--PAGE1-目 錄第一章 清潔與舒適……………… 1一口腔護(hù)理法… 1二協(xié)助沐浴和床上擦浴法… 2三熱敷法… 3四冷敷法… 4五床上洗頭法… 5六臥位護(hù)理… 6七制動護(hù)理… 7八體位轉(zhuǎn)換… 8九輪椅與平車使用… 9第二章 給藥治療與護(hù)理……… 10一、口服給藥法… 10二、皮內(nèi)注射法… 11三、皮下注射法… 12四、肌內(nèi)注射法… 13五、靜脈注射法… 14六、密閉式靜脈輸液法… 15七、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PIC）輸液法八、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)… 九、輸液泵的使用… 22十、微量注射泵的使用… 23十一、密閉式靜脈輸血法… 24第三章 氣道護(hù)理 26一、氧氣吸入法… 26二、霧化吸入法… 28三、機(jī)械通氣操作… 29四、中心吸引裝置吸痰法… 32五、氣管插管術(shù)后護(hù)理… 33六、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理… 34七、氣管切開術(shù)后護(hù)理… 35第四章 標(biāo)本采集與管道護(hù)理… 36一、靜脈血標(biāo)本采集法… 36二、動脈血標(biāo)本采集法… 37三、胃腸減壓術(shù)… 38四、腹腔引流的護(hù)理… 40五、三腔二囊管置管術(shù)… 41六、胸腔閉式引流的護(hù)理… 43七、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理… 46第五章 監(jiān)測與急救技術(shù)……… 48一、體溫測量… 48二、心電監(jiān)測… 49三、胸外心臟按壓術(shù)（成年人，使用簡易呼吸器四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）… 五、洗胃法… 52第六章 營養(yǎng)與排泄…………… 54一、協(xié)助進(jìn)食和飲水… 54二、鼻飼法… 55三、造瘺口管飼法… 57四、完全胃腸外營養(yǎng)支持… 59五、導(dǎo)尿術(shù)… 61六、持續(xù)膀胱沖洗法… 63七、大量不保留灌腸法… 64第七章 皮膚、傷口、造口護(hù)理… 66一、壓瘡護(hù)理… 66二、傷口換藥法… 67三、造口護(hù)理… 68四、燒傷創(chuàng)面護(hù)理… 70五、備皮法… 71六、糖尿病足的護(hù)理… 72第八章 新生兒護(hù)理…………… 73一、暖箱護(hù)理… 73二、光照療法… 74三、外周動、靜脈同步換血療法… 75四、新生兒復(fù)蘇術(shù)… 77五、臍部護(hù)理… 78六、臀部護(hù)理… 79七、沐浴… 80八、奶瓶喂養(yǎng)… 81第九章 血液凈化護(hù)理………… 82一、血液透析… 82二、血漿置換… 85三、腹膜透析… 87四、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理… 89第一章 清潔與舒適一、口腔護(hù)理法常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

原因 預(yù)防及處理1.輕者呼吸氧。窒息 2.重者呼吸困難、面蒼白、四肢發(fā)冷。

操作不慎或患造成窒息。操作前未將假

防止異物或棉球遺過濕。牙。如果異物已進(jìn)入氣術(shù)解除呼吸困難?？谇火つp傷肺炎

口腔黏膜1.擦洗動作粗血、水腫、膜及牙齦。2.使用開口器方2.嚴(yán)重者出造成口腔黏膜血、脫皮、損傷。脫落。咽部不適，操作時持物鉗惡心、嘔吐等物品刺激咽喉部。咳嗽咳痰、多發(fā)生于意識氣促等，繼障礙的病人，因而可發(fā)生漱口液或口腔高熱、呼吸內(nèi)分泌物誤入困難、發(fā)紺氣管所致。等，嚴(yán)重者合征。1

擦洗動作要輕柔。開口器應(yīng)從臼齒處用暴力使其張口。操作動作要輕柔，避免觸及咽喉部。難，予氧氣吸入。3.抗生素抗感染。4.對癥處理。PAGEPAGE2二、協(xié)助沐浴和床上擦浴法常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥寒戰(zhàn)、打噴1.室溫及水溫過1.調(diào)節(jié)合適室溫。嚏、鼻塞、低。2.擦浴過程保持適宜上呼吸流涕。2.冬季身體暴露水溫。道感染范圍過大、時間3.冬季勿過度暴露身過長。體。1.皮膚紅、水溫過高1.調(diào)整適宜水溫。2.根據(jù)燙傷程度給予皮膚2.嚴(yán)重燙傷對癥處理。燙傷 小不等水泡，疼痛劇烈。眩暈、乏1.浴室內(nèi)空氣不1.開啟換氣扇，告知患力、意識不流通。者勿反鎖浴室門。暈厥 清。2.淋浴時間過2.淋浴時間恰當(dāng)，注意長。情變化。三、熱敷法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮膚發(fā)紅，1.溫度過高。1.告知患者及家屬不或出現(xiàn)大2.神志不清、老得自行調(diào)節(jié)熱水袋水小不等的年人、嬰幼兒、溫。水泡末梢循環(huán)不良2.熱水灌入前準(zhǔn)確測等易導(dǎo)致局部量水溫，根據(jù)患者情況燙傷。選擇適宜水溫。3.熱水袋外包一層毛巾，避免直接接觸皮膚。4.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。5.嚴(yán)密觀察皮膚情況，皮膚發(fā)紅者，立即停止熱敷，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚，可給予冷敷。常見常見燙傷常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

四、冷敷法原因

預(yù)防及處理1.末梢循環(huán)不良，小動脈痙攣，局部缺血、20-30分鐘。注意觀察皮膚情況，有異常必須立即停止局部僵硬、變壞死。冰敷。凍傷黑。2.持續(xù)用冷過長，局部組織再生障礙，嚴(yán)重者者禁止。禁止冷敷足底、枕后、耳廓、陰囊、心前組織壞死。區(qū)、腹部等部位。局部壓痕、翻身時不慎將1.注意避免將冰袋壓局部壓瘡潮紅、疼痛不適。冰塊、冰袋壓在身下，局部受壓在身體下。經(jīng)常更換冷敷部位。選用化學(xué)或鹽水冰時間過長。袋。皮膚潮紅制冷袋藥液外1.使用前確保制冷袋化學(xué)制冷袋藥液外滲成。滲。無滲漏。到氨味立即更換。皮膚潮紅處用食醋損傷皮外敷，有水泡者用無菌膚注射器抽空水泡按外科換藥處理。寒戰(zhàn)、面色冰敷持續(xù)時間1.定期觀察并詢問患蒼白、體溫降低。過長，導(dǎo)致溫度過低，多見于年者，如有不適立即處理。2.全身老體弱患者及停止冷敷，給予保暖等反應(yīng)嬰幼兒。處理。3.循環(huán)不良患者，禁止使用冷敷，尤其對老幼患者更應(yīng)慎用。五、床上洗頭法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.未及時保暖。1.注意保暖。塞、頭痛、2.室溫與水溫過2.室溫、水溫按患者習(xí)發(fā)熱。低。3.頭發(fā)未及時擦慣調(diào)整。3.及時擦干或吹干頭干。發(fā)。頭暈、面色1.體位改變。1.助患者取舒適安全蒼白。血管過度擴(kuò)張。洗頭時間過長。體位。觀察病情。洗頭時間不宜過長。頭皮燙傷、1.水溫過高。1.操作前試好水溫，并抓傷。2.誤用指甲抓頭皮。詢問患者感受。2.操作前修剪指甲，用指腹按摩頭皮，力度適中。3.梳發(fā)由發(fā)梢逐漸梳到發(fā)根，避免強(qiáng)行牽30%乙醇輔助梳理。常見常見上呼吸道感染體位性低血壓皮膚受損六、臥位護(hù)理常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥1.紅、腫、1.局部皮膚受1.定時翻身。熱、麻木或壓。2.觸痛。2.血液循環(huán)障泄物的刺激。2.皮下硬結(jié)礙。3.促進(jìn)局部血液循環(huán)。皮膚壓瘡成。3.水泡破潰，真皮層組織破壞、壞死、潰瘍形成。七、制動護(hù)理臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.肢體皮膚制動、固定過1.約束時松緊適宜。顏色發(fā)紫、緊，局部組織長2.約束肢體：每15min蒼白。2.皮膚溫度發(fā)凉、感覺期受壓。觀察末梢循環(huán)12h13.麻木或患護(hù)理及全身關(guān)節(jié)運(yùn)動。肢劇痛。3.制動部位不能主動活動，被動活動時出現(xiàn)劇痛。皮膚破損、未用保護(hù)墊包先用棉墊或保護(hù)墊包出血。裹。裹腕部或踝部，再使用保護(hù)袋或加壓帶。1.紅、腫、1.壓力因素。1.避免局部組織長期熱、麻木、2.約束物使用不受壓。觸痛。當(dāng)。2.避免摩擦力的作用。2.受壓部位3.局部刺激、摩3.促進(jìn)局部血液循環(huán)。呈現(xiàn)紫紅擦力。色，有皮下硬結(jié)和常見常見血液循環(huán)障礙皮膚受損壓瘡（或）有水泡形成。八、體位轉(zhuǎn)換臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理管道壓迫、1.操作前未妥善1.臥位變更前先將管扭曲、脫安置、固定管道安置妥當(dāng)，操作過程落。道。2.操作過程中未中注意保護(hù)管道。2.注意保護(hù)管道。時立即小心復(fù)位。一旦脫落立即報告醫(yī)生配合正確處理。皮膚擦傷、操作過程中動1.根據(jù)病情采用適合破損。作粗魯、出現(xiàn)的方法協(xié)助患者變換拖、拉、推等動作。臥位。2.操作時做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、節(jié)力。1.顱腦手術(shù)1.顱腦手術(shù)后的1.顱腦手術(shù)后的患者后的患者，患者，頭部轉(zhuǎn)動根據(jù)病情選擇臥位。引起腦疝，過劇。2.頸椎和顱骨牽引的導(dǎo)致突然2.頸椎和顱骨牽患者，臥位變換時不可死亡。引的患者，翻身放松牽引。常見常見管道異常皮膚損傷病情變化2.傷口壓。受時放松牽引。3.石膏固定或傷3.石膏固定或傷口較大的患者臥位變換時，口較大未注意注意患處位置，防止受患處位置、壓迫傷口。壓。4．發(fā)生病情變化立即報告醫(yī)生并配合緊急處理。PAGEPAGE10九、輪椅與平車使用常見跌倒

臨床表現(xiàn)面。

原因不當(dāng)。使用平車或輪3.運(yùn)送患者過程中未能有預(yù)見性的保護(hù)患者。

預(yù)防及處理動患者。告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點(diǎn)以及配合方法。第二章 給藥治療與護(hù)理反應(yīng)一、口服給藥法反應(yīng)常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥胃腸道不患者特異性體1.用藥前，詢問藥物過適、皮疹質(zhì)。敏史。等。2.發(fā)生過敏，立即停止過敏給藥，遵醫(yī)囑對癥處理。3.告知患者使用該藥卡等處。呼吸困難、1.服藥不慎誤入1.指導(dǎo)和協(xié)助患者服窒息。氣管。藥。2.鼻飼給藥時胃2.鼻飼給藥前要確定藥物誤管不在胃內(nèi)。入氣道可給藥。3.發(fā)生藥物誤入氣道積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。PAGEPAGE11常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

二、皮內(nèi)注射法原因

預(yù)防及處理1.注射前患者

心理護(hù)理。疼痛 痛反應(yīng)。嚴(yán)重者出

張、恐懼。藥物濃度過

正確選擇部位注射。熟練掌握注射技術(shù)。暈針、虛脫。高。局部組織反應(yīng)

注射部位紅腫、疼痛、破損及色素沉著。

1.囑患者不可搔抓部皮丘。量多。 2.對癥處理，預(yù)防感染2.機(jī)體對藥物敏感性高反應(yīng)。過敏性休克

胸悶、氣腫。及腹瀉。

過敏史?；颊邔λ幬锇l(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。

驗(yàn)。皮試觀察期間救藥。發(fā)生過敏性休克盡快行氣管切開；④遵醫(yī)囑使用抗過敏、升壓立即行心肺復(fù)蘇；⑥密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志、尿量等變化。三、皮下注射法常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥局部腫脹、1.長期反復(fù)在同1.避免在同一部位反瘙癢，可捫及硬結(jié)?！课蛔⑸浠蜃⑸洳课贿^淺。復(fù)注射。2.避免在瘢痕、炎癥部硬結(jié)2.注射藥量過多。位注射。3.注射藥量應(yīng)少于2ml為宜。4.醫(yī)囑選用40%硫酸鎂濕熱敷等處理。出血 針口流出

注射時針頭刺破血管。

避免刺傷血管。（不出血為準(zhǔn)。四、肌內(nèi)注射法臨床表現(xiàn)原因四、肌內(nèi)注射法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.局部疼1.一次性注射藥1.正確選擇注射部位。痛、酸脹.物過多。2.掌握無痛注射技術(shù)。肢體無力、2.藥物刺激性過3.藥液濃度不宜過大。麻木。大。4.每次推注的藥量不2.下肢及坐3.速度過快。宜過快過多。4.注射部位不5.有計劃輪換注射部痛。3.嚴(yán)重者足當(dāng)。5.進(jìn)針過深或過位。淺。行，甚至下肢癱瘓。1.反復(fù)同一部位1.選擇合適注射部位。硬結(jié)。注射。2.注射藥量過掌握注射劑量。輪換注射部位。多。3.局部血液循環(huán)差，組織對藥液摩。注射刺激性藥物時吸收慢。采用深部肌肉注射法。疼痛硬結(jié)推藥阻力1.推藥阻力1.針頭過細(xì)。1.選擇粗細(xì)適合的針大，無法注2.藥液粘稠。頭。藥。3.粉劑未充分溶2.充分將藥液搖勻，檢解。4.藥液為懸濁液。查針頭通暢后方可進(jìn)針。3.注射時保持一定速度。5.加藥時進(jìn)針角度為45°。五、靜脈注射法臨床表現(xiàn)五、靜脈注射法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.穿破血管。1.選擇合適血管和針疼痛2.注射過程中針頭滑出血管外。頭。推注藥液不宜過快。立即停止注射，對癥處理。藥液外滲性損傷脹、疼痛。及血管彈性差。2.拔針后正確按壓。脹、疼痛。及血管彈性差。2.拔針后正確按壓。2.皮膚青2.按壓不當(dāng)。3.早期冷敷，減少出紫。血。1.靜脈走向1.長期注入濃度1.出現(xiàn)條索高、刺激性較強(qiáng)物應(yīng)充分稀釋。紅線。藥物。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.局部腫脹2.無菌操作不3.有計劃更換注射部疼痛、灼嚴(yán)。位。熱。3.靜脈置管時間4.出現(xiàn)異常立即停止3.嚴(yán)重有畏過長。注射，根據(jù)不同藥液性寒、發(fā)熱。質(zhì)處理。1.皮膚瘙1.操作前未詢問1.注射前詢問患者藥癢、皮疹。過敏史。物過敏史。2.面色蒼2.患者發(fā)生速發(fā)2.有過敏體質(zhì)者備急白、胸悶、心慌。3.嚴(yán)重者過型過敏反應(yīng)。救藥。3.發(fā)生過敏性休克者，按過敏性休克處理原敏性休克。則處理。血腫

1.提高穿刺技術(shù)。靜脈炎六、密閉式靜脈輸液常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理寒戰(zhàn)、高1.寒戰(zhàn)、高1.與輸入藥液質(zhì)1.檢查藥液質(zhì)量及使熱。量有關(guān)。2.輸液器具、配用合格的輸液器具。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，藥操作、環(huán)境空氣受污染。注意藥物配伍禁忌。3.出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即3.自身免疫。減慢滴數(shù)或停止輸液，通知醫(yī)生。高熱者給予物理降溫。4.嚴(yán)重反應(yīng)者更換藥液及輸液器，保留輸液器具及溶液，必要時送檢。1.突然出現(xiàn)1.輸液速度過1.合理調(diào)節(jié)輸液速度，呼吸困難、快，短時間內(nèi)輸尤其對老年人、兒童、氣促、胸入過多液體，心心肺功能不良者。悶、咳嗽。臟負(fù)荷過重。2.出現(xiàn)癥狀，立即減慢2.咳泡沫痰2.患者原有心肺或停止輸液，取端坐3.肺部大量濕性啰音。功能不良者位，兩腿下垂。濕化后吸入。醫(yī)囑給藥。循環(huán)負(fù)荷過重常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理1.靜脈走向1.靜脈走向1.長期輸注濃度1.濃度高、刺激性較強(qiáng)出現(xiàn)條索高、刺激性較強(qiáng)藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)紅線。藥液。用。2.局部腫脹2.無菌操作不嚴(yán)2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。格。3.有計劃更換輸注部3.嚴(yán)重者有3.靜脈內(nèi)放置刺位。4.長時間選擇同4.立即停止在該部位40%鎂濕敷或根據(jù)不同藥一靜脈輸液。液性質(zhì)處理。1.突發(fā)性胸1.輸液時空氣未1.輸液前排盡輸液管內(nèi)悶、胸痛、排盡?？諝狻：粑щy、2.加壓輸液無人2.輸液過程中及時更換嚴(yán)重者紫守護(hù)，未及時更藥液；加壓輸液專人守紺。2.聽診心前換藥液或拔針。護(hù)。3.立即置患者左側(cè)頭低足區(qū)可聞及高臥位，利于氣體浮向右響亮的、持心室尖部，避免阻塞肺動續(xù)的“水泡聲”。脈入口。4.氧氣吸入，糾正缺氧。1.局部腫脹1.穿破血管。1.選擇合適血管、針疼痛，輸注2.輸注過程針頭頭，妥善固定，避免在不暢?；蛄糁脤?dǎo)管滑關(guān)節(jié)活動處進(jìn)針。2.皮膚溫度出血管外。2.加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常低。3.藥物濃度、靜脈炎等導(dǎo)致血及時處理。3.輸液速度不宜過快，管通透性增加。發(fā)生藥液外滲后應(yīng)立即停止輸液。4.抬高患肢減輕水腫，根據(jù)滲出液性質(zhì)處理。傷常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理靜脈炎導(dǎo)管阻塞1.靜脈走向1.穿刺時損傷血1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，出現(xiàn)條索紅管內(nèi)膜。熟料掌握PICC操作技線。2.對異物反應(yīng)敏術(shù)。2.局部腫脹感。2置管后做好患者的3.嚴(yán)重者有健康指導(dǎo)。3發(fā)生靜脈炎時可行40%硫酸鎂濕敷及對癥處理。導(dǎo)管不通1.維護(hù)不當(dāng)：沖1.掌握正確的脈沖式暢，回抽無管、封管方法不沖管和正壓封管?；匮?。正確。2.在輸血或脂肪乳劑2.輸入濃度高，刺激性強(qiáng)的藥等大分子液體前后要20ml液所致。脈沖式?jīng)_管。3.藥物沉淀：藥3置管肢禁止劇烈運(yùn)物的不相容性動，以防止血液反流堵所致。管。血栓形成性堵塞可4.高凝狀態(tài)或血先用10ml注射器輕柔液反流堵管。地回抽，嘗試將凝塊從管腔抽出，或在醫(yī)生指導(dǎo)下用尿激酶進(jìn)行溶栓。4不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來清除血凝塊，以免導(dǎo)管損傷、破裂或造成凝塊栓塞。5必要時拔管。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理1穿刺口處1穿刺口處1敷料未保持清1.敷料松動、潮濕、污紅腫，硬潔干燥。染后隨時更換。結(jié)，范圍2患者造血功能2.注意觀察穿刺點(diǎn)情2cm以內(nèi)。減低，抵抗力低況，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)2穿刺口處下。紅、腫、熱、痛，應(yīng)加可見少量強(qiáng)換藥，取分泌物做細(xì)膿液。菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素。穿刺點(diǎn)有1.穿刺部位過度1.置管后，囑患者平臥，血液滲出活動。置管側(cè)手臂制動反復(fù)穿刺。凝血功能障礙1~2h,24h內(nèi)限制置管側(cè)肢體過度活動，避免臥于穿刺側(cè)。術(shù)后第一天穿刺點(diǎn)有不同程度的滲血，次日必須更換透明敷貼。2.操作前了解患者的24h1.手臂腫脹1.血流速度加慢1.對長期臥床的患者疼痛。慢。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠?.液體流速2.血管內(nèi)膜受煉。減慢。損。2.每次輸液前先抽回滲血靜脈 3.沖管血栓 阻。

3.凝血功能異常。

血，若有阻力勿加壓沖洗，可用力抽吸。通過B診斷。間。常見導(dǎo)管漂移

臨床表現(xiàn)或脫出。

原因?qū)Ч芄潭ú焕?，更換貼膜方法不正確。過度牽拉導(dǎo)管。導(dǎo)管知識。

預(yù)防及處理頻繁活動。記錄外留導(dǎo)管位置采取措施。方向揭貼膜。不適感可繼續(xù)使用。5.菌操作將外脫的導(dǎo)管送到位。八、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)常見

臨床表現(xiàn)不暢。導(dǎo)管脫出穿刺點(diǎn)。2增加。

原因1.輸液結(jié)束后封2.用留置導(dǎo)管抽血后未及時沖管封管。確。外力導(dǎo)致。

預(yù)防及處理2~5ml正壓封管。盡量避免在中心靜脈抽血后需用生理鹽水管。導(dǎo)管阻塞時可接注射注。拔管。每班觀察導(dǎo)管位置。按規(guī)范更換敷料。3.X線下了解導(dǎo)管位置，確定是否可以繼續(xù)使用。血管內(nèi)。導(dǎo)管脫出時及時按壓的完整性。常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理穿刺點(diǎn)感染滲血1.穿刺點(diǎn)紅1.敷料未保持清1.敷料松動、潮濕、污腫、硬結(jié)，潔干燥。染后隨時更換。范圍2cm2.患者造血功能2.注意觀察穿刺點(diǎn)情以內(nèi)。減低，白細(xì)胞下況，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)2.穿刺口處降，抵抗力低紅、腫、熱、痛，應(yīng)加可見少量下。強(qiáng)換藥，取分泌物做細(xì)膿液。菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素。穿刺點(diǎn)有1.反復(fù)穿刺。1.第一天穿刺點(diǎn)有不同血液滲出。2.凝血功能障程度的滲血，次日必須礙。更換透明敷貼。2操作前了解患者的凝血功能，有出血傾向者24h內(nèi)可加壓包扎。常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理循環(huán)負(fù)荷過重空氣栓塞1.突然出現(xiàn)1.設(shè)置輸液速度1.嚴(yán)格按照輸液速度呼吸困難、錯誤，導(dǎo)致短時氣促、胸間輸入大量液程加強(qiáng)巡視。悶、咳嗽。體。2.輸液泵定期測試、維2.咳泡沫痰2.輸液泵故障。護(hù)?；蚍奂t色3.出現(xiàn)癥狀，立即減慢泡沫樣痰。3.肺部大量或停止輸液，取端坐位，兩腿下垂。4.高流量給氧，用酒精濕化后吸入。5.必要時四肢輪扎，遵醫(yī)囑給藥。1.突發(fā)性胸1.輸液過程中空1.使用過程中加強(qiáng)巡悶、胸痛、氣進(jìn)入體內(nèi)未視。呼吸困難、能及時發(fā)現(xiàn)。2.輸液泵定期測試、嚴(yán)重者紫2.輸液泵故障，維護(hù)。紺。輸液管內(nèi)有空3.輸液過程中及時更2.聽診心前氣不報警。換藥液。4.立即置患者左側(cè)頭響亮的、持續(xù)的“水泡阻塞肺動脈入口。5.氧氣吸入，糾正缺氧。常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理速度不準(zhǔn)(或過慢給藥過量1.操作方法不正1.按要求使用匹配的或不足，患確。注射器。者出現(xiàn)病2.使用不匹配的2.定期檢查微量注射情變化。注射器泵性能。3.微量注射泵出現(xiàn)故障。常見

十一、密閉式靜脈輸血法1.發(fā)冷或1.1.發(fā)冷或1.血制品及輸血1.使用合格的血制品寒戰(zhàn)，體溫用具污染。及輸血器。上升、頭痛2.免疫反應(yīng)。2.一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，等癥狀。立即停止輸血，遵醫(yī)囑2.嚴(yán)重可予對癥處理。出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。1.輕者皮1.血液中含有致1.輸血前詢問過敏史。膚紅斑、瘙敏物質(zhì)或患者2.輕者減慢輸血速度，癢、眼瞼、呈過敏體質(zhì)。遵醫(yī)囑予抗過敏藥物；口唇水腫。2. 抗原和抗體嚴(yán)重者立即停止輸血，2.嚴(yán)重者相互作用而產(chǎn)保持呼吸道通暢，必要出現(xiàn)呼吸生過敏反應(yīng)。時行氣管插管或切開，困難、神志以防窒息。不清、休克等癥狀，可危及生命。1.輕者可1.輸血前紅細(xì)胞1.做好血型鑒定和交出現(xiàn)頭痛、被破壞。叉配血試驗(yàn)；嚴(yán)格執(zhí)行2.血型不符?！叭榘藢Α?。2.血制品勿劇烈震蕩，狀。懷疑發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)2.嚴(yán)重者立即停止輸血，及時報出現(xiàn)黃疸、告醫(yī)生對癥處理。血紅蛋白PAGEPAGE25常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理循環(huán)負(fù)荷過重疾病傳播尿等腎功3.如出現(xiàn)休克癥狀，給能衰竭癥予抗休克治療。狀，可迅速死亡。1.突然出現(xiàn)1.輸血速度過快1.嚴(yán)格控制輸血速度呼吸困難、或量過大。和輸血量。氣促、胸2.多見于心臟病2.出現(xiàn)癥狀，立即減慢悶、咳嗽。患者、老年、幼或停止輸血，取端坐2.咳泡沫痰兒或慢性嚴(yán)重位，兩腿下垂。或粉紅色貧血患者。3.高流量給氧，用酒精泡沫樣痰。3.肺部大量濕化后吸入。4.必要時四肢輪扎，遵濕性啰音。醫(yī)囑給藥。輸血后出1.獻(xiàn)血員患有乙1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)現(xiàn)經(jīng)輸血型肝炎等感染癥。傳播的相性疾病。2.嚴(yán)格血液制品的檢關(guān)疾病的2.采血、儲血、臨床表現(xiàn)。輸血過程中血液被污染。執(zhí)行無菌操作。3.對已出現(xiàn)輸血傳染病施治。第三章 氣道護(hù)理一、氧氣吸入法常見

臨床表現(xiàn)無改善。

原因中心供氧站或氧氣瓶氣壓低，吸氧裝置連接不緊密。吸氧管堵塞進(jìn)入呼吸道。3.吸氧流量與病情不符。4.氣管切開患者

預(yù)防及處理供給。對氣管切開患者通3.氧氣未能有效進(jìn)入氣管及肺。氣道粘膜干燥

刺激性咳出。部分患者血。

氧氣濕化瓶內(nèi)氧氣流量過大，氧濃度大于60%。

及時添加氧氣濕化根據(jù)患者缺氧情況45%以下。罩吸氧。呼吸抑

缺氧癥狀長期低氧血癥加重，甚至刺激周圍化學(xué)呼吸停止。感受器反射性

長期低氧血癥患者性給氧。制 興奮呼吸中樞

監(jiān)測PaO2的PaO260mmHg。2PAGEPAGE27臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理煩躁不安，臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理煩躁不安，吸入高濃度的1.鼓勵患者深呼吸和咳呼吸心跳氧氣后，肺泡內(nèi)嗽、加強(qiáng)痰液的排出。加快、血壓氮?dú)獗淮罅恐?.改變體位。升高、呼吸換，導(dǎo)致肺泡塌3.降低給氧濃度，＜困難、發(fā)陷，引起肺不60%。鉗，甚至昏張。4.使用呼吸機(jī)的患者迷?？杉佑煤魵饽┱龎?。胸骨后銳長時間高濃度1.嚴(yán)格掌握用氧和停痛、燒灼給氧，肺泡充氣氧指征，選擇恰當(dāng)?shù)慕o感、咳嗽、和PaO2氧方式。呼吸困難、血液與組織細(xì)2.根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格控制惡心、嘔胞之間氧分壓吸氧濃度。吐、煩躁不差升高，氧彌散3.告知患者吸氧過程安等。加速，組織細(xì)胞中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧因獲氧過多而流量。中毒。4.給氧期間遵醫(yī)囑做血?dú)夥治觯^察氧療效果，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氧中毒，立即降低氧流量，并報告醫(yī)生及時處理。晶狀體后新生兒，尤其是1.新生兒給氧濃度控血管增生早產(chǎn)兒，長時間制在40%以下。并纖維化，吸入高濃度氧2.長時間高濃度吸氧可導(dǎo)致不氣。后視力障礙患兒應(yīng)定可逆的失期眼底檢查。明。3.已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)及時對癥處理。氧中毒晶狀體后纖維組織增生常見呼吸重

臨床表現(xiàn)

二、霧化吸入法原因支氣管堵塞。霧化吸入時間肌疲勞。長時間霧化吸（可引起氣道濕化過度或支氣管痙攣。藥物過敏或藥物刺激性大導(dǎo)致支氣管痙攣。1.患者對所吸入的某種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)。2.原有哮喘的患者吸入低溫氣體誘發(fā)支氣管痙攣。

預(yù)防及處理選擇合適的體位。持續(xù)吸氧。入器。嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者不宜用超聲霧化5～10哮喘持續(xù)狀態(tài)的患一般氧氣流量1～1.5升/分即可；霧化的時5分鐘為宜。30～60℃為宜。一旦發(fā)生哮喘應(yīng)立即停止霧化,予以半坐予對癥處理。出現(xiàn)哮患者特異性體喘，原有的質(zhì)。喘息加重。過敏 2.出現(xiàn)寒反應(yīng) 戰(zhàn)、全身出皮疹等。

操作前詢問患者有無藥物過敏史。2.出霧化吸入。3.觀察生命體征，建立靜脈通敏治療等處理。三、機(jī)械通氣操作常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥1.上機(jī)48h1.未嚴(yán)格遵守?zé)o1.病房應(yīng)每日定時消后出現(xiàn)高菌操作。毒、通風(fēng)或采用層流潔熱。2.治療性器械污凈病房。2.呼吸道分染。2.重視呼吸道管理及口泌物增多3.排痰不暢。腔衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。且膿性。4.呼吸機(jī)通氣治3.診治器械嚴(yán)格消毒。3.胸部X療時間過長。4.按需吸痰、氣道濕化。線：浸潤性5.線：浸潤性5.平臥體位。5.盡早脫機(jī)拔管。陰影。6.胃內(nèi)容物反6.抬高床頭30～40度。流，誤吸。7.未及時更換呼7.及時清理呼吸道分吸機(jī)管道及清作。鼻飼前吸痰，預(yù)防除集水杯的冷誤吸。定時協(xié)助患者翻凝水。身及拍背。8.機(jī)體免疫功能8.定期更換呼吸機(jī)管降低。道（每周更換1次，呼吸機(jī)濕化罐采用無菌蒸餾水，及時傾倒冷凝水。9.加強(qiáng)營養(yǎng)支持。1.咳嗽、胸長時間高濃度1.避免長時間吸入高（VAP)氧中毒

悶和胸痛。吸氧。血?dú)夥治鲱愃艫RDS。眼晶體后纖

濃度氧。癥處理。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理1.試行撤機(jī)1.1.試行撤機(jī)1.患者肺功能不1.加強(qiáng)呼吸肌的功能后出現(xiàn)呼全。鍛煉。吸困難、心2.患者心理因2.加強(qiáng)營養(yǎng)支持。率加快、血素。3.加強(qiáng)心理護(hù)理，消除壓下降、意3.呼吸機(jī)使用時顧慮。識障礙。間過長。4.合理應(yīng)用SIMV和2.血?dú)夥?.呼吸肌疲勞、PVS模式。析：低氧血萎縮。5.正確掌握應(yīng)用呼吸癥和二氧機(jī)的指征。化碳潴留。1.呼吸困1.分泌物增加或1.保持呼吸道通暢。難。吸引不當(dāng)。2.導(dǎo)管、套管、氣囊堵2.缺氧和紫2.導(dǎo)管或套管滑塞，及時更換。紺。脫。3.皮下氣腫：排氣和減3.呼吸機(jī)氣3.導(dǎo)管扭曲或被壓。道壓力升高報警。壓扁。4.氣囊滑脫或脫垂。皮下氣腫。誤吸。1.氣管移向1.分泌物或痰栓1.適當(dāng)控制通氣量，防患側(cè)。堵塞。止通氣量過低。2.胸部X2.VT↓。2.使用嘆氣呼吸。線：肺不張3.導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)3.避免吸入氧濃度過部位紋理支氣管。高。增多，氣管4.高濃度氧―吸4.加強(qiáng)體位引流。和縱膈移入性肺不張。5.及時清除氣道分泌向患側(cè)。物。3.低氧血癥。肺不張常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.血?dú)夥治鲋礟CO21.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)1.節(jié)不當(dāng)（潮氣要時用鎮(zhèn)靜劑。2.及通氣過度通氣不足低。2.呼吸量、支持頻率、時通知醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)TV 或觸發(fā)靈敏度過支持參數(shù)（減少潮氣MV高限報高。量、減慢支持頻率、降警。2.病人情緒激低觸發(fā)靈敏度，增加3.呼吸機(jī)呼動、高熱等，導(dǎo)呼吸回路死腔（延長呼吸頻率高致自主呼吸過吸管路。頻報警?？?。3.遵醫(yī)囑使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等。1.血?dú)夥治?.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)1.選擇合適的呼吸機(jī)值 PCO2節(jié)不當(dāng)（管路，減少呼吸死腔，高。2.呼吸量、支持頻率、保證管路密封。機(jī)TV 或觸發(fā)靈敏度過2.根據(jù)患者病情選擇MV低限報低。合適的參數(shù)，患者的病警。2.呼吸機(jī)模式不情發(fā)生變化時，及時調(diào)3.呼吸機(jī)呼當(dāng)，病人自主呼整呼吸機(jī)參數(shù)。吸頻率低吸過低。3.更換呼吸機(jī)管路，保頻報警。3.呼吸機(jī)管路漏氣。證管路不漏氣。4.及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。常見損

四、中心吸引裝置吸痰法呼吸困難、1.呼吸困難、1.吸痰過程中供1.堅持按需吸痰的原缺氧、紫氧中斷。則。紺。2.患者原有缺氧2.吸痰前后給予高濃性疾病，吸痰前未將吸氧濃度100%2提高。3.吸痰時負(fù)壓過高、時間過長、分鐘，以提高血氧濃度。3.吸痰時密切觀察患吸痰管過粗、置者的心率、心律及血氧管過深或吸痰不及時。4.使用飽和度。4.使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中，患者脫在吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的離呼吸機(jī)時間一般應(yīng)小于15秒。時間過長。5.出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、紫紺等癥狀時，立即停止吸痰，給與高濃度吸氧，觀察氧飽和度，取側(cè)臥位，床頭抬高15～30o。1.吸出血性1.操作不當(dāng)、缺1.熟練掌握吸痰操作痰。乏技巧。技巧，動作輕柔，避免2.口腔黏膜2.患者煩躁，不反復(fù)插入。破潰、出合作。2.負(fù)壓勿過高，吸痰停血。3.呼吸道黏膜有炎癥，黏膜相對留時間勿長。3.對于不合作的患者，脆弱，易受損。必要時吸痰前鎮(zhèn)靜。4.發(fā)生氣管黏膜損傷時，遵醫(yī)囑對癥處理。1.上機(jī)1.上機(jī)48h1.重視呼吸道管理及口后出現(xiàn)高2腔衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。熱。3排痰不暢。2.診治器械嚴(yán)格消毒。2.呼吸道分4呼吸機(jī)通氣治3.按需吸痰、氣道濕化。泌物增多療時間過長。4.盡早脫機(jī)拔管。且膿性。5平臥體位。5.抬高床頭30～40度。

五、氣管插管術(shù)后護(hù)理臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理呼吸機(jī)相關(guān)肺

胸部

炎 線：侵潤陰影。

誤吸。未及時更換呼

定期更換呼吸機(jī)管加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)集水杯的冷凝水。免疫力。降低。1.呼吸困1.分泌物增加或1.保持呼吸道通暢，按難。吸引不當(dāng)。需吸痰。2.缺氧和紫2.導(dǎo)管或套管滑3.導(dǎo)管、套管、氣囊堵紺。脫。塞，及時更換。上呼吸3.呼吸機(jī)氣3.導(dǎo)管扭曲或被3.皮下氣腫：排氣和減道堵塞道壓力升高報警。壓扁。4.氣囊滑脫或脫壓。垂。5.皮下氣腫。6.誤吸。1.缺氧。1.氣管導(dǎo)管固定1.穩(wěn)妥地固定導(dǎo)管。2.誤吸不牢。2.保持膠布有效固定?；颊邿┰?.據(jù)患者情況對患者適導(dǎo)管不當(dāng)。當(dāng)約束雙上肢及鎮(zhèn)靜。脫出3.為患者翻身時4.掌握好氣管插管的深氣管導(dǎo)管被牽拉。度。氣管插管時管插入過淺。六、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥1.輕者呼吸1.棉球或異物遺1.防止異物或棉球遺困難、缺留在口腔內(nèi)、擦留在口腔內(nèi)，棉球不宜氧。洗棉球過濕，導(dǎo)過濕。2.重者呼吸困難、面色致窒息。2.操作時未將假操作前詢問有無假。如果異物已進(jìn)入氣窒息蒼白、四肢發(fā)冷。牙取出，導(dǎo)致操作時脫落。3.因患者不配合，管，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。造成棉球脫落，掉入氣管或支氣管，造成窒息。1.口腔黏膜1.擦洗動作粗暴，碰傷口腔粘擦洗動作要輕柔。開口器應(yīng)從臼齒處血、水腫、膜及牙齦。放入。炎癥潰瘍2.使用開口器方3.牙關(guān)緊閉者不可用口腔黏形成。法及力量不當(dāng)，暴力使其開口。膜損傷 2.嚴(yán)重者出造成口腔黏膜4.血、脫皮、破損。的患者可避免使用牙壞死組織3.牙墊放置時壓墊。脫落。迫舌體或擦傷口腔黏膜。上腹部不操作時持物鉗惡心適，欲嘔，等物品刺激咽觸及咽喉部。嘔吐胃內(nèi)容物。候部，易引起惡心、嘔吐。導(dǎo)管深度患者神志模糊1.了解病情，對清醒患改變?；蛟陝?，不配者解釋，取得配合。導(dǎo)管移合。2.操作前后均應(yīng)檢查位或脫插管深度。出 3.必要時應(yīng)兩人操作，一人固定氣管導(dǎo)管，另一人進(jìn)行口腔護(hù)理。常見并發(fā)癥

七、氣管切開術(shù)后護(hù)理臨床表現(xiàn) 原因 預(yù)防及處理氣管中有痰鳴音時，氣管內(nèi)套管阻塞氣管套管脫落或旋轉(zhuǎn)

1.呼吸困難和發(fā)鉗。2.氣道阻力高。3.氣管內(nèi)套阻塞。的癥狀。

1.呼吸道炎性病變或傷口感染。2.呼吸道分泌物多且粘稠。3.吸痰不及時或未及時清洗。4.濕化不充分。固定太松。患者煩躁不配術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。擇不當(dāng)。支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)取?/p>

及時吸痰?？勺⑷肷睇}水稀釋后再行吸引。內(nèi)套管定時清洗消4.保持呼吸道通暢。5.痰液阻塞氣管內(nèi)套管，立即取出內(nèi)套管清洗消毒或鉗除痰痂。以容納一指為宜。選擇合適的氣管套定。3.氣管套管旋轉(zhuǎn)將氣管套管復(fù)位后即可恢復(fù)氣道通暢。4.不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予鎮(zhèn)靜劑。1.環(huán)境污染。2.局部 紅腫熱，范。感染 痛。

正確執(zhí)行操作規(guī)程。切開處皮膚用消毒棉第四章 標(biāo)本采集與管道護(hù)理常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮下血腫暈針或暈血誤抽動脈血穿刺部位1.按壓時間不夠1.采血完畢正確按壓5疼痛、腫或按壓方法不分鐘以上。脹、青紫或正確。2.提高穿刺技術(shù)。瘀斑。2.凝血功能異3.及時冷敷。常。3.穿刺技術(shù)不熟練。1.頭暈，眼1.緊張，空腹饑1.評估患者，如有暈花，心悸。餓。針、暈血患者，取平臥2.四肢無2.疼痛刺激，個位采血。力，面色蒼體差異等。2.分散患者注意力，操白，昏倒。作輕柔。3.發(fā)生暈針時，停止操口服溫開水。血液自動常發(fā)生在股靜1.掌握血管解剖位置?；亓髦磷⒚}抽血時，動脈2.如誤抽時立即拔針，射器，呈鮮搏動不明顯，誤緊壓穿刺點(diǎn)10分鐘或紅色。抽股動脈血。直至無血出為止。3.選擇靜脈重新進(jìn)行抽血。36PAGEPAGE37常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮下血腫穿刺處出血穿刺部位1.按壓時間不夠1.掌握操作技巧，防止疼痛、腫或按壓方法不穿破血管壁。脹、青紫或正確。2.掌握正確的按壓方瘀斑。凝血功能異常。穿刺技術(shù)不熟法及時間。3.及時冷敷。練。穿刺處有1.穿刺后肢體過1.穿刺后按壓10分鐘血液流出。早活動。脈瘤破裂。過早活動肢體。2.避免在動脈瘤處穿刺抽血。常。3.立即平臥，用無菌敷料將明膠海綿按壓直至不出血為止。三、胃腸減壓術(shù)臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.惡心、嘔1.1.插管前做好患者的吐、劇烈咳張。心理護(hù)理，告知配合要嗽，重者呼2.昏迷患者吞咽點(diǎn)。吸困難。反射消失或減2.昏迷患者應(yīng)按照昏2.胃管無法弱。迷患者插胃管法。插入。3.3.加強(qiáng)專科操作技術(shù)缺。4.患者鼻腔畸形培訓(xùn)。4.請耳鼻喉科醫(yī)生會或狹窄。診。必要時在鼻腔鏡下置管。1.無引流液1.胃管盤曲在咽1.胃管阻塞時用生理喉、食管或胃鹽水進(jìn)行沖洗。內(nèi)。2.如從胃管注入藥液，減少。2.食物殘渣、血前后需用生理鹽水沖2.灌洗器回凝塊或胃液粘洗。稠阻塞胃管。3.定期檢查負(fù)壓裝置，增大。3.胃管前端緊貼保證有效負(fù)壓。3.腹脹無緩胃壁。4.解或加劇。4.胃腸減壓裝置正滑出的胃管。漏氣失去負(fù)壓。固定不牢使胃管向外滑出胃腔。常見常見插管困難引流不暢鼻腔粘鼻腔粘常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥高熱，面頰1.患者咳嗽、咳1.鼓勵患者咳嗽、排緋紅，皮膚痰厲害。痰，不能自行咳嗽的患干燥，同時2.咳嗽導(dǎo)致胃液者幫助排痰，必要時吸伴有寒戰(zhàn)、進(jìn)入氣管。痰。胸痛、咳3.昏迷、意識不2.插管前做好心理護(hù)吸入性嗽、咳痰、清患者吞咽反理，告知配合要點(diǎn)。肺炎呼吸困難射消失或減弱，3.昏迷患者應(yīng)按照昏等。導(dǎo)致胃管插入迷患者插胃管法。氣管。4.保證胃腸減壓引流通暢，防止胃液反流。5.如果病情允許，盡早拔除胃管。鼻腔流血，1.反復(fù)置管、胃1.加強(qiáng)?？撇僮骷夹g(shù)胃管引出管摩擦鼻腔粘培訓(xùn)。少量血液。膜。2.檢查患者凝血功能，膜損傷2.進(jìn)行對癥處理。缺。3.礙。四、腹腔引流的護(hù)理常見感染

臨床表現(xiàn)出體外。高。

原因固定不牢，換引流袋動作幅度過大。更換體位及下床活動牽拉而扯脫?？p線脫落。更換引流袋未遵守?zé)o菌操作原則。引流袋放置高于切口平面造成逆行感染。

預(yù)防及處理牽拉。指導(dǎo)更換體位及下巧。時縫合加固。更換引流袋遵守?zé)o菌操作原則。指導(dǎo)患者保持引流袋低于切口平面的方法?；颊吒姑?，引流管打折、扭無引流液曲、受壓。堵塞 引出。

指導(dǎo)患者保持引流管通暢的方法。五、三腔二囊管置管術(shù)常見并發(fā)癥鼻、食道粘膜損傷拔管后出血

臨床表現(xiàn)鼻腔流血。患者感胸3.胃鏡下可死等。

原因行插入損傷粘膜。操作技術(shù)欠熟粗暴或反復(fù)插管損傷鼻粘膜。3.置管前未充分膜損傷。4.氣囊壓迫時間過長、牽引力量過大，導(dǎo)致食道粘膜缺血、糜5.患者不能耐受或強(qiáng)行拔管。6.拔管困難的情況下強(qiáng)行拔管。管道壓迫，食管及胃底黏膜受損，導(dǎo)致拔管后再出血。血痂附著氣囊

預(yù)防及處理插管前解釋置管的當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。操作時動作盡量輕柔，避免多次插管。3.插管前指導(dǎo)患者服20～30ml液體石蠟油并將三腔二囊管用4.2415～20分鐘。以后每隔12～24150.5kg右。5.出現(xiàn)出血者，去除出血原因?qū)ΠY處理。10～15氣囊。留置時間不超過72切忌強(qiáng)行拔管。根據(jù)出血量大小分別作不同的處理。常見并發(fā)癥息裂

臨床表現(xiàn)呼吸費(fèi)力征。患者緊張、煩躁不3.嚴(yán)重者全1.氣囊壓力0，重

原因1.插管不到位，胃氣囊嵌頓于賁門口或食管下端即予充氣。2.插管后口腔分泌物增多或嘔血被吸入氣管。3.胃氣囊漏氣，胃氣囊充氣不足，使胃氣囊從胃內(nèi)滑出至食管下段堵塞氣道所致。插管前未檢查患者躁動不安、不合作，置囊老化。度過快。

預(yù)防及處理清除口腔分泌物及血塊，并予以吸氧。如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣管引起的可更管重新插入。胃氣囊充氣150～200ml，食道氣囊充氣120～150m囊，放氣時相反。插管前檢查氣囊是否漏氣、粘連。方法:①出血已控制：六、胸腔閉式引流的護(hù)理常見氣胸

臨床表現(xiàn)突發(fā)感覺張力性氣降低。紺癥狀。

原因大，引流管不通暢或部分滑出胸腔。脫落。打破。插入液面下。1.2.引流管脫落形

預(yù)防及處理嚴(yán)格安裝技術(shù)。醫(yī)生及時調(diào)整引流管位置。行皮下切開術(shù)排出氣體。用凡士林紗布壓住傷換引流管。4cm。做好健康教育。過快過多。牢固固定引流管。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理病人感覺1.病人感覺1.引流管的位置1.調(diào)整引流管的位置，穿刺局部不當(dāng)。避免引流管與胸膜摩疼痛。2.可能與壓迫肋間神經(jīng)的引起擦。2.適當(dāng)調(diào)整引流管位的疼痛有關(guān)。置或應(yīng)用止痛藥后好轉(zhuǎn)。1.引流出新1.胸管留置時損1.保持情緒穩(wěn)定，避免鮮血性引傷。躁動不安。流液。2.病人本身疾病2.注意減少頻繁更換2.病人血壓下降、血細(xì)的變化。體位。3.妥善固定引流管，避胞數(shù)量下免摩擦血管而并發(fā)血降、中心靜胸。脈壓下降。處理：4.在引流過程中應(yīng)密切觀察引流液的色、質(zhì)、量。5.如引流為血性，量突然增多，患者出現(xiàn)休克等癥狀者，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時進(jìn)行手術(shù)止血。1.可有胸1.術(shù)后未做有效1.做好術(shù)前教育，鼓勵悶、氣急、咳嗽、咳痰?；颊咦龊糜行Э人钥群粑щy，干咳等，或2.引流不暢。痰及做吹氣球的動作。2.生命體征平穩(wěn)后取患側(cè)胸痛。2.呼吸音減弱或消失。拍背，及盡早下床活動。3.保持引流通暢。疼痛血胸肺不張常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥4.若檢查提示明顯肺不張，可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開。體溫升高，1.未遵守?zé)o菌操1.胸腔閉式引流瓶放胸痛加劇，作原則，置應(yīng)低于胸腔60cm。病人白細(xì)2.引流液倒流入2.搬動患者時，雙止血胞高，引流胸腔。鉗鉗閉，搬動完畢后再液顏色和3.引流不暢，引松開，預(yù)防引流液倒流胸腔內(nèi)性狀改變。流時間過長，引入胸腔。感染流傷口逆行感染。3.更換引流瓶時遵守?zé)o菌操作，隨時更換引流口敷料。4.一旦引流管脫落，決不能將就的引流管在插入，以免感染。1.引流管脫1.固定不當(dāng)。1.妥善固定。引流管脫出。2.出立即用凡士林紗布2.皮2.皮下氣脫。腫。理。2.嚴(yán)格交接班制度，做好健康教育。引流管堵塞

象。

被血塊或膿塊堵塞。

持引流通暢。平時多做深呼吸及有效咳嗽。七、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)發(fā)熱。

原因1.頭皮的毛囊內(nèi)

預(yù)防及處理1.保持整個引流裝置2.病2.病重。情加細(xì)菌轉(zhuǎn)移。腦脊液外露。嚴(yán)，違反無菌技及管道的清潔和無菌，各接頭處用無菌敷料包裹。2.加強(qiáng)消毒換藥。術(shù)操作規(guī)范。引流液逆行。血液傳播。3.（瓶時遵傷口清潔干燥。4.搬運(yùn)患者時應(yīng)將引流管夾閉（瓶）高度變化造成逆流。5.如在開顱手術(shù)前已行腦室引流多日，頭部備皮時盡量避免污染鉆孔切口，剃頭后消毒切口周圍，然后覆蓋無菌敷料。6.遵醫(yī)囑抗感染治療。1.引流不1.血性腦脊液，1.觀察引流管是否通暢。血凝塊。暢，如引流不暢或頭皮2.意識改變2.腦組織碎片，處滲液及時通知醫(yī)生。等顱內(nèi)壓放置過深。2.增高癥狀。3.腦室感染，沉（瓶淀物。質(zhì)和量。4.機(jī)械壓迫。3.用石蠟油潤滑擠壓引流管，保持管道通暢，切勿折疊、扭曲、壓迫管道。4.積極控制感染。管道堵塞(不暢）PAGEPAGE47常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥顱內(nèi)壓增1.機(jī)械損傷。1.膠布注意正確粘帖，高癥狀：意2.過度引流。確保牢固。并發(fā)識改變，瞳3.礙。2.引流管長度適宜，使頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌粘鲅坏葓A，頭間。痛等。3.翻身時動作輕柔，避免引流管脫出。4.避免過度引流。頭痛并發(fā)腦室外引流袋1.引流量每日不超過出血。(瓶)放置高度太500ml，可將引流袋低，引流過快。(瓶)距側(cè)腦室20cm，維持顱內(nèi)壓正常。引流2.引流早期注意引流過度速度，防止引流過快。3.搬運(yùn)患者時應(yīng)將引流管夾閉，以防引流袋（瓶高度變化造成短時間內(nèi)引流過量。第五章 監(jiān)測與急救技術(shù)常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理準(zhǔn)確皮膚損傷(溫）體溫計數(shù)1.體溫計的質(zhì)量1.使用合格體溫計，測值與患者不合格。量前檢查體溫計。實(shí)際情況。2.2.嬰幼兒、精神異常、足。昏迷、不合作等患者，3.體溫計放置位置不準(zhǔn)確。應(yīng)監(jiān)測測溫過程。3.嚴(yán)格遵守測溫操作規(guī)程，有疑義重新測量。皮膚破損，患者測體溫時立即清除玻璃碎屑，對局部發(fā)紅、不慎導(dǎo)致體溫癥處理。疼痛。計折斷，玻璃碎屑刺破皮膚。PAGEPAGE49二、心電監(jiān)測臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.電極片粘1.電極片粘貼時1.過敏處皮膚可用抗貼處皮膚間過長，透氣性過敏藥膏外涂，對過敏潮紅、瘙癢能差。的患者應(yīng)選擇低致敏或有皮疹。2.患者皮膚敏感的透氣性好的電極片。2.局部皮膚性強(qiáng)。2.觀察局部皮膚情況，破損。每天更換電極片和粘貼位置。3.皮膚破損處，給予對癥處理。常見常見敏三、胸外心臟按壓術(shù)（成年人，使用簡易呼吸器）常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理1.局部疼1.用力過大或用1.按壓要平穩(wěn)、有規(guī)痛。2.胸壁血力不當(dāng)。2.當(dāng)，力度要準(zhǔn)確。2.止痛、固定胸壁及預(yù)3.連枷胸、按壓動作不正防肺部感染，消除反常肋骨反常呼吸。確。呼吸運(yùn)動、保持呼吸道骨折4.胸廓擠壓3.骨質(zhì)疏松。通暢。接壓痛。5.X 線胸片：顯示肋骨骨折。1.片：顯示肋骨骨折。1.患側(cè)肺萎用力過大過猛1.按壓平穩(wěn)、有規(guī)律、縮，出現(xiàn)胸或用力不當(dāng)，導(dǎo)不間斷進(jìn)行，位置、力悶、氣急、干咳，甚至致肋骨骨折。度要準(zhǔn)確。2.行胸腔穿刺排氣，胸呼吸困難。2.中等量血腔閉式引流術(shù)。3.吸氧、機(jī)械輔助通氣。4.預(yù)防感染?？思昂粑δ芪蓙y。1.心前區(qū)疼胸壁直接受壓1.按壓要平穩(wěn)、有規(guī)痛。力撞擊，一般較2.心律失輕，多為心臟挫力度要準(zhǔn)確。常。3.心肌酶增傷。臥床、心電監(jiān)護(hù)。高。血鉀。四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）常見 臨床表現(xiàn) 原因 預(yù)防及處理頭暈、眼可能與心肌損頭暈、眼可能與心肌損花、乏力。害有關(guān)。理，多數(shù)可自行恢復(fù)。即刻出現(xiàn)1.低血鉀。1.2.高能量復(fù)律。可能選擇低能量。3.2.必要時使用利多卡逸搏。2.偶有頻繁等。因靜滴預(yù)防。3.一般注射利多卡因室早、短陣處理。室速。3.極少數(shù)可出現(xiàn)室顫。氣促、呼吸轉(zhuǎn)復(fù)后，左，右1.復(fù)律前先糾正心功困難、心率心功能并不一能不全。加快、咳定同時恢復(fù)，左2.發(fā)生立刻給予取端嗽，咳粉紅心室機(jī)械功能坐位。色泡沫痰。的恢復(fù)明顯遲3.給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)于右室。血管的藥物治療。酒精濕化吸氧。心血量。1.咳嗽咯血房顫持續(xù)時間1.減少和避免血栓形痰。長，左心房顯著成的各種因素。2.胸痛，呼增大，尤以術(shù)前2.對癥處理。吸困難。未接受抗凝治療者較多。1.除顫部位1.操作前電極板1.操作時電極板應(yīng)貼可見局部未緊貼皮膚。緊患者皮膚。紅斑。2.電極板涂抹導(dǎo)2.電極板充分涂抹導(dǎo)2.嚴(yán)重者可電糊不足。電糊。3.輕微灼傷可不處理位皮膚變或外涂燒傷膏，嚴(yán)重者黑、灼痛。按燒傷處理。低血壓水腫肺栓塞皮膚灼傷常見擴(kuò)張咽喉、食管粘膜損傷、水腫

臨床表現(xiàn)膨脹。消失。出困難。1.洗出液呈困難。

五、洗胃法原因洗胃管孔被食多灌少排。洗胃過程中未及時添加洗胃液，空氣吸入胃內(nèi)。插管損傷。慢性胃病經(jīng)毒物刺激使胃粘膜充血、水腫、糜爛。膜撕裂。洗胃機(jī)的抽吸造成胃黏膜破損和脫落。插管過程中患者不合作，致使咽部及食管粘膜損傷。

預(yù)防及處理洗胃過程中2.洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化。3.對已經(jīng)發(fā)生急性胃找原因?qū)ΠY處理。插管動作輕柔、快50cm左右。抽吸胃液時負(fù)壓適低壓力抽吸。發(fā)現(xiàn)抽吸液混有血酸劑、止血劑等。補(bǔ)充血容量。1.清醒的患者做好解釋工作，盡量取得配合。2.合理、正確使用開口器，操作輕柔，嚴(yán)禁動作粗魯。，酸劑及黏膜保護(hù)劑。常見窒息

臨床表現(xiàn)

原因胃管和洗胃液的刺激引起嘔吐反射或昏迷患者誤吸引起窒息。口服毒物對咽喉部的刺激損傷造成喉頭水腫。插入胃管的位置錯誤

預(yù)防及處理插管前在胃管上涂對喉部的刺激。呼吸道通暢。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可進(jìn)行洗胃。備好氧氣、吸引器、入氣管引起窒息。止洗胃，及時報告醫(yī)生進(jìn)行搶救。胃穿孔

腹部隆起，劇烈疼2.臉色蒼3.腹部平片

多見于誤食強(qiáng)2.患者患有活動近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食道靜脈曲張等洗胃禁忌癥者。洗胃管堵塞出入量不平衡

誤服腐蝕性化學(xué)物加強(qiáng)培訓(xùn)洗胃操作技錄出入洗胃液量。洗胃前詳細(xì)詢問病史有洗禁癥般不予洗消道瘍病史但處活期洗胃液應(yīng)盡量減少，一般/ 左右避穿孔。電動洗胃機(jī)洗胃時壓體，腹部B 間內(nèi)急性胃擴(kuò)張力不宜過大，應(yīng)保持在

繼續(xù)灌入液體

100mmhg左右。

致胃壁過度膨脹，5.洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀積液。

造成破裂。4.醫(yī)務(wù)人員操作被吸入肺內(nèi)致胃破裂。

察病情變化是否飽脹，有無煩躁不安、腹痛等。治療。第六章 營養(yǎng)與排泄一、協(xié)助進(jìn)食和飲水常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥口腔粘膜進(jìn)食過熱、過冷1.不宜進(jìn)食過熱或過充血、水或過硬食物。冷食物，以患者能耐受口腔黏腫、破潰、為宜。膜損傷出血。2.或油炸食物。惡心、嘔1.進(jìn)食過快、過1.提倡細(xì)嚼慢咽，少量吐、腹脹、多，引起口咽部多餐。腹痛。刺激反應(yīng)。2.嘔吐時，盡量讓患者胃腸道2.進(jìn)食不易消化頭偏一側(cè)，以防止嘔吐癥狀的食物。物吸入呼吸道，發(fā)生窒息、吸入性肺炎。3.進(jìn)食后不可即刻平劇烈咳嗽。食物誤入氣管。1.協(xié)助進(jìn)食宜取半臥位或坐位，抬高床頭，以協(xié)助患者更好進(jìn)食。2.進(jìn)食期間，隨時觀察患者進(jìn)食情況，如發(fā)現(xiàn)異常，宜休息片刻再進(jìn)食，或及時少量飲水以緩解癥狀。異常，宜休息片刻再進(jìn)食，或及時少量飲水以緩解癥狀。3.觀察有無嗆咳，如有少量嘔吐物嗆入氣管，可輕拍背部，協(xié)助其將嘔吐物咳出。54PAGEPAGE55常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理鼻咽部和1.反復(fù)插管或因1.操作前向患者解釋，食管黏膜患者煩躁自行操作過程中動作輕柔黏膜 損傷、出拔出胃管。 2.鼻黏膜損傷引起的受損血。2.長期留置胃管出血量較多時遵醫(yī)囑對黏膜的刺激。給藥。鼻飼過程1.胃管脫出或移1.昏迷患者翻身應(yīng)在中出現(xiàn)嗆位。鼻飼前進(jìn)行。咳、氣喘、2.體弱、年老或2.對危重患者，鼻飼前心動過速、呼吸困難、意識障礙的患者反應(yīng)差，賁門應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液。3.鼻飼前應(yīng)先確定胃誤吸括約肌松弛。3.患者胃腸功能管在胃內(nèi)。4.鼻飼時和鼻飼后取反流鼻飼液。減弱，鼻飼速度過快胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高等。取持續(xù)輸入。5.誤吸發(fā)生后即停止出氣道內(nèi)吸入物后胃管接負(fù)壓引流。常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理胃腸道并發(fā)癥水電解質(zhì)代謝紊亂1.惡心、嘔1.1.每次鼻飼量不超過吐。弱、消化不良。200ml，間隔時間不少2.腹脹、胃2.于2小時。潴留?？臁I養(yǎng)液濃度2.患者病情許可的情3.腹瀉或便過高。況下可鼓勵其多活動，秘。溫度過高或過增強(qiáng)。食物中各營養(yǎng)促進(jìn)胃排空。調(diào)整營養(yǎng)液配方。鼻飼溫度以37～42℃為宜，濃度由低到成份比例不合適或患者不耐高，總量由少到多。5.便秘或腹瀉時遵醫(yī)受。囑使用藥物。6.腹瀉患者做好肛周皮膚護(hù)理，腹瀉嚴(yán)重時可暫停喂食。1.低鉀、低1.患者自身疾病1.根據(jù)情況選用合適鈉等。影響。的鼻飼配方。2.高血糖、2.鼻飼液營養(yǎng)不2.加強(qiáng)血糖監(jiān)測。低血糖。均衡。3.監(jiān)測患者出入量和血清電解質(zhì)變化，及尿素氮的水平。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

三、造瘺口管飼法原因

預(yù)防及處理

1.未及時更換造

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，圍紅、腫、口敷料，導(dǎo)管部每日消毒造瘺管口，并熱、痛。2.嚴(yán)重者出感染

位長期污染。2.營養(yǎng)液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

更換所有管飼用品。2.每日進(jìn)行造瘺口換燥，觀察置管處有無癥狀。

良，抵抗力差。紅、腫、熱痛及分泌物。4小時。輸完營養(yǎng)液后用無菌紗布包好造口管開口端。1.管飼時有

1.注入粘性大的食物和藥物。2.注入食物和藥物前后未用溫

1.藥物及食物要充分溫開水沖管。造瘺管

抽出。

開水沖洗管道。2.在使用瓶裝營養(yǎng)液堵塞2.應(yīng)用輸液注不暢。

3.應(yīng)用輸液瓶輸注營養(yǎng)液時發(fā)生沉淀未及時搖勻或營養(yǎng)液過稠。

持續(xù)輸注時，要經(jīng)常搖勻以防沉淀。3.常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)痛。不成形大多。

原因食物污染。配不當(dāng)?；蜻^低?？臁⑤斎肓窟^多。患者對營養(yǎng)液

預(yù)防及處理污染，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。選擇合適的營養(yǎng)液，嚴(yán)密觀察患者有無腹瀉 中某種蛋白過敏。6.造瘺管污染引起腸炎。

狀。藥。觀察大便次數(shù)、量、做好肛周皮膚護(hù)理。6.四、完全胃腸外營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)1.

原因1.葡萄糖或高滲

預(yù)防及處理1.溶液均勻分配在24狀，血糖增溶液輸注過快，狀，血糖增溶液輸注過快，小時內(nèi)輸入，從少量開高，后期出超越機(jī)體能耐始，緩慢輸入，監(jiān)測血現(xiàn)大量尿受的限度。糖、尿糖，根據(jù)總量調(diào)糖、惡心、2.未及時給予足節(jié)。機(jī)體適應(yīng)后加快并嘔吐、腹量的外源胰島維持一定的速度。瀉、意識障素。2.根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰等。2.嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏島素用量。3.當(dāng)需停止胃腸外營養(yǎng)治療時，輸液速度應(yīng)在48小時內(nèi)逐漸減迷，甚至死慢。亡。脈快、面色葡萄糖或高滲1.溶液均勻分配在24蒼白、四肢溶液輸注過快小時內(nèi)勻速輸入，監(jiān)測濕冷、嚴(yán)重后突然停輸葡血糖、尿糖。者發(fā)生低萄糖引起。2.當(dāng)需停止胃腸外營血糖性休克。養(yǎng)治療時，輸液速度應(yīng)在48小時內(nèi)逐漸減慢。3.根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量，低血糖發(fā)生即輸注葡萄糖溶液。發(fā)熱、寒1.導(dǎo)管護(hù)理時未1.導(dǎo)管換藥時嚴(yán)格遵戰(zhàn)、穿刺部嚴(yán)格遵守消毒守消毒隔離技術(shù)，定時位紅腫、滲隔離技術(shù)。換藥。出。2.營養(yǎng)液配制時2.規(guī)范配置和使用營污染。3.管腔堵塞。養(yǎng)液。3.保持導(dǎo)管滴注通暢，定時沖管。低血糖感染常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)1.低鉀血癥

原因1.需要量增加而供應(yīng)量不足。

預(yù)防及處理需補(bǔ)充，防止過量。力、納差、2.胃腸外營養(yǎng)制2.長期胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)腹脹、心悸等。低磷血癥

劑一般不含磷酸鹽和鈣，長期進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持治療易

從靜脈補(bǔ)充磷鹽和鈣鹽。肢無力和發(fā)生低磷、低鈣肢無力和發(fā)生低磷、低鈣關(guān)節(jié)痛、肢血癥。端麻木、言語模糊不清等。3.低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐等。外周穿刺1.高滲溶液濃度1.稀釋高滲溶液或避處靜脈紅、過高。免長時間使用高滲溶腫、疼痛或2.護(hù)理人員穿刺液。血栓性靜脈炎呈條索狀。技術(shù)欠缺。3.患者靜脈條件2.對護(hù)理人員進(jìn)行留置針穿刺技術(shù)的培訓(xùn)。欠缺。3.靜脈條件欠缺的患者盡量避免從外周靜脈輸注。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

五、導(dǎo)尿術(shù)原因

預(yù)防及處理1.尿道外口1.尿道外口1.男性尿道長、1.熟悉男性尿道解剖出血。彎曲、狹窄。特點(diǎn)。2.尿道內(nèi)疼2.導(dǎo)尿技術(shù)不熟2.熟悉掌握導(dǎo)尿技術(shù)，痛。練。動作輕柔，插管前充分3.排尿困3.患者尿道括約潤滑導(dǎo)尿管。難。肌痙攣。3.4.會陰血4.尿道有病變。軟的導(dǎo)尿管。腫。5.拉扯導(dǎo)尿管或強(qiáng)行拔管。做好心理護(hù)理。黏膜損傷，對癥處6.導(dǎo)尿管粗細(xì)不理，做好會陰護(hù)理。合適，氣囊壓迫后尿道。1.尿頻、尿1.無菌技術(shù)不符1.嚴(yán)格無菌操作。急、尿痛。合要求。2.盡量避免留置尿管2.寒戰(zhàn)、發(fā)2.導(dǎo)尿時破壞了及反復(fù)插尿管。熱。尿道黏膜。3.鼓勵多飲水。3.膿性分泌3.前列腺肥大致4.保持引流通暢。物。尿潴留，增加了5.集尿袋不得超過膀感染機(jī)會。胱高度，防止尿液返流。6.囑對癥處理。血尿，鏡下1.1.選擇合適的導(dǎo)尿管，血尿。傷。2.礙。操作動作輕柔。糾正凝血機(jī)制。放尿不宜過快。4.血尿較為嚴(yán)重時可用止血藥。常見常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理血尿誤入陰道（患者頭暈、面色首次放尿過多、1.防止患者膀胱高度蒼白、全身腹腔內(nèi)壓力突膨脹。首次放尿不超過冷汗、意識然降低。1000ml。2.密切觀察患者臉色、尿。神志等，出現(xiàn)虛脫癥狀，取平臥位或頭低腳高位。3.給予溫開水或糖水飲用。4.通知醫(yī)生搶救，注意監(jiān)測生命征。有血尿者積極尋找原因，及時處理。膀胱充盈、1.1.熟悉尿道解剖，確認(rèn)膨脹，無尿位。尿道外口位置。液流出。2.操作不當(dāng)。2.導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)換導(dǎo)尿管重新正確插入。常見臨床表現(xiàn)原因常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理膀胱痙攣1.膀胱區(qū)陣1.沖洗液溫度低1.發(fā)性或持對膀胱壁的刺度控制在30℃為宜。續(xù)性腫痛，激。2.伴有尿意、2.導(dǎo)尿管氣囊注善固定尿管。便意急迫水量過多。3.保持沖洗引流通暢，感，導(dǎo)尿管3.引流管堵塞沖根據(jù)沖洗引流液顏色周圍尿液洗不暢，膀胱壓調(diào)節(jié)沖洗速度。外流。力過高。4.2.膀胱內(nèi)壓4.不穩(wěn)定膀胱。者放松，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑升高，沖洗對癥處理。不暢。1.無液體引1.術(shù)后出血，血1.保持沖洗引流通常，出，塊堵塞尿管。經(jīng)常擠壓管道，適當(dāng)調(diào)2.腹部脹2.尿管打折。節(jié)沖洗液高度及沖洗痛。速度。2.根據(jù)沖洗引流液顏尿道堵塞色調(diào)節(jié)沖洗速度。3.尿管妥善固定，防止打折。4.若血塊堵塞尿管，立道無效。報告醫(yī)生處理。七、大量不保留灌腸法常見虛脫水中毒電解質(zhì)紊亂

臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)

原因年老體弱、全身狀況差或患有嚴(yán)重心肺病患者。灌腸液溫度過

預(yù)防及處理灌腸速度應(yīng)根據(jù)患調(diào)節(jié)合適的流速。灌腸液溫度約39～41℃，不可過高或過厥。低導(dǎo)致腸道痙厥。低導(dǎo)致腸道痙攣。低。3.發(fā)生虛脫應(yīng)立即停3.止灌腸，平臥休息。4.報告醫(yī)生，對癥處理。1.早期為煩1.大量液體經(jīng)大1.清潔灌腸前，囑患者躁不安，繼腸粘膜吸收。合理有效的飲食。而嗜睡、抽2.灌腸后排便異2.清潔灌腸禁用同一搐、昏迷。常增多，丟失過種液體反復(fù)多次灌腸。2.低鉀血癥多的水、電解3.低鉀、低鈉血癥給予者乏力、腹質(zhì)。對癥處理。脹、可出現(xiàn)心律失常。1.肛門疼1.潤滑不夠，強(qiáng)1.插管前用液體石蠟油痛。行插入。潤滑肛管前端；插管時2.肛門出血2.肛管粗細(xì)不合動作輕柔或糞便帶適或質(zhì)地較硬，可退出少許旋轉(zhuǎn)插入。血，甚至排反復(fù)多次插管。2.選擇粗細(xì)合適的肛便困難。3.痔瘡、肛門或管。直腸畸形。3.掌握好灌腸溶液的量、溫度、濃度、流速和壓力。4.立即停止灌腸。5.出血時根據(jù)醫(yī)囑對癥處理，保護(hù)受損黏膜。常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥發(fā)生脈速、1.1.正確選用灌腸溶液，面色蒼白、深。（3～4℃。出冷汗，劇2.灌腸液溫度過2.觀察生命體征及主烈腹痛，心低導(dǎo)致腸道痙訴?；艢饧薄?。3.肛管插入輕柔插入腸道痙7～10cm攣或出血深。4.及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。5.如發(fā)生脈速、面色蒼心慌氣急時，應(yīng)立即停止灌腸。1.灌腸過程1.操作時動作粗1.插管動作輕柔。中患者突暴。2.液體灌入速度適中，然感覺腹2.灌腸袋液面距患者肛腸穿孔脹、腹痛。多，腸道內(nèi)壓力門約45～60cm。腸破裂2.腹部有壓過大。痛、反跳痛。腹脹。灌入液體過多，1密切觀察病情變化。過快。2.轉(zhuǎn)移患者注意力。3.注意灌腸液流速。4.灌腸中途如有腹脹腹壓或便意時，囑深呼吸及升高放松腹部肌肉。5.降低灌腸筒的高度，以減慢流速或暫停片刻。第七章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡護(hù)理常見感染壓瘡周圍皮膚損傷

臨床表現(xiàn)1.傷口創(chuàng)面1.創(chuàng)面周圍皮膚紅腫、發(fā)熱，按壓有波動。滲液呈黃

原因1.傷口機(jī)械清創(chuàng)時損傷血管。2.揭開敷料時損傷新生肉芽組織。1.清洗傷口未注意無菌操作。2.敷料被大小便等污染。

預(yù)防及處理機(jī)械清創(chuàng)動作要輕柔，避免損傷。注意保護(hù)新生肉芽軟化后緩慢取下。換藥時注意無菌操作。根據(jù)傷口滲液情況更換敷料。避免傷口或傷口敷料被大小便等污染。色、綠色，3.色、綠色，3.傷口敷料密閉4.傷口敷料密閉不好膿性、滲液增多。3.分泌物有不好或脫落。或脫落及時更換。5.根據(jù)感染情況對癥處理。惡臭味。1.傷口周圍1.傷口滲液多，1.傷口滲液多時更換正常皮膚被周圍皮膚被侵敷料。漬。2.根據(jù)傷口類型選擇2.傷口周圍2.揭開敷料時損合適的敷料，皮膚脆薄正常皮膚被傷傷口周圍正者禁用半透膜敷料或撕脫并有潰常皮膚。者水膠體敷料。瘍形成。更換敷料時在傷口上濕軟化后緩慢取下。傷口周圍正對傷口敷料或根據(jù)患者情況選擇合常皮膚紅膠布等過敏。適的敷料。斑、水腫、癢痛感。66PAGEPAGE67二、傷口換藥法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.局部紅、1.環(huán)境污染。1.保持換藥環(huán)境清潔，腫、熱、痛2.醫(yī)源性感染?？諝饬魍?。3.自身感染。2.嚴(yán)格遵守各項規(guī)章礙等。2.嚴(yán)重感染制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。3.嚴(yán)格掌握換藥原則：謝紊亂，甚先換清潔傷口→污染傷口→感染傷口→特染性休克。殊感染傷口。4.根據(jù)感染情況對癥處理。1.傷口愈合1.1.正確的診斷和處理時間延長。藥。傷口。2.傷口滲出2.清創(chuàng)不徹底，2.嚴(yán)格執(zhí)行清創(chuàng)原則。增多，疼痛異物存留。3.積極治療原發(fā)病。等。引流不暢。過敏反應(yīng)。營養(yǎng)不良。4.換藥間隔時間根據(jù)傷口情況和分泌物多少而定。常見常見交叉感染傷口延遲愈合三、造口護(hù)理常見臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理并發(fā)癥1.造口周圍1.造口袋底板開1.用造口測量板測出皮膚糜爛、口過大，使周圍造口的大小，使低板開潰瘍、瘙皮膚外露過多，口比造口大1～2cm。癢、出血，增加皮膚接觸2.保持造口周圍皮膚通常以疼糞水的機(jī)會。清潔干燥。痛為主。2.造口底板開口3.可用造口護(hù)膚粉、保2.造口粘膜太小，影響造口護(hù)膜保護(hù)皮膚。糞水性水腫。黏膜的血液循4.營養(yǎng)支持治療。皮炎、環(huán)。造口黏3.使用消毒液或膜水腫者刺激性強(qiáng)的清洗液清潔皮膚。4.造口周圍皮膚長時間受到排泄物的侵漬。5.手術(shù)初期或蛋白下。造口黏膜1.1.每日檢查造口情況，色澤變暗、開口太小。及時發(fā)現(xiàn)異常。發(fā)黑甚至2.2.部分壞死等待壞死有腐臭味。良，張力過大，組織脫落期間加強(qiáng)觀造口缺壓迫腸系膜血管。察。3.完成壞死應(yīng)盡快手血壞死

邊緣動脈。腸梗阻時

術(shù)重建腸造口。常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理造口粘膜1.造口粘膜1.1.較淺分離：予潰瘍粉與周圍皮死、黏膜縫線脫及防漏膏后貼造口袋。膚分離，出落、縫合處感2.較深分離：填塞海藻現(xiàn)深淺不染。類敷料后再貼造口袋。一的凹陷。2.傷口感染，營養(yǎng)不良。3.縮短底盤更換時間：21次。4.加強(qiáng)營養(yǎng)。1.腹脹、腹1.手術(shù)時腹壁皮1.有便秘時可服瀉藥。痛。膚開口過小，導(dǎo)2.粘膜水腫消退后定2.排便減少致腸管狹窄。期擴(kuò)肛，1次/天。或便秘。2.造口周邊愈合3.嚴(yán)重的手術(shù)治療。不良，導(dǎo)致瘢痕組織生成。造口未突1.腸系膜過短，1.出皮膚表腸游離不充分，節(jié)飲食。面，甚至回產(chǎn)生牽拉力。2.使用凸面低盤腰縮、凹陷進(jìn)2.造口周邊縫線帶。腸腔內(nèi)。固定不牢或縫3.嚴(yán)重者可考慮手術(shù)線過早脫落。3.造口周邊愈合重建腸造口。不良，引致疤痕組織形成。4.體重急劇增加。1.腸管通過1.乙狀結(jié)腸保留1.輕度保護(hù)脫出造口。造口脫出過長。2.中度脫垂手法復(fù)位、腹壁外。2.腸段固定欠牢腹帶加壓包扎。2.造口粘膜固，腹壁肌肉開3.造口脫垂發(fā)生嵌頓發(fā)紅、水口太大。需急診手術(shù)。腫。3.腹內(nèi)壓升高。使用凸面低盤。避免腹壓增高。陷常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

四、燒傷創(chuàng)面護(hù)理原因

預(yù)防及處理1.寒戰(zhàn)、高1.寒戰(zhàn)、高1.各項護(hù)理操作1.各項護(hù)理操作嚴(yán)格熱。未嚴(yán)格按照無按照無菌技術(shù)操作要2.創(chuàng)面膿性菌技術(shù)操作要求。分泌物多、求。2.做好消毒隔離、限制臭味。2.未做好消毒隔陪人、勤洗手，預(yù)防交3.疼痛。離，引起交叉感叉感染。染。3.床單元及敷料3.保持床單元清潔干燥，敷料潮濕及時更潮濕未及時更換。換。4.經(jīng)常變換體位，預(yù)防局部燒傷創(chuàng)面長時間受壓。肢體末端1.燒傷后48小1.注意觀察肢端血供發(fā)涼、發(fā)時內(nèi)發(fā)生低血情況，如皮膚溫度、顏鉗、麻木、容量性休克，導(dǎo)水腫或疼致肢端血運(yùn)障2.觀察患肢包扎敷料痛。礙。2.肢體包扎過緊松緊度適宜。3.抬高患肢，預(yù)防血運(yùn)或肢體環(huán)形焦障礙。痂燒傷，導(dǎo)致肢端血運(yùn)障礙。1.輕者呼吸1.燒傷初期（傷1.抬高床頭15-30度，困難，缺口六小時內(nèi)），減輕頭面部水腫。氧。氣道進(jìn)行性腫2.鼓勵患者自行咳嗽、2.重者呼吸脹、氣管痙攣，咳痰。困難、面色導(dǎo)致窒息。3.必要時協(xié)助醫(yī)生行蒼白、四肢2.呼吸道分泌物氣管插管或氣管切開發(fā)冷。增多、氣道壞死黏膜脫落，導(dǎo)致術(shù)解除呼吸困難。4.保持呼吸道通暢，及窒息。時清除呼吸道脫落壞死黏膜及分泌物。燒傷肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙呼吸道燒傷引起窒息五、備皮法臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理可見刮痕，1.刮破皮膚。1.注意刀片與皮膚所嚴(yán)重者有2.皮膚皺折多、成角度不能過大，動作滲血。嬌嫩。要輕。2.在備皮區(qū)域使用滑石粉或用肥皂水濕潤毛發(fā)。3.松弛部位注意繃緊皮膚。4.不慎刮破皮膚，給予局部護(hù)理。1.切口局部備皮時，造成皮1.清潔局部皮膚。出現(xiàn)紅、膚損傷。2.臨手術(shù)前備皮，減少有滲液或傷口感染機(jī)會。3.手術(shù)前，檢查患者皮膿液。2.體溫升膚情況，若有紅腫及皮膚損傷，則報告醫(yī)生，高，脈搏增必要時延期手術(shù)。快，白細(xì)胞增加等全身反應(yīng)。常見常見皮膚損傷切口感染及切口愈合不良六、糖尿病足的護(hù)理常見并發(fā)癥

臨床表現(xiàn) 原因

預(yù)防及處理1.足部傷口1.足部傷口1.未及時根據(jù)傷1.根據(jù)不同創(chuàng)面，選擇出現(xiàn)紅、口情況給予合換藥方法。理的清洗。2.根據(jù)傷口選擇換藥2.有膿性分2.未及時合理使敷料，敷料應(yīng)具有透泌物。用抗生素。氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口情況而定。4.每次換藥時，根據(jù)傷口的動態(tài)變化。避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5.在細(xì)菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上選擇有效的足量抗生素進(jìn)行治療。皮膚異常，糖尿病足部日1.每日觀察與檢查足部。顏色呈暗常照顧知識指2.促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。紅、發(fā)紫、導(dǎo)不到位。3.避免使用硬膏、雞眼水腫及破潰。膏或腐蝕性藥物。4.盡可能不用熱水袋，電熱毯或烤燈。5.發(fā)生新皮膚潰瘍及時處理。傷口創(chuàng)面1.1.清洗傷口動作要輕出血。暴，進(jìn)一步損傷傷口粘膜。2.使用換藥方法及力量不當(dāng)，造柔，避免損傷粘膜。2.選擇正確的換藥方法。3.立即給予按壓止血。成粘膜損傷。出血常見常見發(fā)熱低體溫皮膚破潰一、暖箱護(hù)理臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理1.體溫38～1.1.評估患兒的胎齡、日39℃或以高。齡、出生體重、生命體上。2.暖箱設(shè)備箱溫征或根據(jù)醫(yī)囑來調(diào)節(jié)2.出汗、煩躁、哭鬧?？刂剖ъ`。箱溫。2.2～4h監(jiān)測患兒的體3.皮膚潮溫1次，并記錄箱溫。紅，尿少。3.入箱前檢查暖箱設(shè)備的性能是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，如有問題及時維修。1.四肢末端1.1.評估患兒的胎齡、日涼，皮膚有低，齡、出生體重、生命體花斑。2.暖箱設(shè)備箱溫征或根據(jù)醫(yī)囑來調(diào)節(jié)2.監(jiān)測肛溫控器失靈。箱溫。在35℃以下話。2.2～4h監(jiān)測患兒的體溫1次，并記錄箱溫。3.患兒反應(yīng)3.入箱前檢