腹膜透析處方制訂與調(diào)整張曉輝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院腎臟病中心處方制定和調(diào)整SOP張第1頁

內(nèi)容提要腹膜透析基本原理處方制訂與調(diào)整目標(biāo)初始處方制訂處方調(diào)整方法及注意點(diǎn)浙醫(yī)一院腹透中心處方管理經(jīng)驗(yàn)處方制定和調(diào)整SOP張第2頁腹透基本原理溶質(zhì)去除：彌散、對(duì)流彌散:溶質(zhì)依靠溶液之間濃度梯度透過半透膜（腹膜）進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)流:水分轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)伴隨溶質(zhì)去除水分去除：滲透壓梯度(糖濃度)腹膜吸收淋巴重吸收PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜組織血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜模型處方制定和調(diào)整SOP張第3頁溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)曲線Solutesfromthecirculationtodialysissolutions從血循環(huán)到透析液中溶質(zhì)Protein處方制定和調(diào)整SOP張第4頁TemporalDeclineofUFPotential

超濾曲線CAPDOvernightAPDDaytimeNegUFHo-Dac-Pannekeetetal.KidneyInt1996;50:979-86;Doumaetal.KidneyInt1998;53:1014-1021;MujaisSetal.KidneyInt;62(Suppl81):S17-S22Time(hrs)NetUF(mL)1.5%dextrose

1.5%葡萄糖透析液處方制定和調(diào)整SOP張第5頁處方制訂與調(diào)整目標(biāo)

溶質(zhì)平衡容量平衡

處方制定和調(diào)整SOP張第6頁腹膜透析溶質(zhì)去除主要溶質(zhì)

小分子溶質(zhì)電解質(zhì)(鉀,鈉,氯,鈣,磷.氫離子等)傳統(tǒng)毒素(肌酐,尿素氮等)

大中分子溶質(zhì)

β2微球蛋白,PTH,AGE等處方制定和調(diào)整SOP張第7頁腹透溶質(zhì)去除目標(biāo)K/DOQI?Kt/Vurea>1.7foralltypesofPD?NoCreatinineClearanceTarget?ContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD?Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPD?CreatinineClearance>45L/wkforAPD?ContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)處方制定和調(diào)整SOP張第8頁腹透溶質(zhì)去除目標(biāo)正常范圍電解質(zhì)水平(鉀,鈉,氯,鈣,磷)酸堿平衡連續(xù)大中分子溶質(zhì)去除,降低或延緩尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)處方制定和調(diào)整SOP張第9頁腹透容量平衡目標(biāo)Targetsforfluidmanagement(EuropeanPDGuidelines)MinimumtargetforperitonealnetUF=1L/24hr(evidencelevelB)PresenceofRRFcancompensateforperitonealadequacyandUFtargetsNootherguidelinesmentionedtheUFtarget!處方制定和調(diào)整SOP張第10頁容量平衡臨床目標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)備注血壓體表水腫體重正?；蚋?，不需或需使用降壓藥不腫干體重？目標(biāo)體重或理想體重Wizemann”不出現(xiàn)任何低血壓或高血壓體重”“Thomson”體重低于此值就出現(xiàn)低血壓血壓和容量關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜最低標(biāo)準(zhǔn)*體重是水分、肌肉和脂肪總和不易掌控點(diǎn)還是區(qū)域？（容量不足<目標(biāo)體重<容量過多）*AliK.KI;62(s81):s8-s16處方制定和調(diào)整SOP張第11頁容量平衡臨床目標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)備注心胸百分比生物電阻抗中心靜脈壓下腔靜脈直徑（VCD）心房利鈉肽,腦鈉肽其它;單磷酸環(huán)鳥苷;氨基末端-前心房利鈉肽男<0.5，女0.5-0.55無參考標(biāo)準(zhǔn)<10-12cmH2OnVCD8-11.5mm/m2無法判斷脫水量左室肥厚、心包積液、橫位心；吸氣程度、測量部位等影響原因顯著水腫時(shí)高估；動(dòng)態(tài)觀察不便測量；靜脈阻塞？測量受呼吸影響；心包積液和心衰時(shí)過大心衰早期升高而晚期不升高；與血透中容量改變平行關(guān)系未得到必定仍在研究中處方制定和調(diào)整SOP張第12頁透析處方內(nèi)容

腹透方式24小時(shí)總灌注量每次交換灌注量每個(gè)周期透析液留腹時(shí)間交換次數(shù)透析液糖濃度,鈣濃度處方制定和調(diào)整SOP張第13頁評(píng)定患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功效制訂第1個(gè)月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性評(píng)定和處方調(diào)整臨床評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定去除率評(píng)定治療目標(biāo)到達(dá)，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未到達(dá)，依據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)定，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性處方制訂及調(diào)整步驟處方制定和調(diào)整SOP張第14頁初始處方制訂方法

遞增式透析

逐步增加劑量標(biāo)準(zhǔn)透析

直接給予標(biāo)準(zhǔn)劑量處方制定和調(diào)整SOP張第15頁初始處方制訂依據(jù)

臨床狀態(tài)體表面積殘腎功效處方制定和調(diào)整SOP張第16頁臨床狀態(tài)

生活條件,喜好和生活方式(APD,CAPD)容量狀態(tài)(DAPD,CAPD,葡萄糖濃度)鈣磷水平(生理鈣,高鈣)初始處方制訂依據(jù)處方制定和調(diào)整SOP張第17頁體表面積美國PD人群1.85m2中國PD人群1.65m2

體表面積影響患者所需要透析劑量。普通來說，體表面積大患者需要較大透析劑量以充分去除小分子物質(zhì)。

初始處方制訂依據(jù)處方制定和調(diào)整SOP張第18頁初始處方制訂依據(jù)相對(duì)于腹膜去除能力：以70kg男性為例殘余腎功效Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2殘余腎功效Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk

處方制定和調(diào)整SOP張第19頁遞增透析中,殘腎功效與透析劑量關(guān)系(CAPD)

初始處方制訂依據(jù)

Ccr（rGFR)透析劑量 10～15ml/min2L×1～2 5～10ml/min2L×2～3 2～5ml/min 2L×3～4 <2ml/min 2L×4～5浙一PD中心經(jīng)驗(yàn)處方制定和調(diào)整SOP張第20頁初始處方制訂除BSA>2.0和/或RRF完全喪失外，2L3-4/天適用于大多數(shù)亞洲人CAPD適合大多數(shù)腹膜透析病人APD適用生活質(zhì)量要求較高,以及少年兒童患者處方制定和調(diào)整SOP張第21頁1）殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2）殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始處方制訂(一）初始處方劑量處方制定和調(diào)整SOP張第22頁初始處方制訂（二）詳細(xì)透析方法

1）每次交換量與留置時(shí)間交換量取決于患者體表面積，腹腔耐受程度留置時(shí)間取決于水分與溶質(zhì)去除目標(biāo)

在腹膜功效評(píng)定之前，需依據(jù)早期腹透超濾效果及時(shí)調(diào)整留置時(shí)間！

處方制定和調(diào)整SOP張第23頁初始處方制訂（二）詳細(xì)透析方法2）透析液糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者容量狀態(tài)與尿量，盡可能以1.5％開始調(diào)整，長久大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平處方制定和調(diào)整SOP張第24頁病例分析錢某，女,53歲,.5.9入院ESRDIgA腎病尿量900ml/dScr675umol/LGFR5.82ml/min問題一:初始處方怎樣制訂?還需要哪些臨床信息?處方制定和調(diào)整SOP張第25頁病例分析體重51kg身高155cm尿量1100ml/d體檢：血壓150/95mmHg雙下肢浮腫I度心肺檢驗(yàn)無殊檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白78g/L，白蛋白38.6g/L，鈣2.14mmol/L,鉀4.9mmol/L，PTH689，心胸比0.51早期過渡階段IPD：1.5％1000ml留置4小時(shí)超濾0－100ml初始處方：總劑量6000ml分每日3次透析方式CAPD糖濃度1.5％2次（6－8小時(shí)/次）2.5％1次/日（8－12小時(shí)，夜間留腹）鈣濃度1.75％（其它：促紅素，降壓，營養(yǎng)）處方制定和調(diào)整SOP張第26頁處方調(diào)整方法

初始處方制訂2-4周后評(píng)定腹膜功效開始透析2-4周內(nèi),初步評(píng)定腹透處方效果評(píng)定透析效果,結(jié)合腹膜功效,調(diào)整處方親密觀察殘腎功效,及時(shí)調(diào)整處方處方制定和調(diào)整SOP張第27頁P(yáng)eritonealEquilibrationTest腹膜平衡試驗(yàn)

處方制定和調(diào)整SOP張第28頁腹膜功效評(píng)定患者百分比％膜類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特征10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖吸收快抵達(dá)超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥危險(xiǎn)53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50－0.64膜效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功效時(shí)極難抵達(dá)目標(biāo)肌酐去除率超濾非常好我國患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功效分布有所不一樣：H15％，HA34％，LA38％，L13％處方制定和調(diào)整SOP張第29頁轉(zhuǎn)運(yùn)類型體表面積(m2)殘腎Ccr(ml/min)參考劑量(L)高轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－26-81.20-1.64≧24-61.65-1.970－27-101.65-1.97≧25-71.98-2.200－28-111.98-2.20≧27-9高平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－27-91.20-1.64≧24-61.65-1.970－28-111.65-1.97≧26-81.98-2.200－210-121.98-2.20≧27-9低平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－28-111.20-1.64≧25-71.65-1.970－211-141.65-1.97≧27-91.98-2.200－214-151.98-2.20≧29-10低轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－210-141.20-1.64≧26-81.65-1.970－214-171.65-1.97≧28-101.98-2.200－217-191.98-2.20≧210-12注：本表適適用于CAPD患者

CAPD處方參考劑量

處方制定和調(diào)整SOP張第30頁處方調(diào)整方法透析充分性評(píng)定和處方調(diào)整臨床評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定去除率評(píng)定治療目標(biāo)到達(dá)，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未到達(dá)，依據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)定，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性處方制定和調(diào)整SOP張第31頁增加溶質(zhì)去除方法:

處方調(diào)整方法1）增加腹透液每次交換留腹劑量2）增加腹透液每次交換留腹時(shí)間3）增加腹透液交換次數(shù)4）增加腹膜透析超濾量處方制定和調(diào)整SOP張第32頁處方調(diào)整中容量平衡臨床癥狀開始評(píng)定可逆原因飲食不妥培訓(xùn)不足生活方式不妥過分疲勞留腹時(shí)間透析液濃度處方問題機(jī)械原因漏液梗阻包裹移位處方制定和調(diào)整SOP張第33頁

經(jīng)過腹透處方增加水分去除縮短腹透液留腹時(shí)間,需要兼顧溶質(zhì)去除充分性，許多溶質(zhì)尤其是大中分子溶質(zhì)去除與腹透液留腹時(shí)間是呈正比。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液應(yīng)用對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者，能夠改用DAPD治療。非腹透處方：加強(qiáng)利尿，限水，限鹽處方調(diào)整方法處方制定和調(diào)整SOP張第34頁處方調(diào)整方法處方調(diào)整過程中一直注意:1)親密觀察殘腎功效下降溶質(zhì)去除下降:尿毒癥癥狀出現(xiàn)(乏力,消化道癥狀,搔癢,貧血,甲旁亢加重,營養(yǎng)不良等)水分去除下降:容量負(fù)荷過多表現(xiàn)

二者下降程度不一定同時(shí)!處方制定和調(diào)整SOP張第35頁處方調(diào)整方法處方調(diào)整過程中一直注意:1)親密觀察殘腎功效下降

及時(shí)經(jīng)過處方調(diào)整以補(bǔ)充殘腎功效下降帶來溶質(zhì)或容量去除不足處方制定和調(diào)整SOP張第36頁處方調(diào)整方法處方調(diào)整過程中一直注意:

2)當(dāng)前處方中需要處理問題溶質(zhì)平衡?容量平衡?二者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來問題溶質(zhì)去除下降?(大中分子,小分子溶質(zhì)?)容量失衡?(浮腫或過分脫水?)

處方制定和調(diào)整SOP張第37頁Solutesfromthecirculationtodialysissolutions從血循環(huán)到透析液中溶質(zhì)ProteinCAPDOvernightAPDDaytimeNegUFTime(hrs)NetUF(mL)1.5%dextrose超濾曲線在固定劑量和一定時(shí)間前提下,溶質(zhì)與容量去除是成反百分比!處方制定和調(diào)整SOP張第38頁處方管理需要兼顧溶質(zhì)與容量目標(biāo)!處方制定和調(diào)整SOP張第39頁病例分析：續(xù).6.11（PD1月）復(fù)診尿量：1000ml/d每日超濾：－200—－400ml胃納佳夜間偶有胸悶體檢：血壓155/90mmHg雙下肢浮腫II度心肺檢驗(yàn)無殊PET：4hD/Pcr0.72KT/V2.5處方調(diào)整：

水鹽攝入回顧，限水，限鹽利尿劑應(yīng)用日間透析，留置時(shí)間縮短（總留腹14－16小時(shí)/日）

處方制定和調(diào)整SOP張第40頁.7.16復(fù)診無顯著不適，浮腫完全消退，改回CAPD處方（繼續(xù)注意水鹽控制，應(yīng)用利尿劑）…

病例分析：續(xù)處方制定和調(diào)整SOP張第41頁病例分析：續(xù).3.22（PD22月）復(fù)診因乏力，納差7天再次入院2周前上感史尿量300ml/d每日超濾：－200—100ml體檢：血壓160/110mmHg雙下肢浮腫I度檢驗(yàn)結(jié)果：Scr1025umol/LBUN23.55mmol/L血紅蛋白112g/L，白蛋白41.6g/L，鈣2.61mmol/L,鉀4.0mmol/L評(píng)定結(jié)果：PET：4hD/Pcr0.71KT/V1.58營養(yǎng)情況良好

處方深入調(diào)整？處方制定和調(diào)整SOP張第42頁病例分析：續(xù)處方：總劑量8000ml分每日4次透析方式CAPD糖濃度1.5％2-3次（4－6小時(shí)）2.5％1-2次/日（6－8小時(shí)）鈣濃度1.25％1月后患者乏力，納差癥狀消失，繼續(xù)CAPD治療…一直穩(wěn)定隨訪至今。

處方制定和調(diào)整SOP張第43頁必須注意處理好臨床癥狀與評(píng)定指標(biāo)關(guān)系!處方調(diào)整與臨床評(píng)定處方制定和調(diào)整SOP張第44頁浙一腹透中心處方管理與透析質(zhì)量

個(gè)體化透析處方遞增透析處方隨訪病人數(shù)417例隨訪率98％，近2年腹膜炎發(fā)生率68病人月一次一年技術(shù)生存率92％三年技術(shù)生存率83％處方制定和調(diào)整SOP張第45頁自動(dòng)化腹膜透析－1％日間不臥床腹膜透析－19%

連續(xù)不臥床腹膜透析－79%

PD+HD－1％浙一腹膜透析中心透析方式組成處方制定和調(diào)整SOP張第46頁減輕疾病負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源改進(jìn)生活質(zhì)