第一節(jié)、臨床心電圖學(xué)

基本知識心電圖概述心電圖歷史心電圖各波、段組成和命名心電圖專題知識講座專家講座第1頁一、心電圖概述應(yīng)用廣泛無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)操作簡單心電圖專題知識講座專家講座第2頁二、心電圖歷史1903年荷蘭生理學(xué)家Einthoven創(chuàng)造了心電圖，只有導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，用數(shù)學(xué)表示：Ⅰ＝EL－ER、Ⅱ＝EF-ER、Ⅲ＝EF-EL，關(guān)系式：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ，這就是著名Einthoven原理。1924年Einthoven取得Nobel獎(jiǎng)金。1934年ECG導(dǎo)聯(lián)第二個(gè)里程碑，Wilson建立了單極肢體導(dǎo)聯(lián)VR、VL、VF和單極胸導(dǎo)V1－V6。1942年Goldberger修改了Wilson中心站（即統(tǒng)計(jì)某一單極肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，切斷與中心站聯(lián)絡(luò)），創(chuàng)建了加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF。 心電圖專題知識講座專家講座第3頁心肌細(xì)胞除極與復(fù)極心電圖專題知識講座專家講座第4頁心肌細(xì)胞動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心電圖專題知識講座專家講座第5頁三、心電圖各波段組成和命名心電圖專題知識講座專家講座第6頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心電圖專題知識講座專家講座第7頁心電圖各波段P波：心房除極P-R段：心房復(fù)極及房室結(jié)、希氏束、束支電活動(dòng)P-R間期：P波＋P-R段QRS波群：心室除極ST段：心室遲緩復(fù)極T波：心室快速復(fù)極Q-T間期：除極復(fù)極過程細(xì)胞除極復(fù)極與ECG各波段關(guān)系心電圖專題知識講座專家講座第8頁QRS波命名心電圖專題知識講座專家講座第9頁四、ECG導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1－V6后壁導(dǎo)聯(lián)：V7-V9右胸導(dǎo)聯(lián)：V3R-V5R食道導(dǎo)聯(lián)：食道電生理檢驗(yàn)心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：心內(nèi)電生理檢驗(yàn)、RFCA心電圖專題知識講座專家講座第10頁肢體導(dǎo)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)—反應(yīng)矢狀面情況心電圖專題知識講座專家講座第11頁雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式心電圖專題知識講座專家講座第12頁加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式心電圖專題知識講座專家講座第13頁肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)心電圖專題知識講座專家講座第14頁心電圖專題知識講座專家講座第15頁胸前導(dǎo)聯(lián)—反應(yīng)水平面情況心電圖專題知識講座專家講座第16頁胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)心電圖專題知識講座專家講座第17頁第二節(jié)、心電圖測量和正常數(shù)據(jù)心電圖測量正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值心電圖專題知識講座專家講座第18頁一、心電圖測量心電圖紙心率測量各波段振幅測量各波段時(shí)間測量平均心電軸心臟循長軸轉(zhuǎn)位心電圖專題知識講座專家講座第19頁（一）心電圖紙小格：1mm=0.04s1mm=0.1mv中格：5mm=0.2s5mm=0.5mv大格：25mm=1s注：走紙速度25mm/s心電圖專題知識講座專家講座第20頁心電圖專題知識講座專家講座第21頁心電圖專題知識講座專家講座第22頁（二）心率測量計(jì)算法：60／R-R(或P-P）間期平均法（心律不齊時(shí)）快速法：1－300

2－150

3－100注：1～5代表“中格”4－75300～60代表心率

5－60心電圖專題知識講座專家講座第23頁（三）各波段振幅測量心電圖專題知識講座專家講座第24頁（四）各波段時(shí)間測量12導(dǎo)聯(lián)同時(shí)心電圖儀：測量P波和QRS波時(shí)間時(shí)，應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同時(shí)統(tǒng)計(jì)中最早P波起點(diǎn)測量至最晚p波終點(diǎn)以及從最早QRS波起點(diǎn)測量至最晚QRS波終點(diǎn)；P－R間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同時(shí)心電圖中最早P波起點(diǎn)測量至最早QRS波起點(diǎn)；Q－T間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同時(shí)心電圖中最早QRS波起點(diǎn)至最晚T波終點(diǎn)間距。單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀：P涉及QRS波時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬P涉及QRS波進(jìn)行測量；P-R間期應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中P波寬大且有Q波導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量；Q-T間期測量應(yīng)取12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最長Q-T間期。普通要求，測量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)內(nèi)緣。心電圖專題知識講座專家講座第25頁（五）平均心電軸概念測定方法臨床意義心電圖專題知識講座專家講座第26頁1.概念心電軸普通指平均QRS電軸，它是心室除極過程中全部瞬間向量綜合，說明心室在除極過程總時(shí)間內(nèi)平均電勢方向和強(qiáng)度。在心電圖學(xué)中通常指是它投影在前額面上心電軸。普通采取平均心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間角度來表示。心電圖專題知識講座專家講座第27頁2.測定方法計(jì)算法；查表法：目測法：心電圖專題知識講座專家講座第28頁平均心電軸心電圖專題知識講座專家講座第29頁3.臨床意義

心電軸左偏：左室大、左前分支阻滯心電軸右偏：右室大、左后分支阻滯心電圖專題知識講座專家講座第30頁平均心電軸臨床意義1心臟解剖位置

橫位心電軸可左偏，＜-30°垂位心電軸可右偏，＞+120°左右心室對比左室肥大，電軸偏左右室肥大，電軸偏右嬰幼兒右室百分比大，電軸右偏心電圖專題知識講座專家講座第31頁平均心電軸臨床意義2心室內(nèi)除極次序以下除極次序異常會(huì)造成心電軸方向改變：激動(dòng)起源于心室室性心動(dòng)過速心室起搏心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心肌局灶纖維化，心肌梗死心電圖專題知識講座專家講座第32頁（六）心臟循長軸轉(zhuǎn)位正常順鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位

注：并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位結(jié)果

心電圖專題知識講座專家講座第33頁無轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位

逆鐘向轉(zhuǎn)位心電圖專題知識講座專家講座第34頁二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值心電圖專題知識講座專家講座第35頁1.P波代表心房除極電位改變。形態(tài)：鈍圓形，有時(shí)有切跡，但峰距<0.04S。方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)雙向、倒置或低平均可。時(shí)間：<0.12S振幅：肢導(dǎo)<0.25mV，胸導(dǎo)<0.2mV。心電圖專題知識講座專家講座第36頁2.P-R間期從P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極時(shí)間。心率正常時(shí)為0.12-0.20S，幼兒、心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征時(shí)縮短，老人、心動(dòng)過緩時(shí)可稍延長，但<0.22S。P-R間期延長見于一度AVB。心電圖專題知識講座專家講座第37頁3.QRS波群

代表心室除極電位改變。

波形與振幅；V1、V2呈rS型，R/S<1，RV1<1.0mV。V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R/S>1，RV5<2.5mV。V3、V4導(dǎo)聯(lián)R/S＝1。V1至V6，R波逐步增高，S波逐步變小。RV1＋SV5<1.2mV，RV5＋SV1<3.5mV(女)4.0(男)。aVR導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波，RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV，RaVF<2.0mV，RⅠ<1.5mV。時(shí)間：0.06-0.10s,不超出0.11s。Q波：振幅<1/4R，時(shí)間<0.04s。心電圖專題知識講座專家講座第38頁4.J點(diǎn)QRS波群終末與ST段起始之交接點(diǎn)。J點(diǎn)多在等電位線上。心電圖專題知識講座專家講座第39頁5.ST段自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)。代表心室遲緩復(fù)極。正常為一段等電位線。下移：全部導(dǎo)聯(lián)<0.05mV。上移：V1、V2<0.3mV，V3<0.5mV，余導(dǎo)聯(lián)<0.1mV。心電圖專題知識講座專家講座第40頁6.T波心室快速復(fù)極時(shí)電位改變。形態(tài)：圓鈍，前后支不對稱。方向：多和QRS主波方向一致。振幅：aVR、V4-V6導(dǎo)聯(lián)，>同導(dǎo)聯(lián)R波1／10。有時(shí)在胸導(dǎo)聯(lián)高達(dá)1.2-1.5mV。心電圖專題知識講座專家講座第41頁7.Q-T間期從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間。長短與心率快慢相關(guān)，心率60-100次／分時(shí)，Q-T間期正常范圍為0.32-0.44s。Q-Tc＝Q-T/√R-R，正常Q-Tc不超出0.44s。心電圖專題知識講座專家講座第42頁8.u波T波后0.02-0.04s出現(xiàn)振幅低小波，代表心室后繼電位。方向與T波一致。V3導(dǎo)聯(lián)顯著，見于低血鉀。心電圖專題知識講座專家講座第43頁第三節(jié)心房、心室肥大器質(zhì)性心臟病常見后果，由房室負(fù)荷（壓力、容量）過重引發(fā)。心電改變相關(guān)原因：1.心肌纖維增粗、截面積增大，除極產(chǎn)生電壓增高。2.室壁厚、心腔大以及心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功效低下，使心肌激動(dòng)總時(shí)程延長。3.室壁厚、勞損及相對供血不足引發(fā)復(fù)極次序發(fā)生改變。心電圖不足：1.左右心室相反向量可能相互抵消。2.可能為其它原因引發(fā)。結(jié)合臨床資料及其它結(jié)果，綜合分析。心電圖專題知識講座專家講座第44頁一、心房肥大右房肥大左房肥大雙心房肥大心電圖專題知識講座專家講座第45頁一、心房肥大示意圖心電圖專題知識講座專家講座第46頁（一）右房肥大P波高尖，振幅≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)顯著。稱為“肺性P波”。V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅≥0.15mV；P波雙向時(shí)，振幅算術(shù)和≥0.20mV。

心電圖專題知識講座專家講座第47頁右心房肥大心電圖專題知識講座專家講座第48頁（二）左房肥大Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬≥0.12s，可雙峰，峰距≥0.04s,稱“二尖瓣型P波”。V1導(dǎo)聯(lián)P波正、負(fù)（深寬）雙向，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（Ptf)=時(shí)間×負(fù)向波振幅。左房肥大時(shí)，PtfV1≤-0.04mms

心電圖專題知識講座專家講座第49頁P(yáng)tfV1測量方法心電圖專題知識講座專家講座第50頁左心房肥大心電圖專題知識講座專家講座第51頁（三）雙心房肥大P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25mV。V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙向，上下振幅均超出正常范圍。心電圖專題知識講座專家講座第52頁二、心室肥大左室肥大右室肥大雙心室肥大心電圖專題知識講座專家講座第53頁心室肥大示意圖心電圖專題知識講座專家講座第54頁（一）左室肥大QRS波群高電壓：RV5>2.5mV，或RV5+SV1>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。RⅠ>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV,RⅠ+SⅢ>2.5mV。額面電軸左偏。QRS波時(shí)間延長到0.10-0.11s，普通<0.12s。對應(yīng)性ST-T改變注：主要條件＋次要條件（1／3）心電圖專題知識講座專家講座第55頁左心室肥大心電圖專題知識講座專家講座第56頁（二）右室肥大V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1或S波比正常加深；V1導(dǎo)聯(lián)可呈qR型（除外AMI），RV1+SV5>1.05mV(重癥>1.2mV)。aVR導(dǎo)聯(lián)R/q、s≥1，R波>0.5mV。心電軸右偏≥+90°（重癥可>+110°）ST-T改變：V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置、ST段壓低。

注：ECG診療右室肥大準(zhǔn)確性高，敏感性低心電圖專題知識講座專家講座第57頁右心室肥大心電圖專題知識講座專家講座第58頁（三）雙心室肥大大致正常心電圖單側(cè)心室肥大心電圖雙側(cè)心室肥大心電圖心電圖專題知識講座專家講座第59頁心電圖專題知識講座專家講座第60頁第四節(jié)

心肌缺血與ST—T改變

心電圖專題知識講座專家講座第61頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變引發(fā)心電圖表現(xiàn)機(jī)理：心肌血供下降影響心肌除極和復(fù)極心電圖改變類型取決于缺血：嚴(yán)重程度、連續(xù)時(shí)間、缺血部位缺血損傷區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)缺血型：T波改變損傷型：ST段改變心外膜：倒置心內(nèi)膜：壓低心外膜：抬高心內(nèi)膜：高聳直立心電圖專題知識講座專家講座第62頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（一）心肌缺血心電圖類型：

１、缺血型心電圖改變—T波（1）心內(nèi)膜下心肌缺血—高聳直立T波

心電圖專題知識講座專家講座第63頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（一）心肌缺血心電圖類型：

１、缺血型心電圖改變—T波（2）心外膜下心肌缺血—T波倒置心電圖專題知識講座專家講座第64頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（一）心肌缺血心電圖類型：

2、損傷型心電圖改變—ST段（1）心內(nèi)膜下?lián)p傷—ST段壓低≥0.05mv

（2）心外膜下?lián)p傷—ST段抬高＞0.1-0.3mv心電圖專題知識講座專家講座第65頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（二）臨床意義：

在心電圖上經(jīng)典缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移ST段與R波夾角≥90°水平型下斜型低垂型心電圖專題知識講座專家講座第66頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（二）臨床意義：

1.經(jīng)典心絞痛2.變異性心絞痛T波：低平、倒置、雙向ST段：下移0.05-0.1mVT波：高聳ST段：抬高出現(xiàn)一時(shí)性此時(shí)可出現(xiàn)冠狀T波:倒置深尖，雙肢對稱心肌梗死連續(xù)心電圖專題知識講座專家講座第67頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變3.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，普通改變較輕。

≈4.判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性結(jié)果時(shí)，

＞5.心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)ST-T改變：心肌除極時(shí)間延長與心肌已開始進(jìn)行復(fù)極時(shí)間相重合通常稱為：繼發(fā)性ST-T改變心電圖表現(xiàn)經(jīng)典心絞痛ST段下移意義T波改變意義心電圖專題知識講座專家講座第68頁第四節(jié)心肌缺血與ST—T改變（三）判別診療注意，在作出心肌缺血/冠狀動(dòng)脈供血不足診療時(shí)，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判別診療。除冠心病外，其它疾病如心肌病、心肌炎、腦血管意外等均可出現(xiàn)ST—T改變心電圖專題知識講座專家講座第69頁小結(jié)1.缺血型、損傷性心電圖表現(xiàn)和機(jī)理。2.心肌缺血與ST—T改變臨床意義和判別診療。1.經(jīng)典心絞痛2.變異性心絞痛3.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足4.判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果5.繼發(fā)性ST-T改變?nèi)毖停篢波改變損傷型：ST段改變心外膜：倒置心內(nèi)膜：壓低心外膜：抬高心內(nèi)膜：高聳直立心電圖專題知識講座專家講座第70頁第五節(jié)心肌梗死冠心病嚴(yán)重類型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)發(fā)病率逐年增高，年輕化心電圖專題知識講座專家講座第71頁講課要求：掌握心肌梗塞基本圖形、圖形演變及分期、定位診療。復(fù)習(xí)思索題：心肌梗塞完整心電圖診療包含哪些內(nèi)容？心電圖專題知識講座專家講座第72頁心肌冠脈供血心電圖專題知識講座專家講座第73頁心電圖專題知識講座專家講座第74頁AMI病理過程心電圖專題知識講座專家講座第75頁P(yáng)TCA心電圖專題知識講座專家講座第76頁定義幾乎全部心肌梗死都是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致。急性心肌梗死（acutemyocardiainfaction,AMI）病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓通常在動(dòng)脈硬化斑塊或其鄰近部位形成。起初血栓較小，為非閉塞性，幾乎均由血小板組成。心電圖專題知識講座專家講座第77頁臨床分類傳統(tǒng)分類方法透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死當(dāng)代心肌梗死診療分類方法ST段抬高型AMI（STEAMI）非ST段抬高型AMI（NSTEAMI）心電圖專題知識講座專家講座第78頁術(shù)前造影術(shù)后造影心電圖專題知識講座專家講座第79頁ST段抬高電生理機(jī)制1心電圖專題知識講座專家講座第80頁

ST段抬高電生理機(jī)制2心電圖專題知識講座專家講座第81頁壞死性Q波病理性Q波：Q波時(shí)間≥0.04s大小≥?同導(dǎo)聯(lián)R波出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)部位心電圖專題知識講座專家講座第82頁（二）心肌梗死圖形演變與分期早期：AMI后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，治療最正確時(shí) 期。急性期：AMI后數(shù)小時(shí)到數(shù)日或數(shù)周，最危險(xiǎn) 時(shí)期。近期：AMI后數(shù)周到數(shù)月，又稱為穩(wěn)定時(shí)。陳舊期：AMI3-6月后或更久。

注：溶栓或介入治療后，病程縮短，演變不再經(jīng)典。心電圖專題知識講座專家講座第83頁（一）基本圖形

發(fā)生心肌梗死后，心肌內(nèi)有缺血、損傷和壞死三種病理改變，對應(yīng)心電圖上可先后見到缺血、損傷和壞死三種類型圖形。心電圖改變有區(qū)域特點(diǎn)?！叭毖汀备淖儯簩ΨQ性T波高尖－內(nèi)膜面；對稱性T波倒置－外膜面?！皳p傷型”改變：面向損難過肌導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。“壞死性”改變：面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。心電圖專題知識講座專家講座第84頁T波、S-T段、Q波改變心電圖專題知識講座專家講座第85頁三種基本圖形診療價(jià)值缺血型T波改變：常見，特異性差。損傷型ST改變：特異性較強(qiáng)，但也可見于變異型心絞痛等。壞死型Q波改變：MI較可靠診療依據(jù)。心電圖專題知識講座專家講座第86頁（二）心肌梗死圖形演變與分期早期：AMI后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，高尖T波，ST段斜型抬高，與T波相連。急性期：AMI后數(shù)小時(shí)到數(shù)日或數(shù)周，壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置并存。近期：AMI后數(shù)周到數(shù)月，以壞死和缺血圖形為主要特征。陳舊期：AMI3-6月后或更久，Q波、T波？

注：溶栓或介入治療后，病程縮短，演變不再經(jīng)典。心電圖專題知識講座專家講座第87頁心肌梗死圖形演變1.超急性期（早期）R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，開始為凹面向下型，至呈單向曲線后為凸面向上型。S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高一直呈凸面向上型。T波直立、高大，與ST段融合。心電圖專題知識講座專家講座第88頁心肌梗死圖形演變2.急性期心肌壞死，失去電活動(dòng)，形成病理性Q波;ST段呈凸面向上抬高。隨動(dòng)態(tài)演變，抬高ST段逐步向等電位線恢復(fù);T波由直立高大逐步演變?yōu)榻K末出現(xiàn)倒置,最終演變?yōu)門波對稱性倒置。心電圖專題知識講座專家講座第89頁心肌梗死圖形演變3.近期病理性Q波連續(xù)存在ST段恢復(fù)至等電位線倒置T波由深變淺，至恢復(fù)為直立。心電圖專題知識講座專家講座第90頁心肌梗死圖形演變4.陳舊期ST段、T波恢復(fù)正常，多數(shù)情況下Q波連續(xù)存在。心電圖專題知識講座專家講座第91頁心電圖專題知識講座專家講座第92頁AMI圖形演變與分期心電圖專題知識講座專家講座第93頁（三）心肌梗死定位診療冠狀動(dòng)脈心肌

導(dǎo)聯(lián)（ECG圖形）心電圖專題知識講座專家講座第94頁心電圖與心肌梗死定位診療以出現(xiàn)Q波為診療依據(jù)，如Q波出現(xiàn)于V3、

V4導(dǎo)聯(lián):前壁梗死；V1－V3導(dǎo)聯(lián):前間壁梗死；Ⅰ、avL和V5、V6導(dǎo)聯(lián):側(cè)壁梗死；Ⅰ、avL以及V3-V6導(dǎo)聯(lián):前側(cè)壁梗死；Ⅰ、avL以及V1-V6導(dǎo)聯(lián):廣泛前壁梗死；Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián):高側(cè)壁梗死；Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián):下壁梗死；后壁梗死可經(jīng)過V1或V2導(dǎo)聯(lián)顯著R波而給予識別。心電圖專題知識講座專家講座第95頁下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF心電圖專題知識講座專家講座第96頁前間壁：V1-V2(V3)心電圖專題知識講座專家講座第97頁側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5、V6前壁：V3、V4（V5）廣泛前壁：心電圖專題知識講座專家講座第98頁急性廣泛前壁心梗人民英雄紀(jì)念碑心電圖專題知識講座專家講座第99頁心電圖專題知識講座專家講座第100頁后壁心梗：V7、V8、V9V1、V2心電圖專題知識講座專家講座第101頁心電圖專題知識講座專家講座第102頁不經(jīng)典心肌梗死1.右室心肌梗死有提議提出，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為右室梗死主要和特異性征象。有些人提出V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)其特異性可達(dá)100%，但敏感性稍低（78%）。在下壁梗死急性期，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥0.1mv）是右室梗死最可靠征象。心電圖專題知識講座專家講座第103頁不經(jīng)典心肌梗死2.非ST段抬高型心肌梗死普通只有ST-T改變，需有系列心電圖動(dòng)態(tài)改變、臨床癥狀及心肌標(biāo)志物改變支持。ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.2mv，多在Ⅲ、avL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。T波在Ⅰ、avL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈對稱性倒置。心電圖專題知識講座專家講座第104頁不經(jīng)典心肌梗死3.連續(xù)性ST段抬高心肌梗死急性期ST段及T波改變連續(xù)不恢復(fù)。ST段損傷性抬高連續(xù)4-6個(gè)月以上。普通認(rèn)為，如ST段抬高連續(xù)至6個(gè)月以上，可考慮有心室壁瘤可能。心肌梗死合并其它病變：1.室壁瘤：S-T段連續(xù)升高達(dá)六個(gè)月以上；2.RBBB：不影響二者診療。3.LBBB：梗死圖形常被掩蓋，按原標(biāo)準(zhǔn)診療困難。心電圖專題知識講座專家講座第105頁不經(jīng)典心肌梗死4.等電位性Q波心肌梗死R波振幅＜0.25mvRV5、RV6＜RV3、RV4兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低≥50%顯著R波振幅丟失心電圖專題知識講座專家講座第106頁（五）判別診療異常Q波：感染、腦血管意外、心臟橫位（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波，Ⅱ?qū)?lián)正常）、右室肥大、心肌病、順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及LBBB（V1、V2出現(xiàn)QS波）單純ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛。心電圖專題知識講座專家講座第107頁心電圖專題知識講座專家講座第108頁患者，男性，43歲，發(fā)作性胸痛1年余。心電圖專題知識講座專家講座第109頁發(fā)作時(shí)ECG

心電圖專題知識講座專家講座第110頁發(fā)作后ECG

心電圖專題知識講座專家講座第111頁造影結(jié)果注射硝甘后置入支架后造影結(jié)果及介入治療心電圖專題知識講座專家講座第112頁（六）診療

ECG診療三種基本圖形含有演變規(guī)律組成定位診療

臨床診療病史ECG表現(xiàn)血清標(biāo)志物心電圖專題知識講座專家講座第113頁心電圖專題知識講座專家講座第114頁第六節(jié)心律失常心律失常概述心律失常心肌電生理竇性心律及竇性心律失常期前收縮異位性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng)傳導(dǎo)異常心電圖專題知識講座專家講座第115頁一、心律失常概述

心臟激動(dòng)起源（形成）和／或傳導(dǎo)異常，造成激動(dòng)速率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與次序改變，統(tǒng)稱為心律失常。

心電圖專題知識講座專家講座第116頁心律失常分類（一）激動(dòng)起源異常竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性）主動(dòng)性期前收縮：房性、交界性、室性心動(dòng)過速：房性、交界性、室性撲動(dòng)與顫動(dòng)：心房、心室心電圖專題知識講座專家講座第117頁心律失常分類（二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征心電圖專題知識講座專家講座第118頁二、心律失常心肌電生理

心肌細(xì)胞含有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者與心律失常親密相關(guān)。心律失常發(fā)生機(jī)理：折返、自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)。心電圖專題知識講座專家講座第119頁三、竇性心律及竇性心律失常心電圖專題知識講座專家講座第120頁1.竇性心律心電圖特征

竇性心律指起源于竇房結(jié)心律，屬于正常心律。P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)。頻率普通為60-100次／分。同導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異<0.12s。心電圖專題知識講座專家講座第121頁心電圖專題知識講座專家講座第122頁心電圖專題知識講座專家講座第123頁2.竇性心動(dòng)過速頻率>100次／分。P-R間期、QRS及Q-T間期對應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有對應(yīng)性ST-T改變。見于：運(yùn)動(dòng)、精神擔(dān)心、發(fā)燒、甲亢、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥品作用。心電圖專題知識講座專家講座第124頁竇性心動(dòng)過速階梯圖心電圖專題知識講座專家講座第125頁3.竇性心動(dòng)過緩頻率<60次／分。見于：老年人、運(yùn)動(dòng)員、顱內(nèi)壓增高、甲低、應(yīng)用?-受體阻滯劑。心電圖專題知識講座專家講座第126頁心電圖專題知識講座專家講座第127頁4.竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s。多與竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)存在。

心電圖專題知識講座專家講座第128頁心電圖專題知識講座專家講座第129頁5.竇性停搏又稱竇性靜止，與迷走神經(jīng)張力高或竇房結(jié)功效障礙相關(guān)。P波脫落，形成長P-P間距。長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。后多為逸搏或逸搏律。心電圖專題知識講座專家講座第130頁心電圖專題知識講座專家講座第131頁竇房阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)短暫阻滯頻率=52bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）心電圖專題知識講座專家講座第132頁心電圖專題知識講座專家講座第133頁6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病因：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等。臨床表現(xiàn)：頭昏、黑朦、暈厥等。ECG表現(xiàn)：①連續(xù)竇緩（<50次／分且不易用阿托品糾正）；②竇性停搏或竇房阻滯；③慢－快綜合征；④雙結(jié)病變；心電圖專題知識講座專家講座第134頁快慢綜合征在竇性心動(dòng)過緩中，有陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、交界性或室性心動(dòng)過速心電圖專題知識講座專家講座第135頁起搏系統(tǒng)心電圖專題知識講座專家講座第136頁快慢綜合癥女、65歲心電圖專題知識講座專家講座第137頁心電圖專題知識講座專家講座第138頁四、期前收縮起源于竇房結(jié)以外異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)，是臨床上最常見心律失常。產(chǎn)生機(jī)制：a、折返激動(dòng)；b、觸發(fā)活動(dòng)；c、異位起搏點(diǎn)興奮性增高。分類：室性期前收縮（最常見）、房性期前收縮和交界性期前收縮（比較少見）。心電圖專題知識講座專家講座第139頁ECG診療術(shù)語聯(lián)律周期：代償間歇：插入性期前收縮：單源性期前收縮：多源性期前收縮：頻發(fā)性期前收縮：心電圖專題知識講座專家講座第140頁1.室性期前收縮提前出現(xiàn)QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)P波。提前出現(xiàn)QRS波形態(tài)寬大畸形，>0.12s，T波與主波方向相反。代償完全。心電圖專題知識講座專家講座第141頁心電圖專題知識講座專家講座第142頁2.房性期前收縮提前出現(xiàn)異位P′波，形態(tài)與竇性P波有所不一樣；P′-R間期通常>0.12s；多代償不完全；房早未下傳、房早伴差傳；心電圖專題知識講座專家講座第143頁心電圖專題知識講座專家講座第144頁3.交界性期前收縮提前出現(xiàn)QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳者基本相同；逆性P′波，前（P′－R間期<0.12s)、中、后（R－P′間期<0.20s)；多代償完全心電圖專題知識講座專家講座第145頁心電圖專題知識講座專家講座第146頁五、異位性心動(dòng)過速機(jī)制：激動(dòng)折返、異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高。分為：房性、交界性和室性心動(dòng)過速。

注：期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上。心電圖專題知識講座專家講座第147頁1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）包含房性心動(dòng)過速和交界性心動(dòng)過速，但常因P‘波不易識別，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。臨床特點(diǎn)：突發(fā)突止、愈發(fā)愈頻、難預(yù)防。ECG表現(xiàn)：①頻率160－250次／分；②節(jié)律規(guī)則；③QRS形態(tài)普通正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，為寬QRS波）。心電圖專題知識講座專家講座第148頁心電圖專題知識講座專家講座第149頁心電圖專題知識講座專家講座第150頁最常見PSVT為：AVRT和AVNRT，多不具備器質(zhì)性心臟病，可經(jīng)過RFCA根治。房性心動(dòng)過速包含自律性和房內(nèi)折返性心動(dòng)過速，多于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生。心電圖專題知識講座專家講座第151頁2.室性心動(dòng)過速ECG表現(xiàn)：①頻率140－200次／分，節(jié)律可稍不齊；②QRS波寬大畸形，時(shí)限>0.12s；③P頻率慢于QRS頻率，房室分離。④偶見心室奪獲或室性融合波。心電圖專題知識講座專家講座第152頁心電圖專題知識講座專家講座第153頁心電圖專題知識講座專家講座第154頁▲◆心電圖專題知識講座專家講座第155頁3.非陣發(fā)性心動(dòng)過速加速房性、交界性或室性自主心律。漸起漸止。頻率介于逸搏和心動(dòng)過速之間。易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)。機(jī)制是異位起搏點(diǎn)自律性增高。多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。心電圖專題知識講座專家講座第156頁心電圖專題知識講座專家講座第157頁4.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）心電圖專題知識講座專家講座第158頁六、撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖專題知識講座專家講座第159頁心房撲動(dòng)心房內(nèi)存在一個(gè)微折返環(huán)，使整個(gè)心房大范圍折返沒有P波，250～350bpm、方向相同、間隔勻齊F波心室率、律決定于房室傳導(dǎo)百分比心電圖專題知識講座專家講座第160頁心電圖專題知識講座專家講座第161頁房撲2:1下傳心電圖專題知識講座專家講座第162頁心房顫動(dòng)心房內(nèi)存在數(shù)量不等微折返環(huán)，造成心房、心室完全不整齊搏動(dòng)沒有P波，350～600bpm，大小、形狀不一樣f波，V1導(dǎo)聯(lián)最清楚心室率絕對不勻齊心電圖專題知識講座專家講座第163頁心電圖專題知識講座專家講座第164頁心電圖專題知識講座專家講座第165頁心電圖專題知識講座專家講座第166頁心室撲動(dòng)與顫動(dòng)室撲：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200－250次／分。室顫：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊低小波，頻率200－500次／分。室撲與室顫均是極為嚴(yán)重致死性心律失常。心電圖專題知識講座專家講座第167頁心電圖專題知識講座專家講座第168頁心電圖專題知識講座專家講座第169頁七、傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征心電圖專題知識講座專家講座第170頁房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型Ⅱ型三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖專題知識講座專家講座第171頁一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)延遲，而且PR間期延長（>0.2秒）心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則QRS正常P波存在PR間期異常>0.2秒心電圖專題知識講座專家講座第172頁心電圖專題知識講座專家講座第173頁一度AVB階梯圖心電圖專題知識講座專家講座第174頁一度AVB階梯圖心電圖專題知識講座專家講座第175頁二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（文氏現(xiàn)象）PR間期逐步延長直到心室搏動(dòng)脫落心室率不規(guī)律，心房率正常心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則P存在，QRS正常PR間期－逐步延長直到P波不能下傳心電圖專題知識講座專家講座第176頁二度I型