁/共112頁四、丹毒定義：指皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，好發(fā)于下肢和面部。病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布的區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較劇，但很少有組織壞死或化膿。治愈后易復(fù)發(fā)。第48頁/共112頁丹毒第49頁/共112頁下肢丹毒第50頁/共112頁第51頁/共112頁第52頁/共112頁第53頁/共112頁四、丹毒臨床表現(xiàn)：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，很少化膿破潰。治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷；全身應(yīng)用抗生素。接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止醫(yī)源性感染，與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應(yīng)積極治療，避免復(fù)發(fā)。第54頁/共112頁護理措施1、做好床邊隔離、防治接觸性傳染2、觀察局部及全身狀況，加強營養(yǎng)，提高免疫力3、注意臥床休息、抬高患肢制動第55頁/共112頁五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴散到局部的淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。第56頁/共112頁五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)1.急性淋巴管炎：（1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒（2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而致。淺層—病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層—無表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。第57頁/共112頁淋巴結(jié)炎第58頁/共112頁五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎處理原則1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開引流。2.全身：及時、合理使用抗生素。第59頁/共112頁膿腫膿腫是在身體各部位發(fā)生急性感染后，病灶局部的組織發(fā)生壞死、液化而形成的膿液積聚，其周圍有一完整的膿腔壁將膿液包繞常見致病菌為金黃色葡萄球菌第60頁/共112頁膿腫第61頁/共112頁臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀表淺膿腫：波動感深部膿腫：深壓痛結(jié)核桿菌引起的膿腫：寒性膿腫處理原則膿腫已有波動感或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開引流術(shù)第62頁/共112頁第三節(jié)手部急性化膿性感染膿腫甲溝炎和指頭炎急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染第63頁/共112頁第四節(jié)全身感染

全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵人人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥(bacteremia)。

膿毒癥是伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱；此基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。第64頁/共112頁【病因】

全身性感染常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染．如大面積燒傷創(chuàng)面的感染、急性彌漫性腹膜炎等。致病菌數(shù)量多、毒力強和(或)機體抵抗力低是引起全身性感染的主要因素。常見細(xì)菌有革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、無芽孢厭氧菌、真菌等

第65頁/共112頁【病理生理】致病菌侵入機體并繁殖，產(chǎn)生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞等，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)（包括:腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)局部和全身炎癥反應(yīng)。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,全身出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終引起微循環(huán)障礙，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障礙。

第66頁/共112頁【臨床表現(xiàn)】全身性感染的共性表現(xiàn)：（一）病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱(可達(dá)40～41℃)或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。（二）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。（三）煩躁或神志淡漠、譫妄甚至昏迷。（四）心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促，嚴(yán)重者呼吸困難。第67頁/共112頁【臨床表現(xiàn)】（五）代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。（六）嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑。

（七）可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)（八）血常規(guī)：WBC↑N↑（>20～30×109/L）（九）血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗

(在病人寒戰(zhàn)時采血，更易發(fā)現(xiàn)致病菌)。第68頁/共112頁敗血癥突然寒戰(zhàn)、高熱，可高達(dá)40℃—41℃，常于皮膚、眼結(jié)膜和粘膜出現(xiàn)淤血點，多伴有神志改變膿血癥主要特征為明顯的寒戰(zhàn)、弛張熱和身體各部位不斷發(fā)生新的膿腫毒血癥高熱、脈快和貧血是其三大癥狀第69頁/共112頁輔助檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高血培養(yǎng)常在寒戰(zhàn)發(fā)作時抽血檢查，陽性率高膿液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查常做培養(yǎng)及藥敏血生化檢查B超檢查第70頁/共112頁常見護理診斷/問題1、體溫過高與病菌感染有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體分解代謝升高有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：感染性休克、水電解質(zhì)代謝紊亂第71頁/共112頁【處理原則】

（一）處理原發(fā)感染灶（清除壞死組織和異物、消滅死整、充分引流膿腫等）。（二）應(yīng)用抗菌藥根據(jù)感染特點、膿液性狀或細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的抗菌藥。（三）支持治療高能量、高蛋白質(zhì)和主維生素的易消化飲食，必要時提供腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，少量多次輸新鮮血及輸液，以糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡。（四）對癥治療（高熱、抗休克及糖尿病等）第72頁/共112頁【護理措施】（一）防治感染，維持正常體溫

1、密切觀察：注意病人的體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶的處理效果等。

2、加強靜脈留置導(dǎo)管的護理：嚴(yán)格無菌操作，避免并發(fā)導(dǎo)管性感染。

3、根據(jù)醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。

4、加強營養(yǎng)支持：

5、維持正常體溫：高熱病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥。

6、及時做血培養(yǎng)及藥敏試驗：（寒戰(zhàn)高熱時，采集血，陽性率高）第73頁/共112頁【護理措施】（二）觀察和防治并發(fā)癥

1、感染性休克：密切觀察病情，積極配合搶救（包括置病人于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應(yīng)用抗菌素等）。

2、水電解質(zhì)代謝紊亂：注意觀察脫水表現(xiàn)，定時監(jiān)測血電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)。

（三）心理護理關(guān)心和體貼病人。多交流，解釋和安慰，緩解其焦慮情緒。

（四）其他提供病人安靜、舒適的休息環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。第74頁/共112頁【護理評價】（一）病人體溫是否維持正常。（二）病人是否發(fā)生感染性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）病人是否自述焦慮程度減輕或緩解。

第75頁/共112頁【健康教育】（一）注意個人衛(wèi)生。（二）積極治療糖尿病、氮質(zhì)血癥等全身性疾病。（三）加強營養(yǎng)、鍛煉身體，提高機體抵抗力。

第76頁/共112頁第五節(jié)特異性感染破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口并生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的一種以局部和全身肌強直、痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。氣性壞疽：由氣性壞疽芽孢梭菌所引起的以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。第77頁/共112頁一、破傷風(fēng)

（一）病因破傷風(fēng)的發(fā)病需具備三個條件：破傷風(fēng)梭菌直接侵入開放性傷口；傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；機體抵抗力低下。第78頁/共112頁健康史破傷風(fēng)的致病菌為破傷風(fēng)桿菌（破傷風(fēng)梭菌）破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜第79頁/共112頁（二）病理生理第80頁/共112頁（三）臨床表現(xiàn)潛伏期：為1天至數(shù)年之久，平均潛伏期為6-12天。潛伏期越短，癥狀越重，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍后七天發(fā)生，故稱“七日風(fēng)”。前驅(qū)期：一般持續(xù)12-24h,表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌酸脹、緊張、煩躁不安等。第81頁/共112頁典型癥狀肌肉強直性痙攣肌肉陣發(fā)性抽搐肌肉強直性痙攣咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作角弓反張、腹肌緊張（板狀腹）屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息第82頁/共112頁陣發(fā)性抽搐任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐并發(fā)癥骨折窒息：是病人死亡的主要原因肺內(nèi)感染:肺炎、肺不張，最常見的并發(fā)癥酸中毒循環(huán)衰竭尿潴留呼吸暫停第83頁/共112頁第84頁/共112頁角弓反張第85頁/共112頁第86頁/共112頁【處理原則】清除毒素來源：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。徹底清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，完全敞開傷口，3%H2O2沖洗和濕敷。中和游離毒素：被動免疫注射，早期（24h內(nèi)）給予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神經(jīng)組織結(jié)合的毒素（不中和已和神經(jīng)組織結(jié)合的部分毒素，故要早期使用）。第87頁/共112頁【處理原則】控制和解除痙攣：治療破傷風(fēng)的中心環(huán)節(jié)1.隔離：防光聲刺激，治療護理應(yīng)該集中進(jìn)行2.鎮(zhèn)靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪第88頁/共112頁防治并發(fā)癥：1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開。2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持。3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，預(yù)防并發(fā)癥。第89頁/共112頁【護理評估】

（一）健康史與相關(guān)因素（受傷史、發(fā)病情況、了解破傷風(fēng)預(yù)防接種史等）。（二）身體狀況

1、局部：有無損傷、刺傷、扎傷或骨折等，損傷的部位、范圍，有無紅腫、污染等。新生兒應(yīng)注意臍帶殘端有無紅腫等感染現(xiàn)象。

2、全身：注意病人有無呼吸困難、窒息或肺部感染等并發(fā)癥。（三）心理和社會支持狀況

第90頁/共112頁（六）護理診斷焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對疾病的預(yù)后無知有關(guān)。有窒息的危險：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān)有受傷的危險：與強烈的肌痙攣有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫?；蛑舷?、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。第91頁/共112頁（七）護理措施一般護理1.病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20℃，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。2.減少外界刺激：醫(yī)護人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無噪聲；治療護理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動病人。第92頁/共112頁3.嚴(yán)格隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。4.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。5.加強營養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。第93頁/共112頁病情觀察：生命體征，SPO2，痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時間，伴隨癥狀，并做好記錄。呼吸道管理：1.保持呼吸道通暢，必要時盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物；2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時吸痰和霧化；3.進(jìn)食時注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。第94頁/共112頁【護理措施】維持體液平衡：保持輸液通暢，抽搐發(fā)作時，防止輸液管堵塞或脫落。密切觀察病人的生命體征功能的監(jiān)護，警惕有無并發(fā)心力衰竭。防止意外損傷：抽搐時，應(yīng)用牙墊防止舌咬傷，使用帶護欄的病床或加用約束帶，防止墜床和自我傷害。

第95頁/共112頁【護理措施】排尿和導(dǎo)尿管的護理對有尿潴留的病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，保持尿液通暢。保證營養(yǎng)素的攝入從鼻飼管給飲食，應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。必要時予以全胃腸外營養(yǎng)人工冬眠密切觀察、監(jiān)測患者的生命體征隨時調(diào)整冬眠藥物的用量，控制痙攣和抽搐

第96頁/共112頁【護理措施】基礎(chǔ)護理1、不能進(jìn)食者加強口腔護理2、抽搐發(fā)作后及時擦凈汗液，更換床單、衣物、按時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生3、體溫過高者物理降溫第97頁/共112頁【健康教育】1、宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識，避免創(chuàng)傷2、定期接受破傷風(fēng)主動免疫的預(yù)防注射3、避免不潔接生4、傷后須及時、正確地處理傷口，及時就診5、預(yù)防：1、加強勞動保護，減少損傷，傷后及時清創(chuàng)。2、主動免疫－破傷風(fēng)類毒素3、被動免疫①破傷風(fēng)抗毒素（TAT）②破傷風(fēng)免疫球蛋白

第98頁/共112頁【護理評價】（一）病人呼吸道是否通暢，有無呼吸困難表現(xiàn)（二）病人生命體征和尿量是否正常，有無水電解質(zhì)和酸堿失衡征象。（三）病人是否發(fā)生舌咬傷、墜床或骨折等意外傷害。（四）病人能否自行排尿。（五）病人營養(yǎng)素攝人能否滿足機體代謝需要，是否恢復(fù)經(jīng)口飲食。第99頁/共112頁

【復(fù)習(xí)思考題】１、什么叫外科感染？外科感染有何特點？２、外科感染的臨床表現(xiàn)及處理原則如何？

3、何謂癤、癰、蜂窩織炎？其處理