2021年Kounis綜合征臨床診治現(xiàn)狀（全文）1950年，Pfister和Plice首次報(bào)道青霉素過敏致急性心肌梗死的病例［1］。1991年希臘學(xué)者Kounis等人將過敏反應(yīng)、炎癥介質(zhì)和伴發(fā)的心絞痛聯(lián)系起來，明確提出〃過敏性心絞痛概念”，并對過敏所致心絞痛、急性心肌梗死（AMI）和支架內(nèi)血栓形成進(jìn)行了深入的研究和報(bào)道［2］。故許多學(xué)者在隨后的報(bào)道中將嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠脈綜合征稱為Kounis綜合征。雖然其發(fā)病率尚不明確，但Kounis綜合征的特殊臨床表現(xiàn)和治療已引起臨床關(guān)注。本文結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)對Kounis綜合征的病因、臨床表現(xiàn)和診治現(xiàn)狀簡述如下。Kounis綜合征的病因和機(jī)制（一）病因和誘因當(dāng)過敏體質(zhì)者接觸過敏原或致敏藥物等因素時(shí)誘發(fā)［3,8］?；颊咭蛩鼗颊呷缬幸韵录膊r(shí)容易誘發(fā)Kounis綜合征［3、5］:血管性水腫、支氣管哮喘、食物過敏、運(yùn)動(dòng)過敏、血清病、蕁麻疹、肥大細(xì)胞增多癥、應(yīng)激性心肌病、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、心內(nèi)植入人工裝置（如支架、封堵器）、花粉熱、異尖線蟲病、Scombroid綜合征（又名鯖魚中毒，潮紅綜合征）。環(huán)境因素［3,4］（1）昆蟲（螞蟻、蜂）叮咬、海蜇或水母蜇傷、草割傷；（2）進(jìn)食某些食物（如貝殼類、魚類、小米、獼猴桃）等過敏；（3）蛇毒、沙林（神經(jīng)毒氣）等中毒；（4）接觸毒的常青藤、乳膠、柴油等。3.藥物因素過敏體質(zhì)者服用如下藥物可誘發(fā)Kounis綜合征［3,6,7］（表1）表1.過敏體質(zhì)者服用下列藥物曾誘發(fā)Kounis綜合征（二）發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為Kounis綜合征的發(fā)生是過敏體質(zhì)者接觸特異性抗原后發(fā)生過敏反應(yīng)所致?？赡芘c肥大細(xì)胞和血小板的活化相關(guān)，其中肥大細(xì)胞起主要作用，其聯(lián)合炎癥細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）發(fā)揮作用。當(dāng)致敏原進(jìn)入人體后激活肥大細(xì)胞（尤其是心臟及冠脈組織）并使其發(fā)生脫顆粒，釋放大量炎癥介質(zhì)如組胺、類胰蛋白酶、血小板活化因子、花生四烯酸及其衍生物以及各種趨化因子、生長因子、細(xì)胞因子等。這些介質(zhì)擴(kuò)張外周血管，引發(fā)低血壓，影響冠脈血流，同時(shí)引發(fā)冠脈痙攣、斑塊破裂或支架內(nèi)血栓形成，從而引起胸痛、AMI甚至猝死［3,5,8］。Kounis^合征ffi床表^和分型（一）臨床表現(xiàn)Kounis綜合征的臨床特征是同時(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血（心絞痛、AMI）和急性過敏反應(yīng)的表現(xiàn)［3、，9］。急性過敏反應(yīng)表現(xiàn)常見有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、腹痛、氣促、低血壓、休克等［3］。急性心肌缺血表現(xiàn)常見有缺血性胸痛、胸悶、心悸癥狀，可并心衰、休克、心律失常等［3］。輔助檢查常需做的有心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠脈造影、心臟超聲等［3,8］。（1）心電圖：符合急性冠脈綜合征（ACS）的心電圖改變和演變，可伴QTc間期延長和心律失常［3］。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①心肌損傷標(biāo)記物：血清心肌酶、肌鈣蛋白升高［3、10］；②過敏相關(guān)檢查：類胰蛋白酶，嗜酸性粒細(xì)胞，組胺，補(bǔ)體，免疫球蛋白（IgE）等升高［3］。（3）冠脈造影：可顯示冠脈血管痙攣、血栓形成或支架內(nèi)血栓形成，右冠脈較常受累［3,8,11］。超聲心動(dòng)圖：顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，數(shù)天或數(shù)周可恢復(fù)［3,8,11］。（4）心肌核素掃描（SPECT）:可發(fā)現(xiàn)局部心肌缺血，對于I型Kounis綜合征患者冠脈造影正常者，可檢出心肌缺血［12］。（5）心臟核磁共振（MRI）:是評(píng)估Kounis綜合征心臟受累的可靠工具。（二）臨床分型根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果臨床分3種類型［14］。I型（無冠脈疾病）：此類患者冠脈正常，無冠心病危險(xiǎn)因素，但可見冠脈痙攣或藥物（乙酰膽堿、麥角新堿）可激發(fā)引起痙攣，可能是由于內(nèi)皮功能障礙或發(fā)生了微血管病變引起的［3］°Jiang等人［15］報(bào)道了一名成年男性，冠脈造影術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難、血壓降低，繼而出現(xiàn)心電圖口、m、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，1、aVL、V1-V3ST壓低，地塞米松治療后癥狀改善，ST抬高在16分鐘內(nèi)恢復(fù)，超聲心動(dòng)圖未見室壁運(yùn)動(dòng)異常，冠脈CTA未見明顯冠脈病變，cTnI0.091ng/ml,考慮為造影劑過敏引起的I型Kounis綜合征（見圖1）。圖1成年男性，造影劑過敏，口■皿.aVF導(dǎo)聯(lián)STf,I.aVL.V1-成V3STL地塞米松治療，癥狀改善，STf在16分鐘內(nèi)恢復(fù)?超聲心動(dòng)圖未見室壁運(yùn)動(dòng)異常。冠脈CTA枷明&冠脈病變。cTnI0圖1成年男性，造影劑過敏，口■皿.aVF導(dǎo)聯(lián)STf,I.aVL.V1-成□型（合并冠脈疾?。夯颊呒韧泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化病史，可有或沒有支架植入病史，而急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致冠脈痙攣和（或）斑塊破裂，最終導(dǎo)致急性心肌梗死［3、、16］。Bhaskaran等人［16］報(bào)道了一例83歲男患，既往有RCA支架植入史，因暈厥、心電圖ST段動(dòng)態(tài)壓低、cTn升高入院，急診冠脈造影：RCA近端支架血流正常，左冠脈多處病變，術(shù)中出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高、蕁麻疹、低血壓、RCA近端閉塞，植入支架后遠(yuǎn)端痙攣，類胰蛋白酶出現(xiàn)一過性升高，冠脈內(nèi)用硝酸甘油，并聯(lián)合間羥胺、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗過敏治療后好轉(zhuǎn)（見圖2、3）。圖2

83歲男患，因暈厥動(dòng)態(tài)ST1（圖2A、B）,cTM.（有心支架植入hi史）?急診冠造影：區(qū)入近端支架血流正常（圖3B），左冠脈多處病變。hi術(shù)中出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)STT（圖2C）■蕁麻疹、低血壓.心近端閉塞（斑塊破裂）見圖3。植入支架后遠(yuǎn)端痙攣,冠脈內(nèi)用三硝酸甘油,并用間羥胺.腎上腺素.激素抗過敏治療。類胰蛋白酶（一過性）一口類Kounis綜合征?心電S：Af?作STV3-V6A.日，入院（緩解）恢復(fù)。C,術(shù)中ST口■皿.aVFt.圖3川橈動(dòng)脈注入造影劑,B.開始示RCA近端支架（紅色箭頭）未閉塞,C.圖3術(shù)中STt出MRCA急性閉塞。E.近端擴(kuò)張后中至遠(yuǎn)端痙攣。F.冠狀內(nèi)用硝酸甘油后。

皿型（支架內(nèi)血栓形成）：患者既往有冠脈支架植入史，過敏反應(yīng)引起支|>5：架內(nèi)急性血栓形成，血栓抽吸物組織學(xué)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞（蘇木精?伊紅染色）和肥大細(xì)胞浸潤（吉姆薩染色）［3］。Velasco等人［17］報(bào)道了一名66歲男性，右冠脈植入支架2枚，術(shù)后72h,進(jìn)食奇異果后，出|>5：瘙癢，呼吸短促，舌.面部腫脹，新發(fā)胸痛，下壁導(dǎo)聯(lián)ST拾高，特異性IgE升高，予抗過敏藥治療，同時(shí)冠脈造影顯示支架內(nèi)血栓形成，植入藥物洗脫支架，癥狀緩解，診斷為奇異果過敏所致的皿型Kounis綜合征（見圖4）。圖466歲男性,右冠脈SA支架2枚o^后72h，進(jìn)食奇異果后，出現(xiàn)瘙庠，呼吸短促，舌.面部腫脹?新發(fā)胸痛，下壁導(dǎo)聯(lián)STL予抗過敏藥治療，冠造支架內(nèi)血栓形成，植入藥物洗脫支架。特異性igE升高。心電圖序列:圖4A，入院ECG下壁STEMI。B，右冠脈支架植入后48hECG。C，過敏反應(yīng)時(shí)ECG。D，出院時(shí)ECG。三、Kounis綜合征診斷和治療建議（一）診斷建議Kounis綜合征病例雖然報(bào)道不多，但在臨床工作中并非罕見。對急性冠脈綜合征患者應(yīng)注意有無過敏征象；對嚴(yán)重過敏者應(yīng)詢問有無急性缺血癥狀并進(jìn)行相關(guān)檢查。建議如同時(shí)出現(xiàn)下列情況可擬診為Kounis綜合征：（1）具有相關(guān)病因和誘因（患者因素、環(huán)境因素、藥物因素）［3-7］。（2）同時(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（要結(jié)合冠脈造影）［3,9］。（3）不慎重復(fù)接觸過敏原后復(fù)發(fā)有助確診［18］。（4）必須除外單純冠脈病變或其他原因（易栓癥、紅斑狼瘡、紅細(xì)胞增多癥、高脂蛋白入血癥、先天異常纖維蛋白血癥等）引起的ACS。還應(yīng)除外過敏性/嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎［8,19］。（二）治療建議Kounis綜合征的治療具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗枰瑫r(shí)治療急性心肌缺血和急性過敏反應(yīng)，而用于治療心臟缺血的藥物有可能使過敏癥狀惡化，用于治療過敏癥狀的藥物亦可能加重心臟癥狀［3］。目前尚缺乏治療Kounis綜合征的指導(dǎo)指南，其治療建議來源于個(gè)案報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)匯總。認(rèn)為Kounis綜合征急性心肌缺血處理應(yīng)遵循ACS治療指南［20］;急性過敏反應(yīng)的處理應(yīng)遵循過敏指南［21］。針對I型患者，在經(jīng)過抗急性過敏處理后往往有較好的療效，而針對n.m型患者抗急性過敏的同時(shí)需要抗急性心肌缺血才可使病情緩解［3,8］。1.急性缺血的處理按照ACS診療指南指導(dǎo)臨床治療［20］,I型及口型冠脈痙攣者應(yīng)重視擴(kuò)冠治療（如硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）［3］,n型斑塊破裂及m型支架內(nèi)血栓形成患者應(yīng)重視血運(yùn)重建、抗栓等綜合治療［3,8］,在應(yīng)用治療ACS常用藥物時(shí)，應(yīng)注意其可能引發(fā)或加重過敏［3］,因此應(yīng)密切監(jiān)測或慎用以下藥物。（1）阿司匹林:具有抑制血小板聚集、抗炎作用，常規(guī)推薦應(yīng)用。但過敏常見，因此I型患者建議改用氯吡格雷，:n型、m型患者未知過敏者,應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下使用，對其過敏者行脫敏治療［8,22,23］。硝酸酯類:具有改善心肌供血、緩解胸痛的作用。但可能引起低血壓和心動(dòng)過速，加重過敏反應(yīng)，而蕁麻疹和接觸性皮炎少有發(fā)生，因此血壓尚可無禁忌癥者，應(yīng)推薦靜脈或含服使用［3］。肝素：常用抗凝藥，主要用于□型、m型患者。但應(yīng)注意其可能引起過敏，其過敏者可選用直接凝血酶抑制劑［3,22］。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：緩解冠脈痙攣，常用藥物有維拉帕米、地爾硫卓，適用于I型和□型患者。其過敏少見，若無心衰或禁忌證者推薦應(yīng)用［3］。嗎啡：緩解劇烈胸痛并有抗凝血作用，但應(yīng)注意其可能引發(fā)和加重過敏，所以應(yīng)慎用。必要時(shí)可用芬太尼代替［3］。p-受體阻滯劑：可改善心肌缺血，預(yù)防心律失常，無禁忌癥時(shí)應(yīng)盡早給予。但其可對抗腎上腺素能作用，加重過敏反應(yīng)，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用［3］。(7)藥物支架：降低血管再次狹窄的發(fā)生。但可能引發(fā)m型Kounis綜合征的發(fā)生，因此避免應(yīng)用，發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)脫敏治療，無效者應(yīng)移除支架［3,8,22］。2.急性過敏反應(yīng)的處理應(yīng)參照過敏診治指南［21］,去除過敏原、補(bǔ)液、氧療、抗過敏藥物等治療，同時(shí)應(yīng)密切觀察，避免不良事件的發(fā)生。補(bǔ)液：對于糾正休克，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。但可誘發(fā)或加重患者心衰癥狀，因此應(yīng)評(píng)估患者情況合理慎重補(bǔ)液［8,22］。H受體阻滯劑：H1和H2阻滯劑，如苯海拉明和雷尼替丁，可用于緩解瘙癢、蕁麻疹和血管水腫，同時(shí)預(yù)防抗凝藥所致胃腸出血。但可使血壓下降，影響冠脈血流，加重心肌缺血，應(yīng)慎用［3、22］。腎上腺皮質(zhì)激素：適用嚴(yán)重或遷延的急性過敏，尤其適用于重癥1型和□型患者。但皮質(zhì)激素可能影響心肌愈合，增加室壁瘤和心臟破裂的發(fā)生［22］,但需要大樣本量來證實(shí)。腎上腺素：嚴(yán)重過敏治療的一線用藥。但它能加重心肌缺血，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，心律失常，引起高血壓、顱內(nèi)出血，尤其靜脈注射時(shí)，因此