運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案

（MotorRelearningProgram，MRP）河南中醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院康復(fù)中心華東運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第1頁定義把中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷后恢復(fù)運(yùn)動功效訓(xùn)練視為一個(gè)再學(xué)習(xí)或重新學(xué)習(xí)過程治療方法。主要以運(yùn)動學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、行為科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)或功效活動為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參予和認(rèn)知主要性前提下，按照科學(xué)運(yùn)動學(xué)習(xí)方法對患者進(jìn)行再訓(xùn)練，以恢復(fù)其運(yùn)動功效。北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第2頁評價(jià)LanghammerBandStanghelleJK.

Bobathormotorrelearningprogramme?Acomparisonoftwodifferentapproachesofphysiotherapyinstrokerehabilitation:arandomizedcontrolledstudy.

ClinicalRehabilitation,August;14(4):361-9.LanghammerBandStanghelleJK.Bobathormotorrelearningprogramme?Afollow-uponeandfouryearspoststroke.

ClinicalRehabilitation.Nov;17(7):731-4.北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第3頁評價(jià)61例，MRP組33例，Bobath組28例評價(jià)指標(biāo)：急性期住院天數(shù)（Days），運(yùn)動評定量表（MAS），Sodring運(yùn)動評價(jià)量表（SMES），巴氏指數(shù)（BI），諾丁漢生命質(zhì)量量表（NHP），Berg平衡量表（BBS）急性期：MRP組Days較少；兩組MAS、SMES均增加，但前者增加更顯著；BI均增加，但女性MRP組增加較Bobath組顯著；NHP均增加，無差異。隨訪：兩組運(yùn)動功效均較前下降，NHP均提升，但對家眷及小區(qū)都有一定程度依賴；兩組相比無顯著差異。北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第4頁理論基礎(chǔ)運(yùn)動療法傳統(tǒng)運(yùn)動療法神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（MRP）賠償、替換療法BobathBruunstromPNFRood北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第5頁理論基礎(chǔ)NPT主要理論假設(shè)腦控制是運(yùn)動而不是肌肉經(jīng)過各種刺激能夠改變或促進(jìn)患者運(yùn)動模式CNS損傷后異常模式是高級中樞抑制性控制減弱或喪失結(jié)果腦損傷后恢復(fù)遵照一定運(yùn)動發(fā)育次序北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第6頁理論基礎(chǔ)當(dāng)代研究結(jié)論運(yùn)動并非按模式進(jìn)行，運(yùn)動皮質(zhì)對各個(gè)肌肉都有對應(yīng)控制運(yùn)動控制不依賴反射，傳入刺激及本體感覺亦并不起關(guān)鍵作用運(yùn)動控制發(fā)展不一定由近向遠(yuǎn)，也并不一定遵照發(fā)育次序運(yùn)動技能靠重復(fù)學(xué)習(xí)在腦中形成運(yùn)動程序而取得北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第7頁理論基礎(chǔ)MRP基本觀點(diǎn)CNS損傷后腦功效重組主要條件是目標(biāo)含有功效性重獲運(yùn)動作業(yè)能力是一個(gè)學(xué)習(xí)過程治療中應(yīng)充分重視認(rèn)知主要性限制無須要肌肉活動與激活較多運(yùn)動單位同等主要反饋對運(yùn)動控制極為主要不論何種體位，平衡狀態(tài)均是該體位下最節(jié)能狀態(tài)應(yīng)綜合各項(xiàng)科研結(jié)果指導(dǎo)運(yùn)動學(xué)習(xí)北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第8頁訓(xùn)練內(nèi)容上肢功效訓(xùn)練口面部功效訓(xùn)練床邊坐起訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練站起和坐下訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練行走訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第9頁訓(xùn)練步驟動作分析，找出喪失主要成份練習(xí)缺失成份練習(xí)有功效活動－作業(yè)治療訓(xùn)練轉(zhuǎn)移－將學(xué)得運(yùn)動轉(zhuǎn)移到日常生活各個(gè)方面中北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第10頁上肢功效訓(xùn)練－正常功效抓住和放開不一樣形狀、大小、重量和質(zhì)地物體在身體不一樣位置上抓住和放開不一樣物體將物體從一處移到他處在手內(nèi)轉(zhuǎn)動物體為特定目標(biāo)使用各種工具手伸到各個(gè)不一樣方向雙手同時(shí)操作北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第11頁上肢功效訓(xùn)練－基本成份臂肩關(guān)節(jié)外展肩關(guān)節(jié)前屈肩關(guān)節(jié)后伸肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展手橈側(cè)偏移伴伸腕握住物體伸腕和屈腕拇指對掌各指對指指間關(guān)節(jié)微屈時(shí)各掌指關(guān)節(jié)屈曲和伸展手握物體前臂旋后和旋前北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第12頁上肢功效訓(xùn)練－常見問題臂肩胛運(yùn)動差及連續(xù)肩帶壓低盂肱關(guān)節(jié)肌肉控制差過分和不需要肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和前臂旋前北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第13頁上肢功效訓(xùn)練－常見問題手伸腕抓握困難掌指關(guān)節(jié)屈伸困難拇指外展及旋轉(zhuǎn)不夠放開物體時(shí)屈腕、過分伸展手指試圖抓住物體時(shí)前臂過分旋前移動手臂時(shí)不能抓握物體對指困難北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第14頁上肢功效訓(xùn)練－練習(xí)缺失成份北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第15頁上肢功效訓(xùn)練－練習(xí)缺失成份北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第16頁上肢功效訓(xùn)練－功效訓(xùn)練伸腕、屈指、伸指肌重復(fù)肌力訓(xùn)練限制使用＋強(qiáng)化訓(xùn)練、作業(yè)練習(xí)雙手操作訓(xùn)練電刺激計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練感覺意識特定作業(yè)訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第17頁上肢功效訓(xùn)練－功效訓(xùn)練強(qiáng)迫使用（Force－useintervention）BrunnstromⅣ、Ⅴ級患者主動伸腕20°，伸指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)10°患者愿意使用，簽署行為協(xié)議限制：健手夾板＋患側(cè)訓(xùn)練4～6h，連續(xù)2w要求時(shí)間作業(yè)治療＋家庭訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第18頁口面部功效訓(xùn)練－基本成份閉頜閉唇抬高舌后1/3以關(guān)閉口腔后部抬高舌側(cè)緣北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第19頁口面部功效訓(xùn)練－主要問題吞咽困難面部運(yùn)動和表情不協(xié)調(diào)缺乏感情控制呼吸控制差北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第20頁口面部功效訓(xùn)練－功效訓(xùn)練訓(xùn)練吞咽閉頜唇閉合舌運(yùn)動抬高舌后1/3訓(xùn)練吃、喝訓(xùn)練面部運(yùn)動改進(jìn)呼吸控制改進(jìn)控制情感暴發(fā)北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第21頁床邊坐起－動作描述翻身：轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，頭屈向該側(cè)，對側(cè)上肢屈曲，肩帶前伸；雙髖屈曲、后移，雙膝屈曲；對側(cè)腳蹬床利用“杠桿”翻身坐起：頸、軀干屈曲，下面手臂撐床作杠桿，同時(shí)舉起雙腿擺過床邊。北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第22頁床邊坐起－基本成份轉(zhuǎn)向側(cè)位頸旋轉(zhuǎn)和屈曲髖和膝屈曲肩關(guān)節(jié)屈曲和肩帶前伸軀干旋轉(zhuǎn)床邊坐起頸側(cè)屈軀干側(cè)屈提起雙腿并向床邊放下北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第23頁床邊坐起－常見問題及功效訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第24頁坐位平衡直立坐位對線基本要素雙腳、雙膝靠攏體重平均分配屈雙髖同時(shí)伸展軀干頭平衡在水平雙肩之上基本成份準(zhǔn)備姿勢調(diào)整針對詳細(xì)運(yùn)動或正在進(jìn)行運(yùn)動作業(yè)進(jìn)行不停姿勢調(diào)整北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第25頁坐位平衡－常見問題支持面增寬隨意運(yùn)動受限雙腳在地面滑動代替調(diào)整平衡手或臂保護(hù)性支持軀干側(cè)屈控制差北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第26頁坐位平衡－常見問題北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第27頁坐位平衡－功效訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第28頁站起和坐下－動作描述站起：單或雙腳后移，軀干伸展、前傾，伴隨雙膝前移帶動重心越過雙腳，使身體重量向前向上移動。坐下：確定椅子位置，髖、膝屈曲，軀干前傾使重心后移，骨盆向后、向下移向椅子。北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第29頁站起和坐下－基本成份站起足放置經(jīng)過髖部屈曲伴頸和脊柱伸展使軀干前傾雙膝向前運(yùn)動伸展髖部和膝部完成最終站姿坐下經(jīng)過在髖部屈曲伴頸部和脊柱伸展使軀干前傾雙膝向前運(yùn)動膝屈曲北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第30頁站起和坐下－常見問題主要經(jīng)過健側(cè)負(fù)重不能充分前移重心經(jīng)過屈曲軀干及頸部代替屈髖不能擺放患足北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第31頁站起和坐下－功效訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第32頁站立平衡站立位對線基本要素雙足分開幾寸雙髖于雙踝前方雙肩正對雙髖頭平衡于水平雙肩上軀干直立基本成份預(yù)備姿勢調(diào)整不停進(jìn)行姿勢調(diào)整北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第33頁站立平衡－常見問題加大支撐面隨意運(yùn)動受限雙足在原地胡亂踏步過早跨步前伸時(shí)屈髖代屈踝；側(cè)伸時(shí)側(cè)屈軀干利用雙上肢維持平衡北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第34頁站立平衡－功效訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)對線預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲誘發(fā)股四頭肌收縮重心偏移時(shí)姿勢調(diào)整增加復(fù)雜性北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第35頁行走－基本成份站立期髖關(guān)節(jié)保持伸展軀干和骨盆在水平面?zhèn)纫圃谧愀|地時(shí)，開始屈膝，緊接著伸直，然后在趾離地前屈膝足背伸足跟著地，足跖屈足尖蹬地?cái)[動期屈膝伴髖關(guān)節(jié)伸展趾離地時(shí)，骨盆在水平面上向下側(cè)傾斜屈髖擺動腿骨盆前轉(zhuǎn)足跟觸地前瞬間伸膝，同時(shí)踝背屈北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第36頁行走－常見問題患腿站立期髖伸展及踝背屈不足膝0～15控制差骨盆平移過分骨盆向健側(cè)傾斜患腿擺動期足趾離地時(shí)屈膝不足屈髖不足足跟著地時(shí)伸膝及背伸踝不足北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第37頁行走－功效訓(xùn)練站立期伸髖訓(xùn)練訓(xùn)練站立期膝控制訓(xùn)練骨盆水平位側(cè)移擺動期初屈膝訓(xùn)練行走及增加復(fù)雜性訓(xùn)練北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第38頁訓(xùn)練轉(zhuǎn)移行走站立平衡站起和坐下坐位平衡床邊坐起口面部功效上肢功效日常生活北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案第39頁MRP訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)早期開始，科學(xué)訓(xùn)練個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)及特異性標(biāo)準(zhǔn)從多系統(tǒng)角度分析并處理問題功效性動作重復(fù)強(qiáng)化（任務(wù)導(dǎo)向性）加強(qiáng)言語提醒和視覺反饋要求患者主觀抑制多出活動肌張力調(diào)整同時(shí)注意必要肌力訓(xùn)練和全身體能訓(xùn)練患者和家眷主動參予