學習重點和難點學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施。學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的術前藥物準備及術后并發(fā)癥的觀察和護理。

甲狀腺的解剖生理甲狀腺的毗鄰結構正常情況血供神經功能[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化甲狀腺功能的調節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)下丘腦—腺垂體對甲狀腺的調節(jié)甲狀腺激素的反饋調節(jié)甲狀腺的自身調節(jié)

[生理]飲食碘缺乏孕婦（胎兒）嬰幼兒兒童、青年人成人合成T3，T4貯存結合甲狀腺球蛋白甲狀腺濾泡分泌甲狀腺激素（血液中）垂體TSH下丘腦TRH維持人體的新陳代謝促進人的生長發(fā)育甲狀腺功能

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），甲亢系指由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺激素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。是一種常見病，多發(fā)病。第一節(jié)甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理處理：如引水嗆咳、誤咽要協(xié)助坐起進食或進半流質飲食。深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部）甲狀腺方面：腫大和壓迫癥狀。1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經理療后3~6個月可恢復（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）處理：1）觀察加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測神經癥狀處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經理療后3~6個月可恢復藥物準備有兩種方法：術后并發(fā)癥的防治與處理一般經理療后可自行恢復。病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。1、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。表現(xiàn)：喉上神經外支損傷使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低；3、喉上神經損傷（Jetsnerveinjury）①呼吸困難、窒息（48h內）3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。③痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰[甲亢分類]原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤[病因病理]1.原發(fā)性－自身免疫性疾病

2.繼發(fā)性、高功能腺瘤－結節(jié)本身自主分泌紊亂[護理評估](一)健康史

1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。(二)身體狀況一.全身表現(xiàn)1．基礎代謝方面：易饑消瘦，怕熱多汗。2．神經精神方面：性情急躁、神經過敏、容易激動、雙手顫動等。3．循環(huán)系統(tǒng)方面：心率>90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快），脈壓增大（常大于40mmHg）。

4.消化系統(tǒng)：多食消瘦二．局部表現(xiàn)甲狀腺方面：腫大和壓迫癥狀。視:原發(fā)性：對稱，彌漫性繼發(fā)性：大而顯著，不對稱，結節(jié)性高功能腺瘤：局部腫大隨吞咽上下活動觸:嚴重者可有震顫聽：嚴重者可有血管雜音Graves眼病：眼球突出、眼裂增寬。非浸潤性突眼浸潤性突眼（三）心理-社會狀況

“精神過敏”，急躁易怒；人際關系緊張；社交心理障礙。1）基礎代謝率測定基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝。

計算公式：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111

正常值±10%；輕度為+20－30%；中度為+30－60%；重度為+60%以上。2）甲狀腺攝131I率測定3）血清中T3、T4含量測定[輔助檢查]多食善饑身體瘦，怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突，脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了。（五）治療要點及反應治療方法：抗甲狀腺藥物治療內科治療 放射性131I治療

外科治療——甲狀腺大部切除術

手術適應癥：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原發(fā)性甲亢3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢4、藥物治療復發(fā)者手術禁忌證：

青少年、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者。[處理原則]甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：呼吸困難和窒息（最危急）甲狀腺危象喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經理療后3~6個月可恢復2、心理護理：消除焦慮、恐懼頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。是一種常見病，多發(fā)病。合成、貯存、分泌甲狀腺素病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。2、喉返神經損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、乳頭狀囊性腺瘤4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）氧氣、急救物品（手套、消毒用品）表現(xiàn)：術后1~2天出現(xiàn)面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。3．循環(huán)系統(tǒng)方面：心率>90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快），脈壓增大（常大于40mmHg）。與單純性甲狀腺腫鑒別：1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部）同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)原因：主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度；表現(xiàn)：術后1~2天出現(xiàn)面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。4）抽搐發(fā)作處理[護理診斷/問題]1．焦慮2．營養(yǎng)失調3．體象紊亂4．潛在術后并發(fā)癥呼吸困難、窒息，喉返神經、喉上神經損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。[護理措施]術前護理

1完善術前檢查：

X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca、P（甲狀旁腺功能）

BMR、T3、T4（選擇手術時機）[術前護理]

2、藥物準備

藥物準備有兩種方法：（1）開始即服碘劑，2~3周后甲亢癥狀控制后即可手術（2）先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1~2周碘劑，再行手術。（3）少數(shù)服碘劑1~2周后甲亢癥狀未改善，可加服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1~2周碘劑，再行手術。[術前護理]服碘的方法：從3滴開始每日3次逐日每次增加1滴至16滴止。服碘的作用：碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。[術前護理]甲亢癥狀控制標準睡眠好轉病人情緒穩(wěn)定體重增加脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常基礎代謝率+20%以下[術前護理]3、心理護理4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食忌對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒5、突眼的護理6、體位訓練7、術日晨準備：床邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品2.術后護理（1）一般護理床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、氧氣、急救物品（手套、消毒用品）*平臥位→半臥位（保持頭頸舒適位置）*引流24~48小時*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn)*傷口情況*減輕疼痛（止痛藥）保持呼吸道通暢（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）*飲食與營養(yǎng)*繼續(xù)服用碘劑/普萘洛爾（2）觀察并發(fā)癥及處理①

呼吸困難、窒息（48h內）（注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫清除積血，止血喉頭水腫吸氧、噴喉、激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側喉返N損傷氣管切開②喉返N損傷:單側—聲音嘶??；雙側—失音、呼吸困難③喉上N損傷:外支—聲音低內支—嗆咳、誤吞④手足抽搐（1~2天）限制磷攝入補充鈣劑促進鈣吸收（早期缺鈣癥狀、防舌咬傷）

4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢髓樣癌5%中快中淋巴結.可有頸部腫脹，切口滲血等。X線（食管吞鋇——氣管）脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。頸前單發(fā)性腫物(良性特點)第一節(jié)甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理髓樣癌5%中快中淋巴結.1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）2、喉返神經損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）癥狀：高熱（＞39℃）Ca、P（甲狀旁腺功能）病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：2、喉返神經損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、第一節(jié)甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理3、喉上神經損傷（Jetsnerveinjury）[處理原則]“精神過敏”，急躁易怒；外科治療——甲狀腺大部切除術甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：是一種常見病，多發(fā)病。③痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰繼發(fā)性：大而顯著，不對稱，結節(jié)性1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）3、體位訓練：保持舒適2、喉返神經損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。*減輕疼痛（止痛藥）髓樣癌5%中快中淋巴結.3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。乳頭狀囊性腺瘤2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生；多發(fā)生于女性（20~40歲）*減輕疼痛（止痛藥）2．神經精神方面：性情急躁、神經過敏、容易激動、雙手顫動等。（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）處理：1）觀察加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測Ca、P（甲狀旁腺功能）⑤甲狀腺危象（12~36h）－準備不足、甲亢未控制癥狀：高熱（＞39℃）脈快（＞120次/分）神經癥狀嘔吐、水瀉處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心（6）頸過伸鍛煉（頭低肩高）深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部）

一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）多發(fā)生于女性（20~40歲）病理：濾泡狀乳頭狀囊性腺瘤[臨床表現(xiàn)]

頸前單發(fā)性腫物(良性特點)20％并發(fā)甲亢、10％癌變第二節(jié)甲狀腺腫瘤病人的護理

同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)B超：囊性/實質性[處理原則]患側甲狀腺次全切除術，標本病理檢查與單純性甲狀腺腫鑒別：1．多見于流行區(qū)2．多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)乳頭狀腺癌60％青慢低淋巴結(頸)濾泡狀腺癌20％中快中血(肺.骨）未分化癌15％老快高淋巴結.血髓樣癌5%中快中淋巴結.血二、甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）多較年輕，常為女性[病理]分類比例年齡生長速度惡性程度轉移途徑[臨床表現(xiàn)]

頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。[輔助檢查]1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測定2、影像學檢查B超檢查X線檢查3、細針穿刺細胞學檢查4、放射性核素掃描甲狀腺癌放射性131I或99mTc掃描[處理原則]

1、手術治療是基本治療2、內分泌治療甲狀腺素片3、放射性核素治療4、放射外照射治療[護理評估]（一）術前評估1、

健康史：2、身體情況：

A、局部

B、全身

C、輔助檢查3、心理社會狀況

A、心理狀態(tài)

B、認知程度（二）術后評估1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。2、呼吸和發(fā)音3、并發(fā)癥呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷和手足抽搐。1、焦慮與頸部腫塊性質不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有關。2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷或手足抽搐。3、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。[護理問題][護理目標]1、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。2、病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥；或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時診治。3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。[護理措施]一、術前護理1、完善各項檢查：頸部拍片、喉鏡檢查、電解質測定2、心理護理：消除焦慮、恐懼3、體位訓練：保持舒適4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢5、術日晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器[護理措施]二、術后護理一般護理1、體位與引流2、病情觀察3、保持呼吸道通暢4、切口的觀察與護理5、飲食與營養(yǎng)6、康復鍛煉術后并發(fā)癥的防治與處理1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）2、喉返神經損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）3、喉上神經損傷（Jetsnerveinjury）

4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）[護理措施]1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。*減輕疼痛（止痛藥）內支損傷使喉黏膜感覺喪失，發(fā)生飲水嗆咳、誤咽。頸前單發(fā)性腫物(良性特點)表現(xiàn)：術后1~2天出現(xiàn)面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測定3、喉上神經損傷（Jetsnerveinjury）隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。Ca、P（甲狀旁腺功能）髓樣癌5%中快中淋巴結.*減輕疼痛（止痛藥）2）飲食適當限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高，影響鈣的吸收。雙側—失音、呼吸困難[護理診斷/問題]3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。1、呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥多發(fā)生在術后48h內。臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲血等。原因：a、血腫壓迫b、喉頭水腫c、氣管塌陷d、雙側喉返神經損傷e、痰液堵塞處理：①如因血腫引起可拆除縫線清除血腫，②喉頭水腫者應用大劑量激素，③痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰④如呼吸仍無改善應果斷行氣管切開2、喉返神經損傷原因：主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度；少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。表現(xiàn)：單側損傷引起聲音嘶??；雙側損傷可因聲帶麻痹致失聲、嚴重者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經理療后3~6個月可恢復原因：主要為手術損傷引起表現(xiàn)：喉上神經外支損傷使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低；內支損傷使喉黏膜感覺喪失，發(fā)生飲水嗆咳、誤咽。處理：如引水嗆咳、誤咽要協(xié)助坐起進食或進半流質飲食。一般經理療后可自行恢復。3、喉上神經損傷原因：術時甲狀旁腺誤切除、挫傷或其血液供應受累，引起甲狀旁腺功能低下致血鈣濃度下降，神經肌肉的應激性增高。表現(xiàn)：術后1~2天出現(xiàn)面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。處理：1）觀察加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測

2）飲食適當限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高，影響鈣的吸收。

3）補鈣指導病人口服補充鈣劑。

4）抽搐發(fā)作處理

5）預防4、手足抽搐[評價]1、病人情緒是否穩(wěn)定2、術后疼痛是否得以控制3、術后能否有效咳嗽及時清除呼吸道分泌物4、術后生命體征是否穩(wěn)定，有無呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷或手足抽搐。[健康教育]1、康復與自我護理指導2、功能鍛煉3、治療：用藥指導4、復診指導幾種常見的頸部腫塊

慢性淋巴結炎轉移性腫瘤惡性淋巴瘤甲狀腺舌骨囊腫腮腺混合瘤

[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化[護理評估](一)健康史

1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：呼吸困難和窒息（最危急）甲狀腺危象喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐[護理診斷/問題]1．焦慮2．營養(yǎng)失調3．體象紊亂4．潛在術后并發(fā)癥呼吸困難、窒息，喉返神經、喉上神經損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。[臨床表現(xiàn)