腰椎失穩(wěn)的教案第1頁/共47頁脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)脊柱是靠椎體、關(guān)節(jié)突等骨性組織來維持其穩(wěn)定的。上述組織的彈性模量較肌肉韌帶等高,

承受外力時(shí)變形小,

所以又稱為脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。第2頁/共47頁脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)肌肉既是維持脊柱穩(wěn)定的因素,也是脊柱活動(dòng)的原動(dòng)力。在靜態(tài)下靠自身張力維持脊柱的姿態(tài),

受力時(shí)則以主動(dòng)收縮來增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定,

所以又稱脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。第3頁/共47頁脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)脊柱的限制不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)囊等。第4頁/共47頁第5頁/共47頁第6頁/共47頁腰椎失穩(wěn)1.在臨床上，最早提出腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的是Harris和Macnal。對于脊柱來說，腰椎失穩(wěn)并非腰椎過度活動(dòng)的同義詞，不能脫離腰椎與脊髓、神經(jīng)根及血管的密切聯(lián)系，孤立的討論腰椎的穩(wěn)定性問題。腰椎失穩(wěn)的含義，必須結(jié)合臨床特點(diǎn)，不能僅僅理解為機(jī)械性不穩(wěn)。因此必須區(qū)分“機(jī)械不穩(wěn)”與“臨床不穩(wěn)”。2.Pope和Panjabi指出：穩(wěn)定與不穩(wěn)定是力的實(shí)體，應(yīng)從力學(xué)角度認(rèn)識(shí)，臨床定量研究應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)的外部加載情況下或活動(dòng)下，觀察腰椎節(jié)段內(nèi)部的活動(dòng)或移位。3.美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)對腰椎失穩(wěn)的定義是：在正常的生理負(fù)荷下，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段超過正常限制范圍并表現(xiàn)出異常反應(yīng)--即由于脊柱功能單位的穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致在一定負(fù)荷下腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍增加或異常。第7頁/共47頁4.Stokes和Frymoyer對腰椎失穩(wěn)作了如下的定義：脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的剛度下降，使在生理載荷下，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段上產(chǎn)生的移位大于正常的生理范圍，從而出現(xiàn)脊柱的畸形、神經(jīng)癥狀和不能忍受的疼痛。這個(gè)定義被大部分醫(yī)生所接受并應(yīng)用到臨床。5.Panjabi重新定義了腰椎節(jié)段性失穩(wěn)：在生理載荷下，脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)將脊柱運(yùn)動(dòng)的中性區(qū)域維持在生理范圍內(nèi)的能力減退，從而出現(xiàn)脊柱的畸形、神經(jīng)癥狀和不能忍受的疼痛。第8頁/共47頁

腰椎失穩(wěn)是指腰椎節(jié)段活動(dòng)范圍超過正常，活動(dòng)的性質(zhì)改變，而引起相應(yīng)的一系列臨床表現(xiàn)和潛在脊柱進(jìn)行性畸形及神經(jīng)損害的危險(xiǎn)，是多種疾病所并存的一個(gè)病理現(xiàn)象。1.定義第9頁/共47頁

腰椎節(jié)段的穩(wěn)定是從“退變-不穩(wěn)-代償-穩(wěn)定”過程，是一個(gè)周而復(fù)始、互相交錯(cuò)的病理過程，臨床上難以區(qū)分。只有當(dāng)退變超出機(jī)體的代償能力，使穩(wěn)定因素不能維持新的動(dòng)態(tài)平衡，并產(chǎn)生持續(xù)性臨床癥狀時(shí)，即為退變性腰椎失穩(wěn)癥；而前者則為退變性腰椎失穩(wěn)。

第10頁/共47頁2.病因病理

腰椎失穩(wěn)根據(jù)常見原因可分為:創(chuàng)傷性腰椎失穩(wěn)、退變性腰椎失穩(wěn)、病理性腰椎失穩(wěn)(感染或腫瘤)、發(fā)育性腰椎失穩(wěn)(峽部不連滑脫)、醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、動(dòng)力性腰椎失穩(wěn)(神經(jīng)源性或肌性)等。幾乎脊椎的所有常見傷病均可導(dǎo)致其本身的不穩(wěn)定。此外，腫瘤、炎癥以及各種減壓性手術(shù)都可能被壞腰椎的穩(wěn)定性。第11頁/共47頁椎小關(guān)節(jié)和椎間盤的病理變化及其相互作用退變分期

椎小關(guān)節(jié)病理改變椎間盤滑膜炎

功能障礙

環(huán)形撕裂功能障礙期活動(dòng)度過大

繼續(xù)退變

椎間盤突出

放射狀撕裂不穩(wěn)定期關(guān)節(jié)囊松弛

不穩(wěn)定

內(nèi)部斷裂半脫位

外側(cè)神經(jīng)卡壓

椎間盤吸收穩(wěn)定期關(guān)節(jié)突肥大

單一平面狹窄

骨贅形成

多平面脊椎病和狹窄

第12頁/共47頁軟骨退變髓核吸收或丟失不正常的活動(dòng)增加不穩(wěn)定椎間盤椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛關(guān)節(jié)囊變薄撕裂擴(kuò)大合并纖維環(huán)膨出第13頁/共47頁3.影像學(xué)測定腰椎正側(cè)位腰椎過伸過屈位動(dòng)態(tài)CTMR第14頁/共47頁前后位第15頁/共47頁側(cè)位第16頁/共47頁過伸過屈位是最常用最重要的方法站立位/臥位拍片有爭議多種測量方法，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一實(shí)際應(yīng)用中人為差異大第17頁/共47頁第18頁/共47頁成角不穩(wěn)定：前屈/后伸位椎間隙張開角度水平不穩(wěn)定：矢狀面下位移旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：矢狀面屈伸角第19頁/共47頁第20頁/共47頁目前國內(nèi)外大多使用標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共47頁△θ=θ過伸-θ過屈≥15°第22頁/共47頁(前后位移≥3mmL5-S1≥4mm)第23頁/共47頁L4-5≥20°第24頁/共47頁

斜位第25頁/共47頁CT第26頁/共47頁第27頁/共47頁第28頁/共47頁第29頁/共47頁MR第30頁/共47頁4.診斷臨床不穩(wěn)影像學(xué)不穩(wěn)第31頁/共47頁WhiteandPanjabi’s脊柱不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(≥5分即為不穩(wěn))前柱功能障礙----------------2后柱功能障礙----------------2

X線----------------------------------4休息位:相對移位>4.5mm----2成角畸形>22----2伸屈位:

相對移位>4.5mm----2

成角畸形---------2>15(L1-4)>20(L4-5)>25(L5-S1)

馬尾神經(jīng)損傷----------------3

存在潛在的損傷因素

----------1第32頁/共47頁臨床特點(diǎn)：與活動(dòng)有關(guān)的下腰痛或神經(jīng)癥狀制動(dòng)后會(huì)減輕或消失第33頁/共47頁臨床表現(xiàn)（缺乏特異性）：久站后“折腰感”

屈伸活動(dòng)時(shí)“受阻感”“腰部斷裂恐懼感”

支具制動(dòng)后或改變體位，癥狀消失第34頁/共47頁臨床體征：站立時(shí)“臺(tái)階狀棘突”

不穩(wěn)試驗(yàn)疼痛試驗(yàn)腰椎被動(dòng)牽拉試驗(yàn)伴或不伴神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀第35頁/共47頁5.手術(shù)治療進(jìn)展第36頁/共47頁腰椎椎間融合前路腰椎椎間融合（ALIF）后路腰椎椎間融合（PLIF）經(jīng)腰椎椎間孔追殲融合（TLIF）經(jīng)皮經(jīng)骶前軸向腰椎椎間融合(AxiaLIF)極外側(cè)入路椎間融合（XLIF）第37頁/共47頁第38頁/共47頁第39頁/共47頁第40頁/共47頁第41頁/共47頁第42頁/共47頁第