多臟器功能障礙綜合征第1頁/共55頁2一、概念

在嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克，以及大手術(shù)等嚴(yán)重侵襲下，肺、腎、肝、消化道、心、腦及血液系統(tǒng)等生命臟器中兩個以上同時或相繼出現(xiàn)功能障礙或衰竭的一種臨床綜合病征。第2頁/共55頁3

1973年Tilney報告一組腹主動脈瘤破裂病例的術(shù)后經(jīng)過，有病例并發(fā)腎功能不全而進(jìn)行透析治療時發(fā)生敗血癥，相繼出現(xiàn)呼吸系、肝、心、胰、腦等功能不全，消化道出血。他把這一病例命名為命名為“序貫性系統(tǒng)衰竭（sequentialsystemfailure）”，這是MOF的最初概念。第3頁/共55頁4

1975年Baue對因MOF而死亡的病例進(jìn)行尸檢，指出：嚴(yán)重生理打擊時可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器損傷，一個臟器損害在集中治療過程中可出現(xiàn)其它臟器功能不全的鏈鎖反應(yīng)，彼此有相加、甚至相乘作用而致死，作者稱為multiple,progressive,orsequentialorganfailure。第4頁/共55頁51977年Eiseman報告42例，并命名為multipleorganfailure，簡稱MOF。

1980年Fry報告急癥手術(shù)病例533例中發(fā)生MOF38例，占6.87%，其中死亡28例（74%），并命名為multiplesystemorganfailure。

1992年Border在社論中指出：一個臟器具有多種功能，而一種功能常由多個臟器來完成，故應(yīng)稱為multiplesystemorganfailure，MSOF。第5頁/共55頁61991年芝加哥召開的美國胸部疾患學(xué)會/重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會協(xié)同大會（AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference）提出：MSOF屬于全身性病理連續(xù)鏈鎖反應(yīng)，受累臟器處于變化中，病變有輕有重，早期多為功能障礙，晚期進(jìn)展至衰竭，更強(qiáng)調(diào)功能障礙，所以稱為多器官功能不全合征（multipleorgandisfunctionsyndrome，MODS）。第6頁/共55頁7二、發(fā)病概況

1、發(fā)生率：

各家報告差別很大，與病例統(tǒng)計范圍有關(guān)。

一般外科手術(shù)后：1.2%；

急救中心入院患者中：5.4%~8.9%；

腹腔膿腫引流術(shù)后：33.6%；

外科休克患者合并感染時可高達(dá)60%。第7頁/共55頁82、死亡率

占ICU患者死亡率的50%~80%，居第一位。1985年Knaus統(tǒng)計北美多設(shè)施內(nèi)外各科ICU中MOF5677例，死亡率高達(dá)30~100%。

死亡率隨受累臟器數(shù)目增多和功能障礙時間延長而增高。20年來雖然搶救措施不斷改進(jìn)，但死亡率并無明顯降低。第8頁/共55頁93、受累臟器順序

1）典型順序：無論病因如何，受累臟器順序均相似：

1992年Deitch報告為：肺功能不全最早出現(xiàn)，繼之為肝、胃腸道和腎功能不全，而血液學(xué)改變和心衰常為后期表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)則可早可晚。第9頁/共55頁102）事先存在疾患或功能處于邊緣狀態(tài)的臟器常先發(fā)生功能不全：

阻塞性黃疸、肝硬化患者肝衰可早期發(fā)生和累及腎臟，出現(xiàn)肝腎綜合征

心肌損害患者心衰可早期發(fā)生。

3）疾病誘因的影響：

較長時間休克：腎衰可發(fā)生在肝衰，甚至肺衰之前；

腹腔內(nèi)感染：膿毒癥表現(xiàn)常先于肺衰出現(xiàn)；

肺炎：常先發(fā)生肺衰、后出現(xiàn)膿毒癥。第10頁/共55頁11三、病因

（一）下列外科急癥過程中可發(fā)生MODS

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)：

組織嚴(yán)重?fù)p傷，大量全血或血液成分丟失；

2、嚴(yán)重感染：膿毒癥；

Eiesman報告42例，28例起源于感染，占69%；

Fry報告55例，49例起源于感染；

3、休克；

4、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；第11頁/共55頁125、其他：

1）急性出血壞死性胰腺炎；

2）絞窄性腸梗阻；

3）全身凍傷復(fù)溫后。

Deith估計MODS起源于感染者約占50%（50%~80%），其它原因?yàn)榇竺娣e燒傷、鈍性擠壓傷、急性重癥胰腺炎等，共占50%；第12頁/共55頁13（二）易發(fā)生MODS的因素

1、病人原有某種基礎(chǔ)疾病

1）實(shí)質(zhì)臟器慢性病變：冠心病、肝硬化、慢性腎病等；

2）阻塞性黃疸：損害肝功，屬M(fèi)ODS的準(zhǔn)備狀態(tài)，感染時易發(fā)生肝衰和累及腎臟，出現(xiàn)肝腎綜合征，易致急性胃潰瘍。

3）免疫功能低下：糖尿病，皮質(zhì)激素治療，免疫抑制劑治療，抗癌藥物化療。

2、營養(yǎng)不良；

3、輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失誤或失宜。第13頁/共55頁14四、發(fā)病機(jī)理

至今尚未完全明了。

MODS是一種全身性病理生理過程；

發(fā)病基礎(chǔ)：

長時間缺氧。

未能控制的持續(xù)免疫炎癥反應(yīng)；

由血循環(huán)中內(nèi)源性或/和外源性介質(zhì)所介導(dǎo)，相繼發(fā)生各實(shí)質(zhì)臟器損害和功能障礙，最近又稱介質(zhì)病。第14頁/共55頁151、感染

1）內(nèi)毒素的細(xì)胞毒作用；

2）感染導(dǎo)致DIC，造成臟器損害；

3）感染導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）；

4）內(nèi)源性細(xì)菌移位：腸粘膜屏障功能下降時，細(xì)菌穿過粘膜，菌體成分進(jìn)入門脈→肺→全身血循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。第15頁/共55頁162、非感染性MODS

1）低血容性休克（包括再灌注損傷）：

長時間組織灌流不足，細(xì)胞缺氧；

2）鈍性擠壓傷、大面積燒傷：

大量失活組織和邊緣態(tài)存活組織（包括肌肉組織）存在，紅細(xì)胞破壞，釋放出肌紅蛋白、血紅蛋白，阻塞腎小管；第16頁/共55頁173）過大的手術(shù)侵襲：

（1）手術(shù)過程中創(chuàng)傷過大，失液、失血過多，循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定、腎臟灌流不足等；

（2）尤其是老年人，各臟器功能處于邊緣狀態(tài)，對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差；

（3）營養(yǎng)不良患者，免疫力、組織修復(fù)力低下；第17頁/共55頁184）急性壞死性胰腺炎：

（1）低血容量因素：內(nèi)燒傷，大量酶性腹水和腹膜后間隙積液導(dǎo)致血容量不足；

（2）胰蛋白酶、脂肪酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2等活化入血導(dǎo)致細(xì)胞損傷；

（3）炎癥灶的細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)：導(dǎo)致SIRS；

（4）胰腺壞死組織分解產(chǎn)生毒素；

（5）胰腺膿毒癥：胰腺壞死組織繼發(fā)感染。第18頁/共55頁193、持續(xù)性SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合征）1）炎癥反應(yīng)的兩面性：

炎癥局部白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等活化，釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，有抗感染和修復(fù)損傷組織的作用；

劇烈炎癥、過多炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放、酶類失常和氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調(diào)，加以細(xì)菌毒素的作用，可引起“全身性炎癥反應(yīng)綜合征”，啟動MSOF。第19頁/共55頁202）白細(xì)胞系統(tǒng)活化：

白細(xì)胞系統(tǒng)包括循環(huán)血中的白細(xì)胞、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞和某些組織細(xì)胞（肥大細(xì)胞等）。

（1）導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活化的因素：

①感染灶中的細(xì)菌及其毒素；

②創(chuàng)傷失活組織及邊緣態(tài)存活組織；

③長時間缺氧及再灌注；

④胰腺的自身消化性炎癥。第20頁/共55頁21（2）白細(xì)胞系統(tǒng)活化和釋放組織破壞因子：

血管內(nèi)皮細(xì)胞的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)被局部活化白細(xì)胞激活，使ATP轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤和次黃嘌呤，使整個白細(xì)胞系統(tǒng)釋放活化的白細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；

活化的白細(xì)胞釋放組織破壞因子入血：氧自由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素A2、組織胺、緩激肽等，流向全身。

導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解、心肺功能受損。第21頁/共55頁22（3）血小板活化：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損釋出血小板活化因子（PAF）和TXA2，激活的白細(xì)胞也釋出PAF和白三烯，促使血小板聚集活化釋出大量TXA2，使小血管收縮，加重微循環(huán)障礙。第22頁/共55頁23（4）細(xì)胞因子瀑布（cytokinecascade）

巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生TNF、IL-1，誘使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子，所謂細(xì)胞因子瀑布，形成第二次攻擊因子，使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在炎癥灶局部和遠(yuǎn)隔臟器聚集，使全身和局部炎性免疫反應(yīng)加重。

SIRS和高代謝狀態(tài)在休克和缺氧的情況下是誘發(fā)MSOF的主要原因。第23頁/共55頁244、腸道細(xì)菌移位：

腸道的缺血-再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)造成腸粘膜屏障功能下降，細(xì)菌穿過粘膜，激活粘膜下的白細(xì)胞系統(tǒng)，兩者釋放毒素進(jìn)入門脈，損害肝功能，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)，隨之發(fā)生全身性血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，啟動炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。

結(jié)果可使肺、心肌等受損。第24頁/共55頁25五、臨床表現(xiàn)和檢測

1、臨床類型

1）一期速發(fā)型

原發(fā)急癥急而重，MODS進(jìn)展迅速，發(fā)病24小時后兩以上臟器同時發(fā)生功能障礙，但24小時內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸因于復(fù)蘇失效，未列為MODS。

2）二期遲發(fā)型

先發(fā)生一個臟器功能障礙，常為心、腎或肺，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的時間發(fā)展成MODS。此型往往因繼發(fā)感染、毒素或抗原持續(xù)存在而發(fā)生。第25頁/共55頁262、臨床表現(xiàn)

1）心、肺、腦、腎功能障礙：大多表現(xiàn)明顯；

2）肝、胃腸、血液凝固系統(tǒng)等的功能障礙：較重時才有明顯表現(xiàn)。

3、化驗(yàn)、心電、影像和介入性監(jiān)測

可較早、較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)器官功能障礙。

1）血?dú)夥治觯猴@示肺換氣功能；

2）尿比重和血肌酐測定：顯示腎功能；

3）心電圖、中心靜脈壓、平均動脈壓、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測：顯示心血管功能。第26頁/共55頁27六、診斷

1、及早診斷MODS應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

1）熟悉MODS的高危因素

在前述基礎(chǔ)疾病治療中提高對MOSD的警覺：

急癥病人出現(xiàn)呼吸加快、心率加速、低血壓、神志失常、尿量減少等表現(xiàn)時應(yīng)想到MODS的可能性。第27頁/共55頁28

2）對具體癥狀作出鑒別

運(yùn)用癥狀學(xué)知識分析病史和體征，有目標(biāo)地選用特殊檢查。

（1）呼吸增快的鑒別：

①呼吸系統(tǒng)病變：梗阻、炎癥、肺不張、ARDS等；

②心力衰竭；

③全身性病變：發(fā)熱、酸中毒、貧血等；

④精神因素：過度緊張等、歇斯底里等。第28頁/共55頁29（2）對尿量驟然減少的鑒別：

①腎前性：脫水、休克等；

②腎后性：尿路梗阻；

③腎性：急性腎小管壞死，其他腎內(nèi)廣泛性損害。第29頁/共55頁30

表1腎前性、腎性ARF的鑒別

項(xiàng)目腎前性ARF腎性ARF

低血壓時間短長

尿比重>1.0201.010~1.014

尿滲透壓>500mOsm/L<400mOsm/L

尿常規(guī)正常腎衰管型

尿鈉<20mmol/L>40mmol/L

紅細(xì)胞比積升高降低

FENa<1>1

腎衰指數(shù)(FRI)<1>1

尿肌酐/血肌酐>30<20

生理鹽水試驗(yàn)反應(yīng)良好無反應(yīng)

利尿劑(速尿)有效無效

注:濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)=尿鈉/血鈉×血肌酐/尿肌酐×100.

FRI=尿鈉×血肌酐/尿肌酐.兩者均>1時為腎性ARF.

第30頁/共55頁313）及早診斷

試驗(yàn)性治療：適用于MODS早期表現(xiàn)不典型，或缺少檢查儀器，難以確定病變時。

例如用氧治療：急腹癥病人呼吸加速、窘迫感且煩躁不安，尚無發(fā)紺和肺部呼吸音改變。如果用一般的經(jīng)鼻吹氧法無效，而用面罩增高吸人氧濃度和輔助呼吸有效，則應(yīng)考慮可能為ARDS。

正式使用呼吸機(jī)支持呼吸2日以上者可診斷為ARDS。第31頁/共55頁324）注意連鎖反應(yīng)

某一臟器功能障礙可影響其他系統(tǒng)器官，監(jiān)測病情和作有關(guān)檢驗(yàn)，及時防治。

例如：出血傾向疑為DIC時，應(yīng)注意有無ARDS、ARF、胃腸出血、腦出血等。第32頁/共55頁332、成人呼吸窘迫綜合征

(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)

1）概念：ARDS是一種急性進(jìn)行性缺氧型呼吸衰竭，特征是彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損害、肺泡表面活性物質(zhì)減損，肺水腫、微小肺不張、順應(yīng)性下降，通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，一般吸氧療法難以糾正，死亡率可高達(dá)50%。第33頁/共55頁342）診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際沿用Petty標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者有急重病癥：休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等；

（2）無慢性心肺疾病史；

（3）呼吸窘迫：呼吸>30次/分，吸氧仍發(fā)紺；

（4）X線片示：彌漫性肺浸潤影；

（5）吸氧FIO2>0.6時PaO2<50mmHg.

第34頁/共55頁35

表1MODS的初步診斷

臟器病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測

心急性心力衰竭心動過速,心律失常心電圖失常

外周循環(huán)休克血容量充足情況下血壓↓平均動脈壓↓,

肢端發(fā)涼,尿少微循環(huán)失常

肺ARDS呼吸加快,窘迫,紫紺,血氧飽和度↓

需吸氧和輔助呼吸呼吸功能失常

腎ARF血容量充足情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010±,

尿鈉↑,

血肌酐↑

胃腸應(yīng)激性潰瘍,進(jìn)展時嘔血,便血,腸鳴弱胃鏡檢查時見急性胃粘膜

腸麻痹病變

肝急性肝衰竭進(jìn)展時黃疸,神志失常肝功能失常,血膽紅素↑

腦急性中樞神經(jīng)意識障礙,對語言和疼痛

功能衰竭刺激反應(yīng)↓

凝血功能DIC進(jìn)展時有皮下出血,嘔血血小板↓,凝血酶原時間↑

咯血,部分凝血活酶時間↑，

其它凝血功能試驗(yàn)失常第35頁/共55頁36

表2各家報告的MSOF診斷標(biāo)準(zhǔn)

1975Baue1980Fry1980望月英隆

肺要輔助呼吸低氧血癥輔助呼吸>5日要輔助呼吸(RI>1.5)

心心輸出量↓血壓↓心肌梗塞,

右房壓↑心跳暫停CVP≥20cmH2O

心肌梗塞心律不齊(肺A楔壓>10mmHg)

腎少尿→無尿血清Cre≥2mg%BUN>50mg%

BUN↑既往有腎疾患則Cre>3mg%

Cre↑Cre≥2×入院時值

肝黃疸,TB↑TB>2mg%TB>3mg%,

轉(zhuǎn)氨酶↑肝大,GOT,LDH≥2×正常值GOT,GPT>100U

ALB↓

消化出血出血,每日嘔血,便血

道腸管擴(kuò)張需輸血>2單位胃管有血引出

吸收異常內(nèi)鏡或手術(shù)證實(shí)內(nèi)鏡或手術(shù)證實(shí)

中樞只對疼痛刺激只對疼痛刺激

神經(jīng)有反應(yīng)有反應(yīng)

第36頁/共55頁37

表2Deitch報告的MSOF診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992)

多臟器功能障礙多臟器功能衰竭

肺低氧血癥,需呼吸機(jī)輔助通氣>3~5天需PEEP加壓>10cmH2O

FIO2>0.5

心射血分?jǐn)?shù)下降,低血流動力學(xué),對強(qiáng)心劑治療反應(yīng)反拗

或毛細(xì)血管滲漏綜合征

腎尿量<480ml,Cre≥2~3mg%需要血透析

肝血清膽紅質(zhì)≥2~3mg%,臨床黃疸,

或功≥2×正常值總膽紅質(zhì)≥8~10mg%

消化道腸麻痹,急性潰瘍(應(yīng)激性),需輸血

不能耐受經(jīng)腸營養(yǎng)>5天非結(jié)石性膽囊炎

中樞朦朧,錯亂,定向力喪失進(jìn)行性昏迷

神經(jīng)

血液系PT↑PTT↑>25%,或DIC

PLT<50~80×109/L

↑第37頁/共55頁38六、治療和預(yù)防

（一）MODS一旦進(jìn)展死亡率高，最好的治療是預(yù)防和早期治療。

嚴(yán)重感染（包括感染性休克）、組織灌流不足（低血容量性休克）、器官的持續(xù)炎癥狀態(tài)是MODS的三大發(fā)病原因，治療上應(yīng)針對發(fā)病環(huán)節(jié)采取以下措施：第38頁/共55頁391、創(chuàng)傷病人：

1）及時補(bǔ)充血容量：糾正低血容量性休克，使組織微循環(huán)盡快復(fù)蘇，縮短組織缺血時間。

2）確保氣道通暢：及時處理血、氣胸，胸腔引流。

3）緊急手術(shù)止血：最。修補(bǔ)或切除損傷破裂的脾、肝、腎臟，修復(fù)縫合大血管等；

第39頁/共55頁404）盡早手術(shù)修復(fù)或切除損傷破裂的消化管，引流腹腔，減少并發(fā)腹腔感染的機(jī)會；

5）固定長骨骨折：以防脂肪栓塞綜合征。

6）清除壞死組織：及時清創(chuàng)，清除擠壓傷挫滅組織，深度燒傷創(chuàng)面的的切痂植皮等，減少毒素吸收。第40頁/共55頁412、感染病人

1）感染灶的充分引流：

（1）急性彌漫性腹膜炎：腹腔引流。

（2）膿腫，尤其是深部膿腫：及時切開引流。（3）急性膽管炎：總膽管引流。

2）抗菌藥物控制感染：但應(yīng)用時間不宜過長，以免腸道發(fā)生菌群失調(diào)和菌交替癥。

3）感染性休克的搶救。第41頁/共55頁423、急性壞死性胰腺炎

綜合治療：抑制胰腺外分泌，營養(yǎng)、代謝支持，使胰腺和消化道處于完全休息狀態(tài)；及時進(jìn)行胰床松解引流、胰腺壞死組織清除、腹腔及胰床灌洗以消除毒素和細(xì)胞因子，后期的胰腺膿腫引流等。第42頁/共55頁43（二）各臟器功能的支持治療

1、支持肺功能

最重要，防止各臟器缺氧相繼發(fā)生功能障礙。

1）面罩吸氧：吸入高濃度氧，使PaO2達(dá)到安全水平，但吸入氧濃度>60%超過6小時可產(chǎn)生氧中毒，應(yīng)避免長時間使用。

2）呼吸機(jī)：氣管插管、呼氣末正壓呼吸(PEEP)，呼吸機(jī)出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全過程氣道內(nèi)保持正壓，防止小氣道和肺泡萎陷。

第43頁/共55頁443）治療間質(zhì)性肺水腫：限制入水量，利尿劑，白蛋白。

4）糾正肺微循環(huán)障礙：

（1）低分子量右旋糖苷，

（2）前列腺素E1100~200ug+5%GS500ml,iv,2~3小時滴完，qd.

（3）必要時應(yīng)用α受體阻滯劑。第44頁/共55頁452、急性腎衰的處理

少尿、無尿期7~14天，無尿重癥期5~6天，可長達(dá)1月，此期是治療的關(guān)鍵。

1）控制入水量?！傲砍鰹槿耄瑢幧傥鸲唷?，每天400~600ml+失水量。

2）蛋白合成激素：苯丙酸諾龍25mg,im,qd.

3）糾正高血鉀和其它電解質(zhì)紊亂：胰島素；

4）離子交換樹脂灌腸；

5）飲食：低蛋白、高熱量、高維生素；

第45頁/共55頁466）血透析：是有效治療手段，指征：

（1）BUN>21.4mmol/L（100mg/dl）或血肌酐>442umol/L（8mg/dl）；

（2）高血鉀，血K+>6.5mmol/L；

（3）無尿>48小時，或少尿>4天;

（4）嚴(yán)重代謝性酸中毒：CO2-CP<13mmol/L，或pH<7.25;

（5）水中毒：急性肺水腫;

（6）尿毒癥癥狀嚴(yán)重：持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡。

7）腹膜透析：基層可開展。

第46頁/共55頁473、心血管功能的支持

1）強(qiáng)心劑：強(qiáng)地黃；

2）兒茶酚胺類：首選多巴胺、多巴酚酊胺，

（1