4第四節(jié)--肝硬化病人的護(hù)理第一頁，共65頁。學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護(hù)理診斷及合作性問題；常用利尿藥物及用藥護(hù)理；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)腹水形成的影響因素；側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。學(xué)習(xí)方法在學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系肝臟的解剖與生理知識(shí)，理解肝硬化的身心表現(xiàn)，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)2第二頁，共65頁。復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子解毒作用：清除血氨、毒素、細(xì)菌滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素生成膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門靜脈－－提供營養(yǎng)肝動(dòng)脈－－提供氧氣3第三頁，共65頁。4第四頁，共65頁。門靜脈5第五頁，共65頁。病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）病例導(dǎo)入6第六頁，共65頁。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？7第七頁，共65頁。概述一護(hù)理評(píng)估二護(hù)理診斷及合作性問題三護(hù)理目標(biāo)四主要內(nèi)容護(hù)理措施五護(hù)理評(píng)價(jià)六8第八頁，共65頁。1.概念

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝纖維組織彌漫性增生、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概述一9第九頁，共65頁。流行病學(xué)特點(diǎn)◆在我國，年發(fā)病率為17/10萬◆是常見疾病和主要死因之一青壯年男性多見高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶110第十頁，共65頁。

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國最常見國外居多12311第十一頁，共65頁。.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙45612第十二頁，共65頁。1、病毒性肝炎:乙型最常見13第十三頁，共65頁。2.酒精中毒:每天攝入乙醇80g達(dá)10年以上者，可因慢性酒精中毒發(fā)展為肝硬化飲酒的毫升數(shù)×0.79×酒精度數(shù)=乙醇的克數(shù)14第十四頁，共65頁。3.藥物和化學(xué)毒物15第十五頁，共65頁。膽汁淤積持續(xù)肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化。16第十六頁，共65頁。5.循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎肝長期淤血肝硬化肝細(xì)胞缺氧、壞死、結(jié)締組織增生6.其他因素：遺傳、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂17第十七頁，共65頁。發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓18第十八頁，共65頁。病理特點(diǎn)廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。19第十九頁，共65頁。正常肝臟20第二十頁，共65頁。肝硬化21第二十一頁，共65頁。22第二十二頁，共65頁。正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲23第二十三頁，共65頁。代償期（二）失代償期（一）肝功能減退門靜脈高壓二護(hù)理評(píng)估身體狀況24第二十四頁，共65頁。（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀：惡心、厭油膩、腹脹、腹瀉上腹隱痛，癥狀間歇出現(xiàn)體征：消瘦，肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功基本正常25第二十五頁，共65頁。（二）肝功失代償期（2）消化道癥狀：惡心嘔吐、上腹飽脹、腹瀉、食欲減退最常見消瘦乏力肝病病容（1）全身癥狀黃疸失代償26第二十六頁，共65頁。凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛細(xì)血管脆性增加出血貧血胃腸道紫癜（3）

出血傾向和貧血營養(yǎng)不良腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)失代償27第二十七頁，共65頁。蜘蛛痣男性乳房發(fā)育（4）內(nèi)分泌紊亂1）雌激素↑、雄激素和糖皮質(zhì)激素↓男性性功能減退、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；部分病人可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌2）醛固酮和抗利尿激素↑尿少、水腫，促進(jìn)腹水形成失代償28第二十八頁，共65頁。肝掌蜘蛛痣內(nèi)分泌功能紊亂腹水失代償29第二十九頁，共65頁。30第三十頁，共65頁。（1）脾大：外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均減少失代償三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水31第三十一頁，共65頁。失代償門靜脈高壓（2）

側(cè)支循環(huán)建立與開放①食管胃底靜脈曲張

破裂出血（嘔血、黑便、休克）②腹壁靜脈曲張：臍周和腹壁見迂曲靜脈③痔靜脈擴(kuò)張：痔核破裂出血32第三十二頁，共65頁。肝門靜脈胃左靜脈食管靜脈叢食管靜脈奇靜脈上腔靜脈食管靜脈叢33第三十三頁，共65頁。臍周靜脈網(wǎng)⑷腹壁淺靜脈大隱靜脈股靜脈髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈⑶腹壁下靜脈髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈⑵胸腹壁靜脈胸外側(cè)靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈⑴腹壁上靜脈胸廓內(nèi)靜脈頭臂靜脈上腔靜脈34第三十四頁，共65頁。肝門靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈髂總靜脈下腔靜脈直腸靜脈叢直腸下靜脈肛靜脈陰部內(nèi)靜脈脾靜脈35第三十五頁，共65頁。36第三十六頁，共65頁。失代償（3）腹水：是最突出的表現(xiàn)門V高壓蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水蛙腹臍疝腹水37第三十七頁，共65頁。腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥失代償門V高壓38第三十八頁，共65頁。肝觸診早期：肝大、表面平滑、質(zhì)地稍硬晚期：縮小、表面呈結(jié)節(jié)樣、質(zhì)地堅(jiān)硬失代償39第三十九頁，共65頁。（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）40第四十頁，共65頁。（1）上消化道出血最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛表現(xiàn)：嘔血、黑便，出血性休克或誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥41第四十一頁，共65頁。上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎并發(fā)癥42第四十二頁，共65頁。（2）肝性腦病

晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因(3)感染

原因：抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性菌，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減并發(fā)癥43第四十三頁，共65頁。（4）肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）特征：少尿或無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥并發(fā)癥短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性不明原因發(fā)熱（5）原發(fā)性肝癌考慮44第四十四頁，共65頁。（6）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯與代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿、繼發(fā)性醛固酮↑，可誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥45第四十五頁，共65頁。（1）血常規(guī)：代償期多正常，失代償期有不同程度貧血（2）肝功能：失代償期轉(zhuǎn)氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液（4）影像學(xué)檢查:食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀缺損；胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損輔助檢查46第四十六頁，共65頁。47第四十七頁，共65頁。治療要點(diǎn)目前無特效治療，應(yīng)重視早診斷，針對(duì)病因治療。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥（1）限制水、鈉的攝入：低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。48第四十八頁，共65頁。（2）利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）、呋塞米（速尿）原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天，利尿劑量不宜過大，速度不宜過快（3）放腹水：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎2.手術(shù)治療各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。治療49第四十九頁，共65頁。1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)2、體液過多與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)3、活動(dòng)無耐力與肝功能減退和大量腹水有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病護(hù)理診斷及合作性問題三50第五十頁，共65頁。能說出營養(yǎng)不良原因，遵循飲食計(jì)劃，營養(yǎng)改善。腹水和水腫減輕。能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力和生活自理能力增強(qiáng)。無皮膚破損或感染。護(hù)理目標(biāo)451第五十一頁，共65頁。（1）休息與活動(dòng)代償期：增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥；可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主（2）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物護(hù)理措施5一般護(hù)理52第五十二頁，共65頁。能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維生素和維生素

飲食護(hù)理53第五十三頁，共65頁。（3）皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。54第五十四頁，共65頁。觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察病情觀察55第五十五頁，共65頁。腹水護(hù)理(1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重（5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡56第五十六頁，共65頁。溝通，鼓勵(lì)說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。3.指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。5.幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。心理護(hù)理57第五十七頁，共65頁。健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)

2．用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。3．家庭指導(dǎo)

58第五十八頁，共65頁。6護(hù)理評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀況是否改善。腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力和生活自理能力是否增加。有無皮膚破損和感染。59第五十九頁，共65頁。病例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。60第六十頁，共65頁。2、護(hù)理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重，觀察有無電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理