第一節(jié)概述第二節(jié)黃疸第三節(jié)肝纖維化第四節(jié)肝性腦病第五節(jié)肝腎綜合征第十九章肝功能障礙

Hepaticdysfunction

整理課件腎衰昏迷黃疸出血感染肝臟功能實質(zhì)細(xì)胞非實質(zhì)細(xì)胞代謝合成解毒免疫膽汁分泌和排泄癥狀表現(xiàn)整理課件肝功能不全（hepaticinsufficiency)

各種病因→肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙→機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。肝功能衰竭（hepaticfailure)

肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰注意：多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障礙，因為肝臟具有很強的代償儲備和再生能力。這種能力與其重要功能相適應(yīng)。整理課件感染（病毒）肝毒性物質(zhì)腫瘤脂肪肝損傷因素實質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染

肝功能衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭肝功能障礙的病因和分類膽汁分泌和排泄整理課件

急性慢性病因常見于急性病毒性重癥肝炎、急性中毒性或藥物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代償期、肝癌晚期誘因不需要明顯病理變化肝細(xì)胞廣泛損傷或壞死門—體分流（門脈高壓）臨床經(jīng)過急性發(fā)作，預(yù)后很差慢性經(jīng)過，可反復(fù)發(fā)作肝功能障礙的病因和分類整理課件肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:

在排除其他已知腦病前提下，繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。本章重點內(nèi)容臨床上也稱肝昏迷（hepaticcoma）整理課件一、肝性腦病的分類與分期注：1998年維也納第11屆世界胃腸病大會研究并統(tǒng)一肝性腦病整理課件臨床表現(xiàn)由輕到重分為四期：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦??？精神錯亂行為異常昏睡昏迷肝性腦病一、肝性腦病的分類與分期整理課件中樞？星形膠質(zhì)細(xì)胞增多腦水腫二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說肝性腦病整理課件假說一氨中毒學(xué)說

ammoniaintoxicationhepothesis

肝性腦病發(fā)病機(jī)制整理課件提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變氨中毒學(xué)說整理課件中心論點肝功能嚴(yán)重受損血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙氨中毒學(xué)說整理課件（2）氨的生成過多1.血氨升高的原因（1）氨的清除不足氨中毒學(xué)說整理課件AMP+PPi鳥氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸代琥珀酸尿素氨基甲酰磷酸NH3＋CO22ATPNH3ATPCPSOCTOCT：鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶（1）鳥氨酸循環(huán)障礙，氨清除不足1.血氨升高的原因-清除不足氨中毒學(xué)說整理課件肝功能嚴(yán)重障礙時：尿素合成↓：由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損、各種底物嚴(yán)重缺失→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除↓→血氨↑側(cè)枝循環(huán)形成：由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過肝臟直接進(jìn)入血液→血氨↑1.血氨升高的原因-清除不足氨中毒學(xué)說整理課件NH3NH3NH3鳥氨酸循環(huán)尿素尿素尿素尿素尿素

尿素75％25％肝腸循環(huán)尿素尿素酶NH3朊、aaaa氧化酶NH3正常腸道每日產(chǎn)氨約4克（75%在結(jié)腸）,其中約3.5克來自尿素。(細(xì)菌）1.血氨升高的原因-產(chǎn)生增加（2）腸道是血氨產(chǎn)生增多的主要途徑氨中毒學(xué)說整理課件肝功能不全時：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動↓→細(xì)菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑1.血氨升高的原因-產(chǎn)生增加氨中毒學(xué)說整理課件H+↓NH3谷氨酰胺氨基酸腎小管上皮細(xì)胞管腔血液NH4+↓NH3腎臟（堿性環(huán)境下）×1.血氨升高的原因-產(chǎn)生增加NH3↑↑→刺激呼吸中樞→通氣過度

→

呼吸性堿中毒

氨中毒學(xué)說整理課件肌肉（活動↑）1.血氨升高的原因-產(chǎn)生增加氨中毒學(xué)說整理課件（1）氨與星形膠質(zhì)細(xì)胞2、氨對腦的毒性作用氨+谷氨酸星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺

星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺↑→細(xì)胞滲透壓↑→星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫氨中毒學(xué)說整理課件草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×（2）腦內(nèi)興奮與抑制神經(jīng)遞質(zhì)平衡紊亂氨中毒學(xué)說整理課件NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP(3)NADH消耗(4)ATP消耗

(2)-酮戊二酸消耗ATP（3）干擾腦細(xì)胞的能量代謝

(1)氨抑制丙酮酸氧化脫羧→乙酰COA生成↓→三羧酸循環(huán)受阻。氨中毒學(xué)說整理課件2、氨對腦的毒性作用（4）氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

NH3干擾

Na+-K+泵活性→離子轉(zhuǎn)運障礙→膜電位改變，興奮性異常。

NH4+與K+競爭，影響Na+、K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的分布→干擾神經(jīng)沖動傳導(dǎo)氨中毒學(xué)說整理課件氨中毒學(xué)說氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問題：部分患者無血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時血氨水平與癥狀不相關(guān).昏迷氨中毒學(xué)說星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫整理課件假說二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說Falseneurotransmitterhepothesis肝性腦病發(fā)病機(jī)制整理課件提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件中心論點肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結(jié)構(gòu)相似，功能相差10倍左右整理課件1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件

取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能

如：取代腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無法維持——昏迷；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——樸翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)取代外周交感末梢內(nèi)遞質(zhì)——功能性腎功能不全2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦?。杭傩陨窠?jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動傳遞（-）真性遞質(zhì)被競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件假說三血漿氨基酸失衡學(xué)說Plasmaaminoacidimblancehepothesis肝性腦病發(fā)病機(jī)制整理課件提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decreasefrom3～3.5to0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善血漿氨基酸失衡學(xué)說(branched-chainaminoacids,BCAA)(aromaticaminoacids,AAA)

整理課件中心論點BCAA/AAA肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA血漿氨基酸失衡學(xué)說整理課件1、氨基酸失衡的原因肝衰竭胰高血糖素↑↑蛋白質(zhì)分解↑胰島素↑利用BCAA↑AAA糖異生↓AAA↑BCAA↓血漿氨基酸失衡學(xué)說整理課件苯乙胺苯乙醇胺↑脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺↑脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa2、氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制血漿氨基酸失衡學(xué)說整理課件與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡結(jié)果：血漿氨基酸失衡學(xué)說

正常神經(jīng)遞質(zhì)生成減少，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多。整理課件氨基酸失衡學(xué)說現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白分解代謝↑--大量芳香族AA產(chǎn)生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)胰島素/胰高素↓--分解代謝↑血漿氨基酸失衡學(xué)說整理課件假說四GABA學(xué)說

GABAhepothesis肝性腦病發(fā)病機(jī)制整理課件提出依據(jù)實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加GABA學(xué)說γ-aminobutyricacid,GABA整理課件突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降GABA學(xué)說整理課件致病機(jī)制：GABA↑肝清除↓或側(cè)枝形成血腦屏障通透性↑*突觸后膜GABA/BZ受體↑并結(jié)合GABA↑*GABA受體為超分子復(fù)合物，可與BZ、巴比妥類藥結(jié)合*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流-神經(jīng)原超極化-突觸后抑制昏迷門靜脈腸菌脫羧酶谷氨酸GABAGABA學(xué)說GABA是哺乳動物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)整理課件當(dāng)前觀點肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述前三個致病機(jī)制；各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。肝性腦病發(fā)病機(jī)制整理課件（一）上消化道出血

常見、重要的誘因a、腸中血液蛋白在細(xì)菌作用下，產(chǎn)氨↑↑b、導(dǎo)致低血壓、低血容量、缺氧，加重腦、肝、腎等器官功能障礙，增強腦對毒性物質(zhì)的敏感性。（二）堿中毒

呼吸性、代謝性堿中毒→促進(jìn)氨生成與吸收三、肝性腦病的影響因素整理課件（五）腎功能障礙肝-腎綜合征

（四）感染

a、細(xì)菌、毒素→肝細(xì)胞損傷↑b、分解↑→氨產(chǎn)生↑，血漿氨基酸失衡三、肝性腦病的影響因素（三）利尿劑使用不當(dāng)a、引起腎前性氮質(zhì)血癥b、低鉀性堿中毒。整理課件

此外，肝硬化腹水病人腹腔放液不當(dāng)、外科手術(shù)、酒精中毒、肝炎、飲酒、便秘、腹瀉等。

（七）止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥使用不當(dāng)

a、藥物蓄積b、GABA/BZ受體結(jié)合位點↑三、肝性腦病的影響因素（六）高蛋白飲食產(chǎn)生大量氨及毒性物質(zhì)

整理課件四、肝性腦病的防治原則防止誘因：減氮、防出血、防便秘、慎用藥等降低血氨：口服不易吸收抗生素，抑菌；口服乳果糖、弱酸液灌腸→腸pH↓；降氨藥使用；糾水、電、酸堿紊亂等其它治療措施：輸混合氨基酸、左旋多巴等；肝移植整理課