內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機制肺栓塞目前一頁\總數(shù)五十頁\編于八點流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％新發(fā)VTE中，腫瘤所占比例可達(dá)15％~20％活動性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險將提高4~6倍腫瘤患者在腋下和鎖骨下靜脈留置靜脈導(dǎo)管則血栓形成的危險性增加腫瘤患者術(shù)后VTE形成幾率比同樣手術(shù)的非腫瘤患者約高2倍——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯目前二頁\總數(shù)五十頁\編于八點內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機制肺栓塞（PE）目前三頁\總數(shù)五十頁\編于八點發(fā)病機制目前四頁\總數(shù)五十頁\編于八點發(fā)病機制目前五頁\總數(shù)五十頁\編于八點發(fā)病機制目前六頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺栓塞的來源目前七頁\總數(shù)五十頁\編于八點DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征

目前八頁\總數(shù)五十頁\編于八點遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展近端DVT（腘靜脈或以上）可有患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中40%~50%發(fā)生PE目前九頁\總數(shù)五十頁\編于八點內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機制肺栓塞（PE）目前十頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于八點通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性物質(zhì)減少肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺動脈高壓血管阻力增加急性右心衰心輸出量下降肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少心率加快血壓下降目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于八點

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于八點2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）

高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ + + (3％-15％)

－ + －住院治療

－ －

+ 低危(<1%)

－ － － 早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診呼吸困難80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％暈厥19％體征確診呼吸加快70％心動過速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺栓塞臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于八點D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)心臟超聲肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影（PAA）CT肺動脈造影（CTPA）肺栓塞診斷方法目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于八點

（一）D－二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體<500ug/L可排除診斷，不需進一步影像學(xué)檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于八點

對診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號

間接征象:下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于八點（3）超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于八點（4）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)

具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結(jié)果正?；蚪咏r可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應(yīng)進一步檢查明確診斷。肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ壳岸揬總數(shù)五十頁\編于八點

可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段

（5）CT目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于八點是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。（6）肺動脈造影（PAA）目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于八點（7）CT肺動脈造影（CTPA）直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象陽性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實變影；（5）“馬賽克”征目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于八點目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于八點可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強MDCT檢否 是

超聲心動圖右心負(fù)荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于八點可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強MDCT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強MDCT不治療治療或進一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于八點肺栓塞(PE)治療目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于八點PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于八點PE治療：一般處理重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于八點呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于八點循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于八點PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于八點溶栓指針肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項者栓塞面積超過2個肺葉血管者休克或低血壓（收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg且持續(xù)15分鐘以上）者右心功能不全目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于八點急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于八點

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h

維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維

持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于八點栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；(3)動脈血氣分析，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；(5)胸部線平片顯示，肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多，肺血分布不勻改善；(6)超聲心動圖表現(xiàn)：室間隔左移減輕；右心房室內(nèi)徑變小；右心室運動機能改善；測定的肺動脈壓下降；三尖瓣反流減輕。

最明確的溶栓療效評價指標(biāo)是核素肺灌注顯像、螺旋電子束及肺動脈造影。目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于八點溶栓治療監(jiān)護實驗室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于八點初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓PE治療：抗凝治療目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于八點懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）PE抗凝治療目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于八點常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林

注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于八點普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于八點普通肝素抗凝治療方法普通肝素:靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于八點

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于八點低分子量肝素給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 皮下注射q12h（依諾肝素）or1.5mg/kg 皮下注射qdTinzaparin 175IU/kg 皮下注射qd（亭扎肝素）Dalteparin

200IU/Kg

皮下注射qd（達(dá)肝素鈉）與普通肝素比，低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。目前四十六頁\總數(shù)五十頁\編于八