匯報人：匯報時間：護理文書書寫規(guī)范目錄一：體溫單二：入院評估單三：Barther指數(shù)評定量四：疼痛護理評估單

五：壓瘡風險評估單六：住院患者跌倒墜床危險因素評估記錄單七：輸血護理記錄單八：轉(zhuǎn)科病人交接護理記錄單九：住院患者護理記錄單十：住院患者出入量護理記錄單一、體溫單1.入院時間與醫(yī)囑及HIS系統(tǒng)界面一致。2.40-42℃間縱寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等，入院須注明時間，其他一律不寫時間。3.手術(shù)、轉(zhuǎn)科、新入院患者測體溫2次/日，連畫3日。發(fā)熱患者按要求測體溫，體溫降至正常3日后改1次/日。物理降溫后體溫用紅虛線與降溫前體溫相連。4.體溫不升著在35℃的相應時間內(nèi)頂格用“↓”符號表示，頂端與相鄰體溫連線。5.底欄藥物過敏試驗只填當日皮試結(jié)果（＋），不得填寫既往有陽性史。病歷夾上表識。6.脈搏＞150次/分用紅色縱寫具體數(shù)字，與前后脈搏不連線，房顫：脈搏/心率（6AM、10AM、2PM、6PM）4次/日。7.灌腸后正確記錄次數(shù)（0/E）。8.新入院測體重一次，不能站立在，體重欄記“臥床、平車、輪椅”等。9.如患者外出未測體溫，應據(jù)實在相應欄上標“外出。一、體溫單二：入院護理評估單三：Barthel1、評估貫穿患者入院及住院期間2、將患者自理能力評估結(jié)果報告醫(yī)生進行護理級別的劃分及調(diào)整。3、自理能力分級：重度依賴(≤40分)中度依賴(41～60分)輕度依賴(61～99分)無需依賴(100分)四：疼痛評估單1.疼痛程度分級：①無痛：0分②輕微：1-2分③輕度：3-4分④中度：5-6分⑤重度：7-8分⑥劇烈：9-10分2.疼痛評分：≤3分者，每日1次；4分及以上者每日2次五：壓瘡風險評估單評估說明：

1、評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡危險，須采取預防措施。15-18分為輕度危險；13-14為中度危險

10-12分為高度危險。

2、輕度危險一周評估一次；中度危險三天評估一次；高度危險每天評估一次；極度危險每班評估。六：住院患者跌倒墜床危險因素評估記錄單備注;（1）病人入院或者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)評估；（2）≥4分為高危性跌倒/墜床患者，每周重新評估七：輸血護理記錄單1.監(jiān)測時段：①輸血開始時，②第一次監(jiān)測（輸血后15分鐘）③第二次監(jiān)測（輸血后1小時）④第三次監(jiān)測（輸血后2小時）⑤輸血結(jié)束后

注：監(jiān)測內(nèi)容：時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓輸血監(jiān)測記錄、護士簽名2.血袋處理：送回血庫八：轉(zhuǎn)科單九：住院患者護理記錄單1.特級護理、危重、病重（1h）、病情變化（30Min）建立護理記錄單；2.記錄客觀、真實、準確，病情發(fā)生變化時隨時記錄。3.因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間為當時搶救時間，具體到分鐘。4.需特殊觀察患者生命體征“血壓、神志瞳孔、指脈氧”需在每頁頂格有表示。5.危重患者出院，因需遵醫(yī)囑記錄出院。6危重患者當天每班記錄病情；次日起由A班記錄病情及護理措施、宣教，記錄時間為下午交班前。記錄時應對照醫(yī)囑，不可漏寫護理措施。如有停止護理措施醫(yī)囑，及時記錄。九：住院患者護理記錄單十：住院患者出入量護理記錄單1.12小時小結(jié)、24小時總結(jié)時，仍在輸