腎動脈狹窄

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腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁概念：腎動脈狹窄是指一側(cè)或兩側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，腎動脈距腹主動脈<5mm處狹窄為腎動脈入口處狹窄。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁病因

引發(fā)RAS常見原因主要有3種:①動脈粥樣硬化。約占90%,伴隨人口統(tǒng)計學(xué)技術(shù)提升及腎動脈造影普及,這一數(shù)字還在不停增加。常見于老年男性,病變多位于腎動脈起始部,在動脈內(nèi)膜形成大小長短不一粥樣斑塊,偏心性多見,是全身性血管病變局部表現(xiàn)。②纖維肌發(fā)育不良（fibromusculardysplasia，F(xiàn)MD）：FMD引發(fā)腎動脈狹窄病例<10%。除損害腎動脈外,髂動脈、腸系膜動脈和頭臂動脈也有發(fā)生,常見于青年人,女性多于男性。動脈損害主要發(fā)生在中、遠(yuǎn)1/3端,常延及分支,血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。③大動脈炎。本病主要侵犯主動脈及其大分支,造成血管狹窄或閉塞,少見擴張。多為青年女性,近90%病例在30歲以下。大動脈炎侵犯腎動脈者約占60%以上,87%病變侵犯腎動脈起始部和近心端,腎動脈多為向心性局限狹窄。青年患者后兩種疾病多見，老年患者以AS多見，西方以前兩種疾病多見，而我國大動脈炎發(fā)病率高腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁病理生理腎血管性高血壓（renalvascularhypertention）2.缺血性腎?。╥schemicnephropathy）腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁病理生理腎血管性高血壓（renalvascularhypertention）2.缺血性腎?。╥schemicnephropathy）RAS時：①腎動脈狹窄→腎缺血→腎內(nèi)血壓下降→刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌大量腎素→血管擔(dān)心素Ⅱ生成增多→全身血管收縮,血壓升高；②醛固酮分泌增多,鈉水潴留,造成血壓升高；③腎缺血時腎內(nèi)抗高血壓物質(zhì)如緩激肽、前列腺素生成降低,反過來,高血壓又可引發(fā)腎細(xì)小動脈病變,加重腎缺血,這么相互影響,就使血壓連續(xù)升高。而不一樣類型腎血管性高血壓病理生理也不相同,單側(cè)RAS時患側(cè)腎釋放腎素致水鈉潴留,而對側(cè)腎則出現(xiàn)壓力性利尿排鈉,最終造成負(fù)鈉平衡近一步增加了腎素釋放。孤立腎及雙側(cè)RAS時,因沒有對側(cè)腎影響,而阻止了鈉丟失,細(xì)胞外液體積增加抑制了血腎素活性,所以此時高血壓主要是因為體液過量,另外血管擔(dān)心素(AngⅡ)引發(fā)出球小動脈收縮使得腎血流及濾過率得以部分維持。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁病理生理腎血管性高血壓（renalvascularhypertention）2.缺血性腎?。╥schemicnephropathy）所以對于雙側(cè)RAS、孤立腎RAS或鈉衰竭狀態(tài)失代償性慢性心力衰竭患者,應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或AngⅡ受體阻斷劑(ARB)時會引發(fā)急性腎功效衰竭,其機制是它們降低了腎小球流體靜壓和腎小球濾過率。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁病理生理腎血管性高血壓（renalvascularhypertention）2.缺血性腎病（ischemicnephropathy）腎缺血造成腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁臨床表現(xiàn)腎動脈狹窄發(fā)病早期呈隱匿且進行性發(fā)展,在相當(dāng)長時間內(nèi)只有血流動力學(xué)改變而并沒有臨床癥狀,但伴隨狹窄深入發(fā)展臨床表現(xiàn)逐步顯現(xiàn)腎血管性高血壓缺血性腎病腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁腎血管性高血壓：①高血壓進展快速，舒張壓顯著增高，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。②有時腹部可聞及血管雜音：高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。③彩超可見患腎縮?。▋赡I長徑相差1.5cm以上）④低鉀血癥：血漿醛固酮增多⑤尿改變輕微：輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型⑥單側(cè)腎動脈狹窄后期高血壓造成對側(cè)腎損害時，或雙側(cè)腎動脈狹窄時可出現(xiàn)腎功效進行性減退。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁缺血性腎病：①常見于含有多部位動脈粥樣硬化表現(xiàn)老年人，可伴或不伴高血壓（常為近期出現(xiàn)或加重難治性高血壓）。②腎功效進行性減退：腎小管濃縮功效損傷出現(xiàn)較早，夜尿增多、尿比重及尿滲透壓減低，之后出現(xiàn)腎小球功效受損，血肌酐升高、肌酐去除率下降等。③輕度尿改變：輕度蛋白尿、少許紅細(xì)胞尿及管型。④腎體積漸進性縮小腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁腎動脈狹窄分級：輕度：狹窄<50%普通不影響血供；中度：50%～75%為中度狹窄；重度：>75%為重度狹窄。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁病史及臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診斷腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁眾多研究推薦線索有：（1）30歲以前或55歲以后發(fā)覺高血壓，尤其是沒有家族史患者；（2）腹部、腰部可聞及血管雜音；（3）頑固性高血壓、惡性高血壓，或以前穩(wěn)定高血壓突然惡化；（4）重復(fù)發(fā)作高血壓；（5）不明原因腎衰，而尿常規(guī)正常，尤其是老年人；（6）伴發(fā)周圍血管病變，尤其在大量吸煙中；（7）高血壓治療時出現(xiàn)腎功效惡化，尤其在使用ACEI或ARB時，對腎功效已經(jīng)損害病例中假如肌酐上升幅度高達2~3倍以上，則幾乎可必定合并有本??；（8）3~4級高血壓視網(wǎng)膜病變；（9）一側(cè)腎臟萎縮或雙側(cè)腎臟長徑相差1.5~2.0Cm；（10）重復(fù)發(fā)作慢性心衰或一過性肺水腫，尤其是在合并高血壓但左室射血分?jǐn)?shù)正?；颊咧休^常見。以往經(jīng)驗表明，冠心病患者約有16%伴RAS，而高齡、血清肌酐異常、合并多支血管病變、難治性高血壓、糖尿病時RAS發(fā)生率更高。病史及臨床表現(xiàn)腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁試驗室檢驗超聲檢驗放射性核素現(xiàn)象磁共振血管成像螺旋CT血管造影腎動脈血管造影腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁試驗室檢驗超聲檢驗放射性核素現(xiàn)象磁共振血管成像螺旋CT血管造影腎動脈血管造影當(dāng)前磁共振顯像、螺旋CT造影劑腎動脈造影為主要診療伎倆，尤其是腎動脈造影被認(rèn)為診療金標(biāo)準(zhǔn)。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁彩色多普勒超聲作為簡便價廉腎動脈狹窄篩選伎倆,是當(dāng)前研究最多無創(chuàng)性檢驗方法之一。Rabbia等認(rèn)為彩色多普勒超聲有90%特異度,95%敏感度。推薦RAS診療標(biāo)準(zhǔn)為:①腎動脈收縮期血流峰值≥200cm/s；②腎內(nèi)段動脈血流加速度≤150cm/s。Manganaro等認(rèn)為能量多普勒成像優(yōu)于常規(guī)多普勒顯像,因為能夠看到血管腔,且可反應(yīng)血管內(nèi)邊界。另外腎動脈血管內(nèi)超聲顯像在了解粥樣硬化斑塊形態(tài)和性質(zhì)方面顯著優(yōu)于腎動脈造影。超聲檢驗?zāi)I動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁

單純做腎核素現(xiàn)象意義不大，需做卡托普利腎現(xiàn)象試驗（服用卡托普利25-50mg，比較服藥前后腎現(xiàn)象結(jié)果），腎動脈狹窄側(cè)對核素攝入量降低，排泄量降低而提供間斷診療信息。放射性核素現(xiàn)象腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁磁共振成像(MRA)采取三維對比成像方法可很好地顯示腎動脈解剖結(jié)構(gòu)，其敏感度為80%~100%,特異度93%~99%，多采取相位對比法(PC)和時間飛躍法(TOF)。磁共振血管造影對腎動脈近端損害診療效果很好，而對遠(yuǎn)端或腎副動脈常易漏診?，F(xiàn)在研究較多三維動態(tài)增強MRA已用于臨床,成像速度快,不良反應(yīng)小，操作簡單不但可顯示腎動脈主干，還可顯示其分支血管，適合于對腎血管疾病觀察。磁共振血管成像腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁

螺旋計算機斷層掃描造影(CTA)是一個可靠檢驗伎倆，對腎動脈和腎副動脈顯示效果好。其敏感度和特異度分別為88%~96%、96%~100%，對腹主動脈和腎動脈鈣化定位和定量超出任何一個檢驗方法(包含腎動脈造影)。

缺點：CTA所需要對比劑量較大,為130~150ml、掃描時要求注射時間達20~30s,而且RAS患者常存在潛在性腎衰可能,造成對比劑腎病風(fēng)險較大。螺旋計算機斷層掃描腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁當(dāng)前被認(rèn)為是診療RAS金標(biāo)準(zhǔn)。造影指征:臨床有腎血管性高血壓、缺血性腎病、不穩(wěn)定性心絞痛,三者之一存在加上以下任何一個條件:1)非侵入性檢驗提醒一側(cè)腎動脈狹窄>50%,或者有顯著血流動力學(xué)改變。2)高血壓發(fā)覺在30歲以前或50歲以后。3)腎臟縮小,腎功效受損,尤其是使用ACEI制劑患者。缺點：該檢驗為有創(chuàng)性、價格較貴,臨床應(yīng)用受限。近年來為防止對比劑可能造成腎毒性,將CO2作為對比劑在腎功效不全(包含移植腎)患者行腎動脈狹窄診療和球囊擴張術(shù)時應(yīng)用被認(rèn)為是可行、有效。腎動脈血管造影腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁選擇性腎靜脈取血測腎素：RAS性高血壓為一側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄,腎灌注降低,缺血使患側(cè)腎素分泌增加,血管擔(dān)心素Ⅱ增加,造成血壓顯著升高。所以,對于一側(cè)腎動脈狹窄腎血管性高血壓患者,測量其雙側(cè)腎靜脈腎素活性,可表現(xiàn)為狹窄側(cè)腎腎素顯著高于健側(cè)。經(jīng)過測定雙側(cè)腎素比值,可預(yù)測腎血管重建有效性。假如雙側(cè)腎靜脈腎素比值大于1.4:1而且高血壓病史小于5年,血管成形術(shù)后治愈率為95%。缺點：導(dǎo)管介入取血臨床應(yīng)用受到限制,它需要相當(dāng)區(qū)分能力和準(zhǔn)確性。有時可用卡托普利或利尿劑刺激腎素釋放,從而提升準(zhǔn)確性。全部影響腎素分泌藥品需停用,包含全部降壓藥品、利尿劑及非甾體類消炎藥最少兩周。另外,需保持天天100到200mmol鈉攝人。假如考慮停用全部降壓藥品不安全,可用鈣通道阻滯劑及腎上腺素能受體阻斷劑。當(dāng)前腎靜脈取血測腎素水平更多用于確立腎動脈閉塞患者腎切除適應(yīng)證。

腎動脈血管造影腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁A:CT血管造影;B:核磁共振血管造影。圖2非侵入性檢驗取得腹部血管圖像腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁治療藥品治療血管成形術(shù)外科手術(shù)腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁藥品治療主要目標(biāo)是控制高血壓,預(yù)防腎功效惡化。①鈣通道阻滯劑(CCB),是治療腎血管性高血壓安全有效藥品,其降壓作用為擴張血管,對雙側(cè)ARS者,不會引發(fā)腎功效惡化,為治療腎血管性高血壓首選藥品。②ACEI及ARB對單側(cè)RAS所致腎素依賴型高血壓,在用其它藥品無效時,能有效地控制高血壓,預(yù)防并發(fā)癥,但這類藥品可降低狹窄側(cè)腎血流量,故服用時應(yīng)監(jiān)測腎臟功效改變。對雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄所致容量依賴型高血壓,ACEI或ARB是絕對禁忌。③β受體阻滯劑因為對腎血管性高血壓降壓療效欠佳,應(yīng)采取聯(lián)適用藥治療。④利尿劑,在單側(cè)RAS引發(fā)高血壓,主要原因是高腎素,而不是容量增多,這時使用利尿劑常會使血漿容量降低,血漿腎素活性升高,交感神經(jīng)活性增強,不但不降低血壓,反而升高血壓,所以單側(cè)腎動脈狹窄不使用利尿劑。在雙側(cè)RAS,高血壓特征性表現(xiàn)為水鈉潴留、容量擴張,使用利尿劑能夠降低血壓。盡管藥品治療能夠控制血壓,不過非手術(shù)治療仍難以預(yù)防腎功效惡化進展腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁腎動脈成形術(shù)(PTRA)腎動脈成形術(shù)(PTRA)為治療本病首選方法。(1)指征：①高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平;②單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴顯著腎萎縮者;③腎動脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側(cè)腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA<1.3;⑤腎動脈無鈣化者;⑥不能耐受外科手術(shù)者。對上述各項指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功效兩個方面綜合分析，方能正確選擇擴張指征。若腎動脈開口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。(2)治療：治療目標(biāo)在于糾正腎血管性高血壓，預(yù)防腎功效衰竭。擴張術(shù)療效與病因有親密關(guān)系，以腎動脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效最正確，痊愈或改進者達95.5%，其次為大動脈炎84%，動脈粥樣硬化僅54.5%。腎動脈狹窄醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁外科手術(shù)目標(biāo)在于緩解高血壓預(yù)防腎萎縮與腎功效衰竭。外科手術(shù)包含動脈內(nèi)膜剝離術(shù),血管和肝、腎或脾臟旁路術(shù)和自體移植術(shù)。依據(jù)病情可考慮采取血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)，若患側(cè)腎臟顯著萎縮，腎功效嚴(yán)重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。對雙側(cè)腎動脈狹窄患者，采取手術(shù)與腎動脈成形術(shù)相結(jié)合方法進行治療，可取得很好療效。當(dāng)前適合外科血管重建指征包含:腎實質(zhì)