淺論36例創(chuàng)傷性休克院前急救與護(hù)理體會(huì)【摘要】目的提高創(chuàng)傷性休克的院前急救處置能力，有效降低死亡率。方法36例創(chuàng)傷性休克患者在現(xiàn)場急救時(shí)迅速作傷情評(píng)估，實(shí)施有效的救治方法，轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，做好患者心理護(hù)理。結(jié)果36例病例中，安全送入醫(yī)院30例，死亡6例，其中1例到現(xiàn)場已死亡，2例現(xiàn)場搶救無效死亡，3例轉(zhuǎn)送途中因循環(huán)衰竭死亡。死亡原因均系創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血過多，延誤搶救時(shí)間及合并多臟器功能衰竭。結(jié)論健全的急救隊(duì)伍，快捷、有效的現(xiàn)場急救措施、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的嚴(yán)密監(jiān)測及做好心理護(hù)理，有效的提高了搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者的成功率。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性休克；院前急救；護(hù)理體會(huì)

1臨床資料

一般資料2009年1月~2010年1月我院急診科院前救治36例各種原因所致創(chuàng)傷性休克病人。男22例，女14例；年齡8~62歲。致傷原因：車禍傷18例，刀刺傷5例，化學(xué)性灼傷3例，高處墜落傷4例，機(jī)械擠壓傷3例，其他創(chuàng)傷3例。損傷部位：顱腦損傷7例，胸部損傷5例，腹部損傷4例，多發(fā)傷6例，多發(fā)傷合并骨折9例，顱腦并胸部損傷2例，胸腹聯(lián)合傷1例，會(huì)陰撕裂傷2例。本組病例都處于不同程度的休克期，其中重度休克11例。

急救結(jié)果36例中，安全送入醫(yī)院30例，死亡6例，其中1例到現(xiàn)場已死亡，2例現(xiàn)場搶救無效死亡，3例轉(zhuǎn)送途中因循環(huán)衰竭死亡。死亡原因均系創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血過多，延誤搶救時(shí)間及合并多臟器功能衰竭。

2院前急救

立即啟動(dòng)急救小組，對(duì)呼救者進(jìn)行電話指導(dǎo)值班醫(yī)護(hù)人員接到現(xiàn)場急救電話后，應(yīng)向求救人員、傷員或者目擊者初步了解受傷情況，并通過電話，指導(dǎo)傷員進(jìn)行自救與互救。詳細(xì)記錄急救地點(diǎn)及傷者病史。在進(jìn)行電話指導(dǎo)的同時(shí)，迅速通知出診急救醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)電話中詢問的病史，備急救藥品、急救儀器，3~5min內(nèi)出車。

到達(dá)現(xiàn)場后，立即脫離危險(xiǎn)環(huán)境出診醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，首先迅速評(píng)估周圍環(huán)境是否安全，避免造成二次傷害，使傷員迅速安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境。搬運(yùn)傷員時(shí)動(dòng)作要溫柔，盡量避免過快過猛的動(dòng)作，切忌將傷肢從重物下拖出來，以免造成繼發(fā)性損傷。

迅速評(píng)估病情根據(jù)傷員的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率及肢體末梢循環(huán)情況等快速、簡捷判斷傷情?？刹捎靡豢炊郎y四詢問的綜合方法對(duì)傷員進(jìn)行傷情判斷。同時(shí)進(jìn)行合理、有效的確定性搶救。

開放氣道，保持呼吸道通暢傷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或取中凹位。給予持續(xù)低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，迅速清除口腔異物、分泌物，對(duì)窒息或有呼吸窘迫的傷員，可采用口咽通氣管、喉罩植入術(shù)、氣管插管等建立人工氣道。若發(fā)現(xiàn)心搏驟停，應(yīng)立即實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)，對(duì)傷員休克程度進(jìn)行評(píng)估。

迅速建立靜脈通道快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量是搶救創(chuàng)傷性休克患者的一項(xiàng)非常重要措施。護(hù)士應(yīng)爭分奪秒，爭取在休克早期建立2條靜脈通道，以免休克中、晚期外周靜脈充盈不足、萎陷，造成穿刺困難。因此，院前急救中的靜脈通道建立，應(yīng)首先選擇淺表粗大的外周靜脈，我科在院前急救中均使用BD“竸瑪”密閉式Y(jié)型淺靜脈留置針建立，此留置針導(dǎo)管為軟性導(dǎo)管，置入血管后活動(dòng)度強(qiáng)，避免在搬運(yùn)傷者或轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈通道的阻塞。其次，此留置針可同時(shí)連接2組液體，節(jié)省搶救時(shí)間，提高了搶救效率。

根據(jù)休克指數(shù)，補(bǔ)充血容量創(chuàng)傷性休克是低血容量休克，早期治療應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，可根據(jù)休克指數(shù)進(jìn)行指導(dǎo)治療。休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓，其正常值為，表示血容量正常；如休克指數(shù)為1，表示丟失的血容量為20%~30%；如休克指數(shù)為＞1，表示丟失的血容量達(dá)30%~50%；擴(kuò)容常用液體為：羥乙基淀粉酶、低分子右旋糖苷40、復(fù)方氯化鈉等。其次，視病情需要給予各種藥物，主要是正性肌力藥，以加強(qiáng)心肌收縮力，升高血壓。常用藥物有：多巴胺、間羥胺等，視血壓變化調(diào)節(jié)滴注速度、用藥劑量。留置尿管，觀察和記錄單位時(shí)間內(nèi)尿量，擴(kuò)容的有效指標(biāo)是使每小時(shí)尿量維持在30ml以上［1］。

糾正引起休克的原因

止血在創(chuàng)傷中大出血引起休克占首位，因此控制出血是搶救創(chuàng)傷性休克的緊急措施，也是減少現(xiàn)場死亡的最重要措施。最有效的緊急止血方法是加壓止血法，壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。對(duì)四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，需在扎止血帶部位襯以布料，避免止血帶損傷局部皮膚。記錄上止血帶時(shí)間，每1h松解一次，每次松1~3min，止血帶累計(jì)使用時(shí)間不超過4h，松解止血帶時(shí)，不可突然松開，松開時(shí)應(yīng)壓住傷口，防止大出血，加重休克。再次上止血帶時(shí)，應(yīng)避開原處，應(yīng)在原處上下處［2］。

止痛疼痛引起的休克僅次于大出血，疼痛常加重休克，所以必須及時(shí)處理。根據(jù)病情可適當(dāng)給予止痛藥。一般肌肉注射嗎啡5~10mg或哌替啶50~100mg，可有效解除病人痛苦及疼痛帶來的惡性刺激。但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用嗎啡，并注意觀察止痛藥物的副反應(yīng)。

包扎固定及搬運(yùn)對(duì)開放性傷口，應(yīng)包扎固定，以免繼續(xù)污染。骨折部位用夾板或外固定支具固定，可以減少骨折端活動(dòng)，防止血管、神經(jīng)進(jìn)一步損傷。傷員經(jīng)過初步處理后，需正確搬運(yùn)，可減輕傷員疼痛及二次損傷，搬運(yùn)時(shí)采取三人水平線搬運(yùn)法，必須保持傷肢固定，切勿彎曲、扭動(dòng)。

3轉(zhuǎn)運(yùn)路途中的監(jiān)護(hù)

休克發(fā)病急、進(jìn)展快，病情發(fā)展迅速。所以在抗休克過程中應(yīng)始終嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，邊積極抗休克邊轉(zhuǎn)運(yùn)。

救護(hù)車上傷者的體位安置，防止和避免增加損傷傷者在救護(hù)車擔(dān)架上取平臥位，昏迷者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，致誤吸。其次，傷者雙足部朝向車頭，頭部朝向車尾部，以免救護(hù)車在路途中因?yàn)閼T性作用使傷者腦缺血，停車時(shí)要求駕駛員逐漸減速，不要驟停。疑有頸椎損傷的傷者應(yīng)使用頸托固定，頭兩側(cè)放置沙袋或軟枕固定，保持頭部自然中立位；脊柱骨折的傷者需保持頭、頸、軀干在同一水平線上，可采用約束帶固定傷者，防止轉(zhuǎn)運(yùn)路途的顛簸，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。

嚴(yán)密觀察病情變化行救護(hù)車上多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化；觀察患者神志表情、皮膚粘膜及周圍循環(huán)灌注情況，有頭部外傷者應(yīng)同時(shí)監(jiān)測瞳孔和意識(shí)的改變；準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，顏色了解腎灌注情況；

全面動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復(fù)合性損傷，觀察病情時(shí)不能只顧受傷部位，必須將其作為一個(gè)整體進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)觀察。如：患者出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，應(yīng)考慮有無內(nèi)臟器官、血管破裂出血；當(dāng)患者皮膚粘膜有出血點(diǎn)、瘀斑，傷口異常滲血，提示有發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的可能，必須提高警惕。

保暖休克患者體溫較低，應(yīng)給予加蓋棉被，禁忌任何形式的體表加溫，以免增加局部耗氧，加重組織缺氧。

心理護(hù)理急性創(chuàng)傷是引起心理危機(jī)的一種常見因素，創(chuàng)傷早期心理干預(yù)直接關(guān)系到傷者的治療及預(yù)后，尤其對(duì)意識(shí)清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。創(chuàng)傷患者面對(duì)突如其來的沉重打擊，毫無心理準(zhǔn)備，會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，如：恐懼、緊張、害怕、痛苦、絕望等心理改變，甚至情緒休克等心理反應(yīng)。由于求生的本能，他們急切盼望得到快捷、有效地治療和護(hù)理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出極大的依賴與信任。因此，出診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以從容、鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的急救技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)處理傷者，給傷者信任與安全。然而在急救過程中由于工作特點(diǎn)的關(guān)系，不允許護(hù)士與傷者有

建立訓(xùn)練有素的急救隊(duì)伍對(duì)院前急救的重要性建立一支訓(xùn)練有素的急救隊(duì)伍對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克的傷者至關(guān)重要。嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克的傷者病情極為嚴(yán)重，隨時(shí)可能死亡，在院前急救過程中，急救人員應(yīng)爭分奪秒，掌握好急救方法及常用操作技術(shù)，并應(yīng)具有高度責(zé)任心和同情心，迅速、勇敢。機(jī)智、準(zhǔn)確的把傷員從現(xiàn)場救出來，安全的送到醫(yī)院。這就對(duì)急救護(hù)士提出更高的要求，作為從事院前急救的護(hù)理人員不僅要有高度的責(zé)任心和愛心，還要有良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)。出診護(hù)士還要具備果斷處理問題的能力，在緊急情況下，能獨(dú)立承擔(dān)各種搶救工作，如：心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈置管術(shù)、便攜式呼吸機(jī)、心電除顫儀等儀器的操作。

縮短院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，重視院外急救院前急救的反應(yīng)速度是急救成功與否的關(guān)鍵因素之一。出診醫(yī)護(hù)人員、駕駛員要隨時(shí)處于待命狀態(tài)，坐崗值班。其次，配備二線出診醫(yī)護(hù)人員，24h待命。我科嚴(yán)格規(guī)定外出急救出診時(shí)間，從接到急救電話開始計(jì)時(shí)，白天要求3min內(nèi)出車，夜晚要求5min內(nèi)出車。保證院前各種急救藥品、儀器齊全，合格完好率達(dá)100%。接到急救電話人員迅速判斷需要急救地點(diǎn)、人數(shù)、事件。創(chuàng)傷性休克傷者初期的現(xiàn)場急救十分重要，應(yīng)重視傷后1h的黃金搶救時(shí)間，使傷者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得最確切的救治。

院前急救與院內(nèi)后續(xù)治療有機(jī)結(jié)合是嚴(yán)重創(chuàng)傷者成功救治的保障我科要求，凡遇到重大事故、突發(fā)意外事件、嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷者時(shí)，在積極進(jìn)行院前急救的同時(shí)，將現(xiàn)場得到的第一信息