一例腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染

患者病例分析Contents12病例簡介藥學監(jiān)護（有效性和安全性）2

抗生素方面機體方面脂溶性高>低腦膜炎有>無離解率低>高〞細菌性>無〞

蛋白結(jié)合率高>低〞重>輕分子結(jié)構(gòu)簡>復(fù)血濃度高>低分子量小>大血/CSF

大>小

pH梯度抗生素通過BBB的因素3正常腦膜抗生素不能通過BBB腦膜炎→細菌酸性代謝產(chǎn)物↓

CSFpH(7.3)↓↓

血/CSFpH梯度↓↓抗生素——————→CSF4腦膜有無炎癥均能很好透過腦膜有炎癥時能很好透過腦膜炎癥時很少透過不透過磺胺異惡唑青霉素頭孢孟多多粘菌素B磺胺嘧啶氨芐西林頭孢西丁多粘菌素E復(fù)方新諾明羧芐西林四環(huán)素桿菌肽氯霉素替卡西林林可霉素

甲硝唑頭孢噻肟紅霉素

異煙肼氨曲南慶大霉素

乙硫異煙肼頭孢他啶妥布霉素

環(huán)絲胺酸頭孢三嗪阿米卡星

氟孢嘧啶利福平奈替米星

培氟沙星乙胺丁醇兩性霉素B

環(huán)丙沙星

苯唑西林

頭孢哌酮

表抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類5病例簡介解除或防止腦疝降低顱內(nèi)高壓解除急性梗阻性腦積水患者男性，57歲，5小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，言語不清，進行性意識障礙加重，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無發(fā)熱，無呼吸困難，遂急送我院急診科，行頭部CT檢查，診斷“左側(cè)基底節(jié)腦出血”。經(jīng)我科會診后收入重癥監(jiān)護。既往有高血壓病史，腦干出血未留后遺癥，高齡、體弱；腦疝晚期嚴重心、肝、腎臟疾病手術(shù)治療禁忌癥6入院后行止血，降顱壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療，并于4.23日行腰椎置管引流。4.24日晨患者突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，急查頭部CT，示血腫量較前增加，急診手術(shù)行左側(cè)丘腦及左側(cè)側(cè)腦室血腫清除術(shù)。4.27日晚，患者拔完腰椎置管后出現(xiàn)高熱39℃，狀態(tài)明顯較前差，查體：血壓150/90mmHg，心率140次/分，血氧90，昏迷，左側(cè)瞳孔6㎜，右側(cè)正常，對光反射消失，刺痛睜眼、定位。急行腰椎穿刺術(shù)，壓力200mmH2O,膿性腦脊液，腦脊液白細胞達36000/mm3，紅細胞100/mm3；葡萄糖定量試驗<1.11mmol/L，腦脊液氯測定：111.6mmol/L，腦脊液蛋白測定2.04g/L。考慮患者顱內(nèi)感染，更換抗菌藥物為萬古霉素和美羅培南聯(lián)合抗感染治療，并同時行腦脊液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。7檢驗項目名稱報告時間檢驗結(jié)果標本腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-4-2816:08:5836000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-4-2915:36:4110000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-419:35:19720000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-612:06:466400腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-619:38:497100腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-719:27:0612800腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-821:24:0410000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-920:40:4119200腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1216:07:3528000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1418:04:431120腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1510:12:0618腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1612:47:4255腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1712:49:3815腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1819:08:14150腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1913:24:0870腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2012:48:205腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2115:47:340腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2220:10:041腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2412:07:530腦脊液換用美羅培南1gq8h聯(lián)合萬古霉素500mgq12h萬古霉素1000mgq12h84月30日加用替加環(huán)素，5月1日停萬古霉素95月10日停用美羅培南，換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉6gq12h檢驗項目名稱報告時間檢驗結(jié)果標本腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-419:35:19720000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-612:06:466400腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-619:38:497100腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-719:27:0612800腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-821:24:0410000腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-920:40:4119200腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1216:07:3528000腦脊液105月19日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gq12h5月21日停替加環(huán)素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉??檢驗項目名稱報告時間檢驗結(jié)果標本腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1510:12:0618腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1612:47:4255腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1712:49:3815腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1819:08:14150腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-1913:24:0870腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2012:48:205腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2115:47:340腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2220:10:041腦脊液腦脊液白細胞[CSF-WBC]2014-5-2412:07:530腦脊液11用藥分析：頭孢曲松是一種半合成的三代頭孢菌素，對β一內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性。由于大量臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物，產(chǎn)酶的耐藥菌不斷出現(xiàn)，產(chǎn)酶量及種類也不斷增多，從而導(dǎo)致了頭孢曲松的療效下降。同時有文獻研究表明，頭孢曲松鈉單劑對絕大多數(shù)臨床分離的G+、G-菌的體外抗菌活性較差[1]。但對于神經(jīng)外科涉及的大部分一類切口的頭顱手術(shù)由于涉及到重要臟器，會選擇抗菌藥物預(yù)防感染，其中頭孢曲松由于其穿透性較好，能夠抵達顱內(nèi)血藥濃度較快、較高，故成為神經(jīng)外科術(shù)前預(yù)防用藥的選擇。該患者術(shù)后第五天腰穿結(jié)果回報腦脊液常規(guī)及生化均出現(xiàn)異常，繼續(xù)使用頭孢曲松抗感染，同時送檢腦脊液，待培養(yǎng)結(jié)果回報后再調(diào)整藥物。監(jiān)護要點：抗感染治療的同時及時送檢，一旦有藥敏回報，立即根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；患者顱內(nèi)感染的同時，需要注意其他部位的異常，如避免出現(xiàn)嗆咳、誤吸，加強口腔護理，以防墜積性肺炎的發(fā)生。[1]張守釵，陳蘇婉，王曉娟等，4種配比的頭孢曲松／他唑巴坦的體外抗菌活性[J]。華西藥學雜志，2008，23(2)：143-146.監(jiān)護要點二：抗感染監(jiān)護12常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案13用藥分析：鮑曼不動桿菌攜帶有多種耐藥基因，對多種抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥[2]。對于多重耐藥的鮑曼不動桿菌的治療目前臨床上多采用大劑量頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合四環(huán)素類。既往研究顯示，舒巴坦對不動桿菌具有特殊作用，與其他β-內(nèi)酰胺類藥物不同，它直接作用于細菌PB