早期胃癌診療方案、診療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程（第2版）2022-04-2210:22:00byadmin8020早期胃癌診療方案、診療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程一、概述二、定義與術(shù)語1.胃癌前疾病和癌前病變:包括癌前疾病(precancerousdiseases)和癌前病變（precancerouslesions）兩個概念。胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝?、惡性貧血等；癌前病變：已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生（上皮內(nèi)瘤變），為病理學(xué)概念。2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生:（intraepithelialneoplasia/dysplasia）胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個名詞可通用。上皮內(nèi)瘤變(異型增生)以出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生,性質(zhì)上是腫瘤性增生,但無明確的浸潤性生長的證據(jù)。病變累及小凹全長,包括表面上皮,這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征,胃上皮內(nèi)瘤變(異型增生)可以分為腺瘤型(腸型)和小凹或幽門型(胃型)兩種類型。大體檢查,胃黏膜上皮內(nèi)瘤變(異型增生)可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長。根據(jù)病變程度,將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變(異型增生)分為低級別和高級別2級。i.低級別上皮內(nèi)瘤變:黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微;腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)輕中度異型,細(xì)胞核變長,但仍有極性,位于腺上皮基底部;可見核分裂。對息肉樣病變,也可使用低級別腺瘤。1659453659652.png（圖1：胃黏膜低級別異型增生）ii.高級別上皮內(nèi)瘤變:黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯;細(xì)胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?細(xì)胞核大、核漿比增高、核仁明顯;核分裂象增多,可見病理性核分裂。特別重要的是細(xì)胞核延伸至腺體腔側(cè)面、細(xì)胞極性喪失。對息肉樣病變,也可使用高級別腺瘤。1659453721410.png（注：高級別上皮內(nèi)瘤變，病變大小約1.2×1.5cm，局部區(qū)域粘膜內(nèi)見少許增生腺體，其余胃黏膜組織顯慢性炎伴部分腺上皮輕-中度腸上皮化生，神經(jīng)、脈管、切緣均陰性。）3.早期胃癌(earlygastriccarcinoma):局限于黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.胃癌組織病理學(xué)分型：目前臨床和實(shí)驗(yàn)研究用得最廣泛的分型方式是Lauren于1965年提出的按組織來源的胃癌分型方案和WHO于2000年提出以組織來源及異型性為基礎(chǔ)的國際分型WHO分型。Lauren分型將胃癌分為癌組織有明顯的腺管或腺樣結(jié)構(gòu)、細(xì)胞極性清楚、排列規(guī)律、類似于腸道柱狀上皮細(xì)胞的腸型胃癌與癌細(xì)胞呈彌漫性生長、不形成或偶有不典型的小腺管樣結(jié)構(gòu)、癌細(xì)胞胞漿多含有黏液、多有遺傳學(xué)背景的彌漫型胃癌，及難于歸類的混合型。WHO分型根據(jù)組織來源、異型性為基礎(chǔ)的國際分型及各種組織類型腫瘤顯微鏡下結(jié)構(gòu)將胃癌分為腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌）、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、未分化癌、類癌和其他癌，根據(jù)管狀腺癌的分化程度可分為高、中、低分化三型。4.整塊切除(enblocresection):病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本。5.完全切除(completeresection/ROresection):整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。6.治愈性切除:(curativeresection):病灶整塊切除，大小≤２cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無合并潰瘍且無脈管浸潤的分化型黏膜內(nèi)癌。7.相對治愈性切除(curativeresectionforexpandedindications):病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性且無脈管浸潤的且滿足以下條件的早期胃癌:(1)直徑＞2cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;(2)直徑≤3cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;(3)直徑≤2cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌;(4)直徑≤3cm，分化型淺層黏膜下癌.8.非治愈性切除（noncurativeresection):存在下列情況之一者:1非完全切除,包括非整塊切除和(或)切緣陽性;2存在引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的相關(guān)危險因素,如黏膜下侵及深度超過500μm、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。9.急性術(shù)中出血:指術(shù)中活動性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷鏡下治療行手術(shù)和(或)需輸血治療。10.遲發(fā)性出血:指內(nèi)鏡治療術(shù)后出血且需要再次行內(nèi)鏡下止血的情況。一般具備以下至少2項(xiàng)者，即可診斷:(1)癥狀:嘔血、黑便、頭暈等癥狀;(2)內(nèi)鏡治療前后血紅蛋白下降＞20g/L;(3)內(nèi)鏡下治療前后血壓下降＞20mmHg(1mmHg=0．133kPa)或心率增加＞20次/min;(4)胃鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。11.殘留局部復(fù)發(fā):指術(shù)后6個月以上原切除部位以及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。12.殘留:指術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位以及周圍1cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。13.同時性癌：指早期胃癌內(nèi)鏡治療后12個月內(nèi)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)新的病灶。14.異時性癌：指早期胃癌治療后，超過12個月后發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶多出現(xiàn)在胃原發(fā)病灶的鄰近部位，且組織病理類型相同。三、流行病學(xué)胃癌表現(xiàn)出顯著的地域差別，無論是不同地區(qū)還是不同國家內(nèi)。高發(fā)地區(qū)包括拉丁美洲、東亞及部分歐洲和中東地區(qū)。在美國，整體發(fā)病率處于中等水平，但是在非高加索族群和種族（包括西班牙語裔和非洲裔美國人）中的發(fā)病率在增加。近來發(fā)現(xiàn)美國年輕成人的胃癌發(fā)病率在增加，其原因不明。EGC的發(fā)病率以及胃腺癌中EGC的比例在不同人群中是有差異的，在日本和東亞，多達(dá)一半的胃腺癌切除術(shù)是為了治療EGC。在日本，隨著篩查項(xiàng)目的引入，該比例由15％上升至高達(dá)57％。在韓國，25％－30％的胃腺癌是EGC。在西方國家，EGC占胃腺癌的15％－21％。對于EGC在亞洲的發(fā)病率高于西方國家，已有人提出了一些解釋。東亞胃癌的發(fā)病率是西方國家的5-10倍促成了這種現(xiàn)象。此外，胃癌的篩查在日本已經(jīng)進(jìn)行了幾十年，近來在東亞其他地方也已開展，這促進(jìn)了早期檢測。最后一點(diǎn)，胃組織學(xué)的解讀在東方和西方醫(yī)療中心之間也有明確描述的差異。日本胃癌的篩查開始于20世紀(jì)60年代，并且因胃癌是日本癌癥死亡率的首要原因持續(xù)至今。在日本國家指南中，熒光顯微鏡照相是胃癌篩查的主要推薦方法。熒光顯微鏡照相是一種雙重對比放射影像學(xué)檢查，檢查中患者吞下泡騰顆粒，然后喝下200-300mL鋇劑。從不同體位拍攝數(shù)張胃部X線平片。檢查出異常的患者再進(jìn)行其他評估。在東亞一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心內(nèi)，已經(jīng)轉(zhuǎn)為使用靛胭脂噴霧劑進(jìn)行放大色素內(nèi)鏡檢查。此外，篩查實(shí)踐在不同國家和地區(qū)有所不同，可使用內(nèi)鏡檢查、幽門螺桿菌血清學(xué)檢查和血清胃蛋白酶原檢查來檢測胃癌。亞洲與西方國家的EGC患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征似乎沒有顯著差異。EGC患者的性別和年齡分布在日本、歐洲和美國是相似的。診斷時的平均年齡大約是60歲，相比于女性，男性更常受累。四、危險因素（一）胃癌的危險因素1.飲食和生活方式（1）飲食因素：如攝入高鹽、腌制飲食等（2）吸煙和飲酒因素：吸煙、重度飲酒等2.人口學(xué)因素：年齡40歲以上,男女不限；胃癌高發(fā)地區(qū)人群；家族史和遺傳易感性：胃癌患者一級親屬；感染因素：幽門螺桿菌感染者;其他因素：既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病。胃癌的報警癥狀主要有：①上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重；②食欲減退、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、貧血、乏力；②胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀；③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食；④出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。少量出血時僅有大便潛血陽性，當(dāng)出血量較大時可表現(xiàn)為嘔血及黑便；⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。五、篩查（一）篩查對象：根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)資料，并參照《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年4月·長沙)》，確定我國胃癌篩查目標(biāo)人群的定義為年齡≥40歲，且符合下列任一條者:1.胃癌高發(fā)地區(qū)人群;2.Hp感染者;3.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病;4.胃癌患者一級親屬;5.存在胃癌其他風(fēng)險因素(如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。（二）篩查方法1．血清學(xué)篩查：(1)血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)檢測PG是胃蛋白酶的無活性前體。根據(jù)生物化學(xué)和免疫活性特征，PG可分為PGⅠ和PGⅡ2種亞型。PGⅠ主要由胃體和胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，而PGⅡ除由胃底腺分泌外，胃竇幽門腺和近端十二指腸Brunner腺亦可分泌。PG是反映胃體、胃竇黏膜外分泌功能的良好指標(biāo)，可稱之為“血清學(xué)活檢”。當(dāng)胃黏膜發(fā)生萎縮時，血清PGⅠ水平和(或)PGⅠ/Ⅱ比值(PGＲ)降低。有研究認(rèn)為，將PGI≤70μg/L且PGＲ≤3(不同檢測產(chǎn)品的參考值范圍不同)作為針對無癥狀健康人群的胃癌篩查界限值，具有較好的篩查效果。(2)血清胃泌素-17(gastrin-17，G-17)檢測G-17是由胃竇G細(xì)胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要生理功能為刺激胃酸分泌、促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞增殖和分化，其在人體中的含量占有生物活性胃泌素總量的90%以上。G-17是反映胃竇內(nèi)分泌功能的敏感指標(biāo)之一，可提示胃竇黏膜萎縮狀況或是否存在異常增殖，血清G-17水平取決于胃內(nèi)酸度和胃竇G細(xì)胞數(shù)量，G-17本身在胃癌的發(fā)生、發(fā)展過程中亦有促進(jìn)作用。有研究表明，血清G-17水平升高可提示存在胃癌發(fā)生風(fēng)險。有研究認(rèn)為,血清G-17聯(lián)合PG檢測可提高診斷胃癌的價值。(3)Hp感染檢測:Hp已于1994年被WHO的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IACＲ)列為人胃癌的第Ⅰ類致癌原。目前認(rèn)為Hp感染是腸型胃癌(占胃癌絕大多數(shù))發(fā)生的必要條件，但并不是唯一條件。胃癌的發(fā)生是Hp感染、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的作用次于Hp感染。因此，在胃癌的篩查流程中，Hp感染檢測已成為必要的篩查方法之一。①血清Hp抗體檢測:通常檢測的Hp抗體是針對尿素酶IgG，可反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體(區(qū)分Hp毒力)。Hp血清學(xué)檢測主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，胃黏膜嚴(yán)重萎縮的患者存在Hp檢測干擾因素或胃黏膜Hp菌量較少，此時采用其他檢測方法(如快速尿素酶試驗(yàn)、病理活檢染色等)可能會導(dǎo)致假陰性結(jié)果，而血清學(xué)檢測則不受這些因素的影響。血清學(xué)Hp檢測可與PG、G-17檢測同時進(jìn)行，避免了留取糞便(Hp糞便抗原檢測)、胃黏膜活檢等其他Hp檢測方法導(dǎo)致的依從性下降，因而更適用于胃癌篩查。②尿素呼氣試驗(yàn)(UBT):UBT包括13C-UBT和14C-UBT，是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗(yàn)，具有準(zhǔn)確性相對較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)。對于部分Hp抗體陽性者但又不能確定是否有Hp現(xiàn)癥感染時，UBT是有效的補(bǔ)充檢測方法，適用于有條件的地區(qū)開展。(4)血清腫瘤標(biāo)記物檢測目前常用的腫瘤標(biāo)記物包括癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等，但在進(jìn)展期胃癌中的陽性率僅為20%～30%，在早期胃癌中的陽性率低于10%，篩查早期胃癌的價值有限，因此不建議作為胃癌篩查的方法。血清胃癌相關(guān)抗原MG7-Ag是我國自主發(fā)現(xiàn)的胃癌腫瘤標(biāo)記物，MG7抗原在胃癌前疾病、胃癌前病變和胃癌的陽性率分別為40.5%、61.0%和94.0%，且胃癌前病變中MG7抗原的假陽性率僅為12.8%，可能提示胃癌的高風(fēng)險。MG7抗原作為單一生物標(biāo)記物診斷胃癌的敏感性和特異性均較高，需進(jìn)一步開展臨床研究，評估其在早期胃癌篩查中的價值。2．內(nèi)鏡篩查(1)電子胃鏡篩查盡管胃鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但胃鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較高、具有一定痛苦，導(dǎo)致患者接受度較差，即使對日本等發(fā)達(dá)國家而言，尚未實(shí)現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)鏡行大規(guī)模胃癌篩查。普通內(nèi)鏡適用于發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌，對早期胃癌的檢出率較低，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)更依賴于檢查者的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)以及電子、化學(xué)染色和放大內(nèi)鏡設(shè)備。因此，首先采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險人群，繼而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是更為可行的篩查策略。上消化道鋇餐篩查因陽性率低，且X射線具有放射性而不推薦用于胃癌篩查。(2)磁控膠囊胃鏡篩查由于胃腔較大，常規(guī)的被動式小腸膠囊內(nèi)鏡并不適用于胃部疾病的診斷，目前應(yīng)用成熟的技術(shù)是磁控膠囊內(nèi)鏡(magnetically-controlledcapsuleendoscopy，MCE)，其是將膠囊內(nèi)鏡技術(shù)和磁控技術(shù)成功結(jié)合的新一代主動式膠囊內(nèi)鏡，具有全程無痛苦、便捷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。目前臨床廣泛應(yīng)用的MCE主要是我國自主研發(fā)的安翰磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)。通過有效的胃準(zhǔn)備和磁控操作技術(shù)，MCE對胃病變的診斷可實(shí)現(xiàn)與常規(guī)電子胃鏡高度一致的準(zhǔn)確性。近期多項(xiàng)針對國產(chǎn)MCE的研究表明，與傳統(tǒng)電子胃鏡相比，MCE對胃病診斷的敏感性為90%～92%，特異性為90%～95%，與胃鏡檢查結(jié)果的一致性為95%～98%。MCE診斷胃內(nèi)病變(包括潰瘍、息肉、黏膜下隆起等)的敏感性為90.4%，特異性為94.7%，準(zhǔn)確性為93.4%，且安全舒適，患者的接受度高達(dá)96%。針對無癥狀人群體檢行MCE的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌檢出率達(dá)2.2‰，45歲以上人群檢出率可達(dá)6.7‰，癌癥檢出率已達(dá)到日韓電子胃鏡篩查的水平，且人群接受度高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，MCE對于胃癌風(fēng)險人群是一種可供選擇的篩查方式，有助于發(fā)現(xiàn)胃癌前病變或狀態(tài)，可用于自然人群的胃癌大規(guī)模篩查。(3)高清內(nèi)鏡精查早期胃癌的內(nèi)鏡下精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，可全面清晰地觀察整個胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，發(fā)現(xiàn)局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)改變等可疑病灶，可根據(jù)各醫(yī)院設(shè)備狀況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)，以強(qiáng)化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，不但可提高早期胃癌的檢出率，而且還能提供病變深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。同時充分的檢查前準(zhǔn)備(包括口服黏液祛除劑如鏈霉蛋白酶等、祛泡劑如西甲硅油等、局麻或鎮(zhèn)靜)亦是提高早期胃癌檢出率的基礎(chǔ)。詳盡的內(nèi)鏡精查方法和早期胃癌分型可參考《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年4月·長沙)》。六、內(nèi)鏡精查（一）內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備：1.充分的操作前準(zhǔn)備:(1)內(nèi)鏡檢查前服用祛泡劑和祛黏液劑有助于提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。清晰的內(nèi)鏡視野是獲得高質(zhì)量內(nèi)鏡檢查的前提。檢查前患者應(yīng)禁食≥8h、禁水≥2h。胃鏡檢查前15～30min口服祛泡劑和祛黏液劑，平躺轉(zhuǎn)動體位，可清除胃內(nèi)氣泡和黏液，有利于病變的觀察，提高病變的檢出率。(2)滿意的咽部麻醉或靜脈麻醉有助于減輕受檢者對內(nèi)鏡檢查的不適反應(yīng)，提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。（二）內(nèi)鏡檢查過程：首先應(yīng)對上消化道進(jìn)行細(xì)致全面的檢查，并保證內(nèi)鏡留圖的數(shù)量和質(zhì)量，具體操作參照標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)鏡檢查操作流程。（三）內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡：應(yīng)特別注意是否有局部黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或顏色褪色)，局部粘膜下血管網(wǎng)模糊或消失，局部黏膜隆起或凹陷、皺襞變細(xì)或中斷，蠕動減弱或易自發(fā)性出血。檢查時應(yīng)吸引存留胃液，充分給氣使胃腔充盈，徹底觀察胃壁的全部區(qū)域。對發(fā)現(xiàn)的可疑病變，應(yīng)判斷病變黏膜的面積、厚度、硬度及侵犯深度，為下一步檢查治療提供參考。1659453823252.png3.色素內(nèi)鏡2.1靛胭脂染色：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，于病變表面微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線的不同反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限。1659453953238.png2.2醋酸染色：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變病變區(qū)域顏色，突出病變邊界。1659454046041.png（注：A.胃角可見色調(diào)不均一、不平整的病灶，白光下邊界欠清晰。B.冰醋酸噴灑后，可見病灶區(qū)域迅速發(fā)紅，呈現(xiàn)較清晰的邊界，病灶內(nèi)部表面結(jié)構(gòu)不均一。C.變換角度并略抵近，可見病灶表面細(xì)微結(jié)構(gòu)與周圍正常組織相比，有明顯差異，且不規(guī)則。D.冰醋酸染色后白光下放大，可見病灶表面微細(xì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則。(圖片出自消化道早期癌內(nèi)鏡診斷技巧圖譜）2.3聯(lián)合染色：靛胭脂作為一種對比染色劑，呈藍(lán)色，既不被黏膜吸收，也不和黏膜結(jié)合，配置濃度從0.2%～0.6%不等，0.2%濃度被應(yīng)用于多項(xiàng)早期胃癌研究，噴灑的靛胭脂會沉積在黏膜皺襞，因此可以清晰得顯示出胃粘膜的凹凸變化，但單用靛胭脂確定腫瘤邊界有時會有困難，尤其對于表淺或平坦型病變，因此兩者聯(lián)合使用有助于標(biāo)記病變邊界，多數(shù)研究報道遇到可疑病變時，先噴灑醋酸溶液，半分鐘后再噴灑靛胭脂，約3～5分鐘后再仔細(xì)觀察可疑病變，如果黏膜由剛開始的藍(lán)色逐漸褪色呈淡染甚至不染，則此時提示EGC的價值更大，從而提高早期病變的檢出率。1659454121652.png（注：A.胃竇后壁可見一0-IIa型病灶，表面不規(guī)則，中心部有凹陷，但邊界不清晰，尤其是12點(diǎn)鐘方向；B.噴灑冰醋酸之后，可見黏膜變白，有自發(fā)出血；C.在噴灑完冰醋酸之后，再噴灑靛胭脂；D.延遲1-2min，可見病灶清晰的邊界。(圖片出自消化道早期癌內(nèi)鏡診斷技巧圖譜）3.電子染色內(nèi)鏡3.1NBI：窄帶成像(NBI):NBI也被稱作電子染色，是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，利用光波的散發(fā)特性，從連續(xù)波長中提取片段進(jìn)行分析并重構(gòu)圖像。NBI可以觀察到黏膜表面腺管開口及黏膜表層的毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài)，與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用時能夠使黏膜表面形態(tài)顯現(xiàn)得更加清晰。1659454202580.png（注：A.胃體小彎可見一IIc型病灶，呈褪色調(diào)改變，邊界清楚；B.NBI觀察病灶呈茶褐色改變，邊界清楚；C.可見凹陷部不規(guī)則、密度增加的腫瘤性微血管，呈網(wǎng)格狀改變，與周邊正常黏膜具有清晰的邊界，高度可疑高分化型癌；D.ESD術(shù)后病理結(jié)果：高級別上皮內(nèi)瘤變。）3.2BLI：藍(lán)色激光成像(Bluelaserimaging，BLI)，BLI于2012年在日本投入使用，采用2種激光光源并選其一激發(fā)熒光，用短波長（410±10nm）的第一激光光源產(chǎn)生黏膜表面微結(jié)構(gòu)、微血管圖像，另一激光光源在450nm±10nm處產(chǎn)生一個更深的微血管形態(tài)并通過熒光刺激產(chǎn)生白光圖像，大多數(shù)分化型惡性病變在BLI下顯示為棕色區(qū)域，而病變周圍的腸上皮化生表現(xiàn)為綠色。1659454288010.png3.3智能分光比色技術(shù)(FICE)：FICE將普通內(nèi)鏡圖像分解成單一波長的分光圖像，通過電子分光技術(shù)在400～600nm范圍內(nèi)任意選擇不同波長的紅、綠、藍(lán)三色光組合，經(jīng)過光譜估計(jì)處理器重建得到FICE圖像，當(dāng)病變有炎癥或腫瘤改變，會干擾反射光譜，F(xiàn)ICE可清晰顯示病灶的腺管開口圖像，成像清晰且對比度高，比傳統(tǒng)色素內(nèi)鏡耗時短，有助于推測病變的病理類型、浸潤深度。在對黏膜表面形態(tài)差異的觀察上，F(xiàn)ICE的圖像比NBI更逼真，但對微血管形態(tài)的顯示不如NBI。4.放大內(nèi)鏡：是帶有變焦鏡頭的內(nèi)鏡，可以將圖像放大數(shù)十至數(shù)百倍。其具有高像素和高分辨率的特點(diǎn)，檢查時能夠更清晰的觀察胃黏膜腺上皮的表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)。1659454367353.png1659454410682.png5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡:共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE):是傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡與共聚焦顯微鏡相結(jié)合，在局部噴灑或靜脈注射熒光造影劑后對組織掃描成像。這種激光掃描技術(shù)下，圖像分辨率高，而且可對組織行斷層掃描，觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)，可同時對形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)做出診斷，因此被譽(yù)為“光學(xué)活檢”。6.自發(fā)熒光內(nèi)鏡：自體熒光（AF）又稱為光誘導(dǎo)熒光內(nèi)鏡(light-inducedfluorescenceendoscopy，LIFE)，利用激發(fā)光激發(fā)消化道管壁各層次的熒光基團(tuán)，正常組織被藍(lán)色的激發(fā)光照射后，其中的熒光物質(zhì)（如色氨酸、膠原、彈性蛋白）會發(fā)出自體熒光，由于腫瘤組織的內(nèi)源性熒光物質(zhì)濃度、分布與正常組織不同，對應(yīng)的熒光強(qiáng)度或熒光光譜就存在差異，成像系統(tǒng)將這些差異轉(zhuǎn)換成色彩信息，通常正常組織表現(xiàn)為綠色熒光，異型增生或癌組織因紅、綠熒光比例高于正常組織而表現(xiàn)為暗紅色熒光。操作時在鉗道孔導(dǎo)入光纖，可切換雙光照明，實(shí)現(xiàn)了白光圖像和激發(fā)光照明的熒光圖像的同屏觀察，同屏觀察的雙圖像會實(shí)時動態(tài)跟蹤胃鏡探測頭的對準(zhǔn)部位，一旦出現(xiàn)紅色像，仔細(xì)觀察可疑部位和周邊特征，能精確反映組織內(nèi)部微小變化，指導(dǎo)活檢，在肉眼難于發(fā)現(xiàn)、沒有明顯形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的早期癌的診斷上有突破性改變。（四）早期胃癌及其癌前病變的內(nèi)鏡下分型病變內(nèi)鏡下分型：①早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新。淺表性胃癌（Type0）分為隆起型病變（0-Ⅰ）、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分為有蒂型（0-Ⅰp）和無蒂型（0-Ⅰs）。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個亞型。②0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（活檢鉗閉合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc＋Ⅱa及0-Ⅱa＋Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0-Ⅲ＋Ⅱc和0-Ⅱc＋Ⅲ型。（五）活組織病理檢查：①如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。②活檢部位：為提高活檢陽性率，不同類型病變?nèi)』顧z時應(yīng)注意選取活檢部位。a．帶蒂病變：應(yīng)于病變頭部取活檢，不應(yīng)活檢病變蒂部。b．隆起型病變：應(yīng)于病變頂部活檢，不應(yīng)活檢病變基底部。c．潰瘍型病變：應(yīng)于潰瘍堤內(nèi)側(cè)活檢，不應(yīng)活檢潰瘍底或潰瘍堤外側(cè)。③懷疑早期腫瘤性病變：直徑2cm以下病變?nèi)?～2塊活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進(jìn)展期癌的胃黏膜，避開壞死的區(qū)域，取材6～8塊。④胃鏡活檢標(biāo)本處理規(guī)范a．標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。b．標(biāo)本固定：置于充足（大于10倍標(biāo)本體積）的10%中性緩沖福爾馬林液中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。c．石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時，燒燙的鑷子不能直接接觸標(biāo)本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。d．HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。七、術(shù)前評估（一）病灶范圍、病變層次和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估1.超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。用于評估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。2.電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察胃病變微血管等結(jié)構(gòu)：電子染色內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色技術(shù)。3.CT：CT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增強(qiáng)對比劑禁忌情況下均采用增強(qiáng)掃描，常規(guī)采用1mm左右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期的準(zhǔn)確率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴(kuò)張，常規(guī)采用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），建議采用多期增強(qiáng)掃描。CT對進(jìn)展期胃癌的敏感度約為65%～90%，早期胃癌約為50%；T分期準(zhǔn)確率為70%～90%，N分期為40%～70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。4.MRI：推薦對CT對比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強(qiáng)MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補(bǔ)充檢查，特別是注射肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部MRI檢查對了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度基本一致，對胃癌N分期的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感度較CT在不斷提高，MRI多b值磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）對胃癌N/T分級有價值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著MR掃描技術(shù)的進(jìn)步，對于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或腫瘤導(dǎo)致EUS無法完成時，推薦依據(jù)所在中心實(shí)力酌情嘗試MRI。5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT評估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT對于放化療或靶向治療的療效評價也有一定價值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織的代謝之間的呈負(fù)相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患者應(yīng)慎重應(yīng)用。（二）病理分型標(biāo)準(zhǔn)和臨床處理原則八、早期胃癌內(nèi)鏡下治療（一）治療原則：應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisc-iplinaryteam，MDT）模式（包括胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。（二）內(nèi)鏡下切除術(shù)1.適應(yīng)癥：1．絕對適應(yīng)證:(1)無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a);(2)病灶大小≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a);(3)胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變(high-gradegastricintraepithelialneoplasia，HGIN)。2．?dāng)U大適應(yīng)癥:病灶大小≤2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)。2.內(nèi)鏡下診斷性切除：合并以下因素的早期胃癌或癌前病變的患者，可嘗試內(nèi)鏡下診斷性切除:(1)伴有高危因素的低級別上皮內(nèi)瘤變患者;(2)病變可疑黏膜下淺層浸潤，但內(nèi)鏡下評估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者;(3)適應(yīng)癥以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者。3.EMR：EMＲ是最早應(yīng)用于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療方法。EMＲ主要適用于無潰瘍性改變，且擬切除黏膜直徑≤2cm的病變。EMＲ治療早期胃癌的整塊切除率42.1%～77.7%，完全切除率41.0%～75.7%，EMＲ操作方法可歸為兩大類:(1)非吸引法:黏膜下注射-圈套切除法、黏膜下注射-預(yù)切-切除法等;(2)吸引法:透明帽法和套扎器法。各種EMＲ方法的操作步驟基本相同，簡要介紹為:①明確病變邊界，必要時標(biāo)記;②黏膜下注射:病變周圍分多點(diǎn)行黏膜下注射，使病變充分抬舉。一般按照先遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)的順序，對于較小病變可在病變中央直接進(jìn)針注射;③病變切除:可采用圈套器、套扎器、或透明帽及專用圈套器等，完全切除病變黏膜。④創(chuàng)面處理:根據(jù)切除后創(chuàng)面情況，必要時使用電凝鉗、氬氣刀(argonplasmacoagulation，APC)或金屬夾等處理創(chuàng)面。臨床上，可根據(jù)病變特點(diǎn)、設(shè)備或附件易獲性、操作者經(jīng)驗(yàn)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等，選擇不同EMR操作方法。4.ESD:ESD是在EMＲ基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，已成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。其具體操作步驟為:(1)環(huán)周標(biāo)記:通過染色或放大內(nèi)鏡等，明確病變邊界，距離病變邊界約3～5mm處，使用電刀或APC等進(jìn)行電凝標(biāo)記，兩個標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm;(2)黏膜下注射:按先遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)的順序，于病變周圍分多點(diǎn)行黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層分離，病變充分抬舉;(3)環(huán)形切開:病變充分抬舉后，使用電刀沿標(biāo)記點(diǎn)外約3mm處，環(huán)周切開病變黏膜。一般由遠(yuǎn)端開始切開，過程中一旦出現(xiàn)出血，沖洗以明確出血點(diǎn)，后使用電刀或電凝鉗止血;(4)黏膜下剝離:使用電刀于病變下方行黏膜下剝離，直至完全剝離病變。過程中，及時進(jìn)行黏膜下注射以保證黏膜下抬舉充分，同時電刀或電凝鉗及時處理暴露的血管。此外，在剝離過程中，采用鈦夾聯(lián)合絲線等牽引技巧，可有助于改善黏膜下剝離視野，降低ESD操作難度，提高手術(shù)效率;(5)創(chuàng)面處理:使用電凝鉗或APC等對創(chuàng)面，尤其是切緣周圍暴露血管進(jìn)行充分電凝處理，必要時可噴灑生物蛋白膠、黏膜保護(hù)劑等保護(hù)創(chuàng)面。5.ESTD：ESTD是消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)(Digestiveendoscopictunneltechnique，DETT)的分支之一，是通過建立黏膜下隧道，完整切除消化道早癌的新方法，主要適用于切除病變橫徑≥3cm的大面積早期胃癌，賁門部、胃體小彎側(cè)和胃竇大彎側(cè)是比較合適的操作部位。ESTD的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟:(1)環(huán)周標(biāo)記;(2)黏膜下注射;(3)黏膜切開:按照先肛側(cè)后口側(cè)的順序，使用電刀沿著標(biāo)記切開肛側(cè)及口側(cè)黏膜，約1.5～2.0cm;(4)隧道建立:從口側(cè)開口處行黏膜下剝離，邊注射、邊剝離，建立一條由口側(cè)開口至肛側(cè)開口的黏膜下隧道。建立隧道過程中注意觀察兩側(cè)標(biāo)記點(diǎn)，并保證隧道建立方向同病變形態(tài)及走形一致，避免黏膜的過多剝離;(5)病變切除:電刀沿邊界同步切開兩側(cè)黏膜，直至病變完整切除;(6)創(chuàng)面處理。與標(biāo)準(zhǔn)ESD相比，ESTD在隧道內(nèi)剝離可減少黏膜下注射次數(shù)、兩邊組織互相牽拉利于操作視野暴露，而且內(nèi)鏡前端透明帽具有一定的鈍性分離作用，從而提高了剝離效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究證實(shí)，ESTD對于大面積早期胃癌，以及伴有潰瘍、嚴(yán)重纖維化的病變也是安全、有效的。（三）圍手術(shù)期處理1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡治療禁忌癥。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知情同意書。2.術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察生命體征，無異常術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚存爭議。2.1術(shù)后用藥：潰瘍治療:內(nèi)鏡下切除早期胃癌后潰瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）進(jìn)行治療?？咕幬锸褂茫簩τ谛g(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。2.1.1.一般治療：術(shù)后應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況如創(chuàng)面大小等，從禁食水逐漸過渡飲食，直至恢復(fù)正常飲食。期間應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征，監(jiān)測血、便常規(guī)等，必要時行腹部影像學(xué)檢查。2.1.2.PPI的應(yīng)用：術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合首選質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPIs)。因早期胃癌內(nèi)鏡下切除后的人工潰瘍具有一定的遲發(fā)性出血的風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)當(dāng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥物。PPIs在抑制酸分泌有效性方面優(yōu)于H2受體拮抗劑(histamine2-receptorantagonists，H2ＲAs)，故目前臨床上PPIs常作為預(yù)防出血和促進(jìn)潰瘍愈合的首選用藥。目前國內(nèi)大多推薦持續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs4～8周。影響胃ESD人工潰瘍延遲愈合的危險因素有:糖尿病、凝血功能異常、切除組織的大小、術(shù)中過度電凝止血等。對于伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延長療程或加用胃黏膜保護(hù)劑。2.1.3.圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用：早期胃癌內(nèi)鏡下切除圍手術(shù)期，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。胃ESD圍手術(shù)期菌血癥的發(fā)生率較低，約為2.5%～4.3%，且極少引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重感染情況，因此，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素可能是不必要的。但是當(dāng)患者存在下列情況時，可考慮酌情使用抗生素:切除范圍大、操作時間長、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良的患者等。具體用藥參照衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則。2.1.4.HP的根除：早期胃癌患者合并H．polyri感染，術(shù)后應(yīng)及時行H．polyri根除治療。H.polyri根除后，早期胃癌面積會變小，形態(tài)趨向扁平-凹陷化，且黏膜邊界模糊，出現(xiàn)類似胃炎樣表現(xiàn)，進(jìn)而影響病變的觀察與判斷，因此早期胃癌患者合并H．polyri感染時，根除治療應(yīng)在術(shù)后及時進(jìn)行。目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除H.polyri方法，具體參考第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識。2.2術(shù)后標(biāo)本處理：規(guī)范化處理術(shù)后標(biāo)本有助于精確的組織病理學(xué)評估。(1)固定:將標(biāo)本用細(xì)針完整地固定于平板上，以充分延展標(biāo)本。在標(biāo)本周圍標(biāo)記該標(biāo)本在體內(nèi)的相對位置，例如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等。切除后的標(biāo)本必須盡快固定，盡量于30min內(nèi)浸沒于4%中性甲醛溶液或10%中性緩沖福爾馬林中。(2)標(biāo)本拍照及送檢:應(yīng)在下刀前后分別拍照，便于后期進(jìn)行病理還原，送檢病理時應(yīng)提供信息齊全的申請單。(3)全面取材與制片染色:首先確定距標(biāo)本切緣最近的病灶邊緣，以此處邊緣的切線為基準(zhǔn)，垂直于切線方向進(jìn)行切割，從距病灶最近的切緣的旁側(cè)1mm開始下刀，按2～3mm的距離下刀平行地切割組織，將所有組織取材檢查。將取材后的組織依次編號，進(jìn)行脫水，包埋時應(yīng)注意180°翻轉(zhuǎn)標(biāo)本的黏膜面，然后制片進(jìn)行HE染色。如有條件，建議仔細(xì)分析病理切片，結(jié)合內(nèi)鏡評估圖像進(jìn)行病理還原。如有條件，可結(jié)合病變術(shù)前內(nèi)鏡下的評估圖像，進(jìn)行完整的病理還原。（四）操作相關(guān)并發(fā)癥及其處理1.出血：出血是早期胃癌內(nèi)鏡下切除的主要的并發(fā)癥之一，可分為術(shù)中急性出血和遲發(fā)性出血，其整體發(fā)生率約為0.5%～13.8%。絕大多數(shù)出血內(nèi)鏡下可成功止血，極少數(shù)患者需要急診外科手術(shù)。病變＞40mm及術(shù)后3天內(nèi)使用抗凝藥被認(rèn)為是遲發(fā)性出血的危險因素。術(shù)中充分處理創(chuàng)面可有效降低遲發(fā)性出血風(fēng)險。內(nèi)鏡下止血的方法包括電凝、鉗夾封閉(止血鉗或金屬夾)、黏膜下注射等。術(shù)后二次內(nèi)鏡檢查對防治術(shù)后遲發(fā)出血無明顯臨床意義，暫不建議常規(guī)進(jìn)行。一旦出現(xiàn)遲發(fā)性出血，應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡止血處理。如內(nèi)鏡下止血困難或失敗，需及時轉(zhuǎn)外科行手術(shù)或介入栓塞治療。2.穿孔：穿孔發(fā)生率約為0.5%～4.1%。病灶超過20mm、病變位于胃腔上1/3和術(shù)中過度電凝止血是發(fā)生穿孔的危險因素。術(shù)中穿孔首先推薦內(nèi)鏡下處置，多可成功封閉。常用方法有:金屬夾夾閉、豬源纖維蛋白膠封堵、荷包縫合、“網(wǎng)膜補(bǔ)丁”封閉及特殊的新型吻合夾系統(tǒng)等。術(shù)后遲發(fā)性穿孔可能是由于大范圍肌肉層剝脫引起，若內(nèi)鏡下封閉失敗、或合并嚴(yán)重腹膜炎的患者，應(yīng)及時進(jìn)行外科干預(yù)。3.狹窄：術(shù)后并發(fā)狹窄相對少見，主要發(fā)生于賁門與幽門區(qū)，常見于術(shù)后黏膜缺損程度≥3/4周的患者。針對胃ESD術(shù)后狹窄的治療方法，主要有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和激素治療(口服/內(nèi)鏡下局部注射)等。4.其他：除了出血、穿孔等常見并發(fā)癥外，仍有一些少見并發(fā)癥，如肺部感染、氣體栓塞、胃旁膿腫、胃腔血腫等，也值得警惕。（五）內(nèi)鏡切除術(shù)后規(guī)范化管理1.治愈性切除的監(jiān)測與隨訪：治愈性切除的監(jiān)測與隨訪:治愈性切除和相對治愈性切除患者，建議分別于術(shù)后第3、6、12個月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，此后每年復(fù)查一次胃鏡，并進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物和CT等相關(guān)影像學(xué)檢查。治愈性切除和相對治愈性切除患者，仍存在潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險。其局部復(fù)發(fā)率為0.13%～1.3%，同時性癌和異時性癌的發(fā)生率分別為4.0%～12.9%和2.5%～5.1%，5年、7年、10年累積風(fēng)險率高達(dá)9.5%、13.1%和22.7%。規(guī)律的高質(zhì)量內(nèi)鏡隨訪可發(fā)現(xiàn)95%以上的異時癌，同時為監(jiān)測有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)每隔6～12個月進(jìn)行腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查。文獻(xiàn)報道胃癌與結(jié)腸癌的發(fā)生可能具有一定的相關(guān)性，因此，隨訪時在條件允許的情況下，可建議患者同時進(jìn)行結(jié)腸鏡的篩查。2.非治愈性切除的治療策略：非治愈性切除，由于大多情況下存在較高的復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，建議追加外科手術(shù)治療。非治愈性切除患者，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約7%～10%，其中超過1/3患者死于胃癌復(fù)發(fā)。一項(xiàng)193例早期胃癌非治愈性切除患者的配對病例對照研究表明，未追加手術(shù)組的5年總體死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率