icd代室律失常藥物治療第1頁(yè)/共17頁(yè)2.VA和SCD，ICD推薦級(jí)別和證據(jù)水平2006ACC/AHA/ESCVA、SCD指南2005ACC/AHAHF指南2005ESCHF指南2004ACC/AHASTEMI指南2002ACC/AHA/NASPEPM、ICD指南心梗伴L(zhǎng)VDEF≤30%NYHAⅡ、Ⅲ推薦級(jí)別Ⅰ證據(jù)水平AⅠBⅠAⅡaBⅡaB心梗伴L(zhǎng)VDEF30-35%NHYAⅡ、Ⅲ推薦級(jí)別－證據(jù)水平－ⅡaBⅠA－－－－心梗伴L(zhǎng)VDEF30-40%NSVT,EP(+)推薦級(jí)別－證據(jù)水平－－－－－ⅠBⅡbB心梗伴L(zhǎng)VDEF≤30%NYHAⅠ推薦級(jí)別Ⅱa證據(jù)水平BⅡaB－－－－－－心梗伴L(zhǎng)VDEF≤30-35%NYHAⅠ推薦級(jí)別－證據(jù)水平－－－－－－－－－非缺血性心肌病EF≤30%NYHAⅡ、Ⅲ推薦級(jí)別Ⅰ證據(jù)水平BⅠBⅠA－－－－非缺血性心肌病EF≤30-35%NYHAⅡ、Ⅲ推薦級(jí)別－證據(jù)水平－ⅡaBⅠA－－－－非缺血性心肌病EF≤30%NYHAⅠ推薦級(jí)別Ⅱb證據(jù)水平BⅡbC－－－－－－非缺血性心肌病EF≤30-35%NYHAⅠ推薦級(jí)別－證據(jù)水平－－－－－－－－－第2頁(yè)/共17頁(yè)3.ICD年代VA和SCD的防治(1)SCD防治ICD優(yōu)于AAD(2)缺血性或非缺血性心臟病伴L(zhǎng)VD者，EF≤30%、

NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，置入ICD為SCD的基本防治措施

(3)藥物有何地位呢？第3頁(yè)/共17頁(yè)4.藥物治療中止室律失常急性發(fā)作(1)心臟停搏治療

①心臟停搏80％以上為VT/VF②電擊復(fù)律配合藥物是最好的復(fù)律措施③常用藥物胺碘酮300mg快速靜注后1mg/min靜滴維持竇律第4頁(yè)/共17頁(yè)(2)中止單形性VT①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律I、C②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可采用藥物中止靜注普魯卡因胺、胺碘酮Ⅱa、B

普魯卡因胺無(wú)效，或復(fù)發(fā)，選用胺碘酮I、C

利多卡因用于AMIACC/AHA/ESC2006Ⅱb、CESCSTEMI2008ⅡaC③原因不明寬QRS波心速，按VT治療I、C

首選藥物普魯卡因胺無(wú)普魯卡因胺，胺碘酮為首選

Verapamil,DiltiazemⅢ、C

第5頁(yè)/共17頁(yè)(3)中止多形性VT①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定DC復(fù)律Ⅰ、B②由急性心肌缺血引起，急診CAG，重建血運(yùn)I、C

藥物選用靜注BBs(常用艾司洛爾)Ⅰ、B

利多卡因應(yīng)用為Ⅱb、C③不涉及先天或后天的長(zhǎng)QT，無(wú)復(fù)極異常的多形性VT，靜注胺碘酮I、C(4)中止NSVT①常見(jiàn)于冠心病、特發(fā)性VT②靜注胺碘酮、BBs、普魯卡因胺均為Ⅱa、C第6頁(yè)/共17頁(yè)(5)中止TdP①停用相關(guān)藥物，糾正電介質(zhì)紊亂(低K+)I、A②由心動(dòng)過(guò)緩或心臟阻滯引起者，應(yīng)作臨時(shí)或永久性起搏治療I、A③長(zhǎng)LQTS引起者，應(yīng)靜注MgSO4Ⅱa、BQT正常者，靜注MgSO4無(wú)效④由長(zhǎng)間歇依賴引起的TdP，也應(yīng)起搏治療Ⅱa、B

異丙腎上腺素作為臨時(shí)提快心率Ⅱa、B

異丙腎上腺素不能用于先天性LQTSⅢ、C⑤利多卡因靜注或美西律口服可用于LQT3引起的TdPⅡb、C第7頁(yè)/共17頁(yè)(6)中止無(wú)休止VT①消除“無(wú)休止”原因，常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂，高交感活性、促心律失常、急性心肌缺血、炎癥等②急性缺血引起者，重建血運(yùn)，β阻滯劑應(yīng)用I、C

③復(fù)發(fā)、難以治療者，消融治療Ⅱa、B

④選用藥物有胺碘酮、普魯卡因胺Ⅱa、B第8頁(yè)/共17頁(yè)5.藥物治療在VA和SVD遠(yuǎn)期防治中意義(1)缺血性、非缺血性心臟病伴L(zhǎng)VD，LVEF≤30%，

NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，SCD一級(jí)預(yù)防，常規(guī)應(yīng)用BBs(Ⅰ、A)，基本不推薦胺碘酮(Ⅱb、C)，更不能應(yīng)用Ⅰ、C類藥物(Ⅲ、B)(2)缺血性、非缺血性心臟病伴L(zhǎng)VD，EF≤30%、NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)

SCD二級(jí)預(yù)防，推薦應(yīng)用BBs(Ⅰ、A)，只有拒絕接受ICD，推薦應(yīng)用胺碘酮(Ⅱa、C)第9頁(yè)/共17頁(yè)6.AAD一級(jí)預(yù)防中降低死亡率的價(jià)值有限SCD-HeFT試驗(yàn)(SCD一級(jí)預(yù)防)，缺血和非缺血心臟病者LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，應(yīng)用胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比5年死亡率分別為34.1％vs35.8%，未顯胺碘酮獲益。ICD與標(biāo)準(zhǔn)治療比，5年死亡率分別28.9％vs35.8％(p=0.007)第10頁(yè)/共17頁(yè)7.ICD年代，VT/VF一級(jí)預(yù)防選擇ICD

缺血性心臟病EF≤30%，置入ICD與常規(guī)治療比，20個(gè)月死亡率降低5.6%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28％(MADITⅡ)第11頁(yè)/共17頁(yè)8.藥物輔助ICD治療(1)ICD置入后40％附加AAD治療(2)AAD減少ICD放電(3)AAD治療ICD置入后電風(fēng)暴

ICD置入后4－20個(gè)月，電風(fēng)暴發(fā)生率10－20％第12頁(yè)/共17頁(yè)9.OPTIC試驗(yàn)

單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋阻滯劑放電10％(JAMA2006；295:165-171)第13頁(yè)/共17頁(yè)10.VT消融治療(1)單形性VT，藥物不能控制，可接受消融治療①特發(fā)性VT，起自流出道，成功率80-90％有10-20％起自流出道外，成功率較低②疤痕相關(guān)的VT，成功率50-80％，不成功者為難以定位或折返位外膜下心肌或室壁內(nèi)折返③起自DCM、HCM、ARVD的室速也能消融，但難度比消融疤痕VT難④VT消融并發(fā)癥2-10％，與操作相關(guān)的死亡率0-3％消融失敗率較高第14頁(yè)/共17頁(yè)(2)多形性VT①見(jiàn)于LQTS、BS、特發(fā)性VF②多形性VT由一個(gè)領(lǐng)頭的室早誘發(fā)消融目標(biāo)打掉領(lǐng)頭的室早

第15頁(yè)/共17頁(yè)總結(jié)(1)VT/VF猝死高危者主導(dǎo)治療ICD(2)藥物治療價(jià)值①中止室律失常急性發(fā)作②輔助電復(fù)律③減少ICD放電

④不能置入ICD者，SCD二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用(胺碘酮Ⅱa、C