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-79-附件3-3社會藥房藥學(xué)服務(wù)能力等級評估申請書企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍藥品經(jīng)營許可證號法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請藥學(xué)服務(wù)能力等級申請藥學(xué)服務(wù)活動事項自我評價概述（可加頁）：我公司鄭重申明：在此次所申請的社會藥房藥學(xué)服務(wù)能力等級評估，所提交的申請材料內(nèi)容和所附資料均真實、合法。單位（蓋章）法定代表人（簽字）年月日

XX省藥品監(jiān)督管理局辦公室2021年11月22日印發(fā)

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