第一節(jié)概述

心力衰竭（heartfailure）：在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程。

第十三章心功能不全兩者在本質(zhì)上完全相同,無(wú)嚴(yán)格區(qū)分的必要.心功能不全心泵功能↓→完全代償→失代償階段心力衰竭1第二節(jié)心力衰竭的病因、誘因與分類

一、原因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌病變?nèi)缧募⊙?，心肌??；心肌缺血缺氧如冠心?。ǘ┬呐K負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷又稱后負(fù)荷過(guò)重：是指心臟收縮時(shí)承受阻 抗負(fù)荷增加。左室壓力負(fù)荷過(guò)重：高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄。右室壓力負(fù)荷過(guò)重：肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病2

2、容量負(fù)荷又稱前負(fù)荷過(guò)重：是指心臟舒張時(shí)承受的容量負(fù)荷過(guò)大。左室容量負(fù)荷過(guò)重：主動(dòng)脈瓣，二尖瓣關(guān)閉不全。左室容量負(fù)荷過(guò)重：肺動(dòng)脈瓣，三尖瓣關(guān)閉不全雙室容量負(fù)荷過(guò)度：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)3（一）感染特別是呼吸道感染是心力衰竭重要誘因。感染誘發(fā)心力衰竭的機(jī)制：①②③④（二）酸中毒及高鉀血癥1、酸中毒酸中毒誘發(fā)心力衰竭的機(jī)制： ①②③2、高鉀血癥（三）心律失常1、2（四）妊娠與分娩妊娠與分娩誘發(fā)心力衰竭的機(jī)制：1、2（五）其他因素二、誘因4三分類（一）根據(jù)心力衰竭的程度分類1、輕度心力衰竭：代償完全，在休息或輕體力活動(dòng)可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征，心功能一級(jí)或體力活動(dòng)略受限制，一般體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)氣急、心悸，心功能二級(jí)。2、中度心力衰竭：代償不全，體力活動(dòng)明顯受限，輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)衰竭的癥狀、體征，休息后好轉(zhuǎn)，心功能三級(jí)。3、重度心力衰竭：完全失代償，安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動(dòng)能力，病情危重，心功能四級(jí)。5（二）根據(jù)心力衰竭發(fā)生的速度分類

1、急性心力衰竭：起病急，發(fā)展迅速，機(jī)體來(lái)不及代償，心輸出量在短時(shí)間內(nèi)大幅度下降。常見(jiàn)于心肌梗死，嚴(yán)重的心肌炎等。2、慢性心力衰竭：起病緩慢，機(jī)體能夠進(jìn)行代償，在代償階段心衰癥狀不明顯，在失代償階段，心衰癥狀逐漸顯露。常見(jiàn)于高血壓病，心瓣膜病和肺動(dòng)脈高壓等。

（三）根據(jù)心力衰竭時(shí)心輸出量分類1、低輸出量性心力衰竭：心衰時(shí)心輸出量低于正常。常見(jiàn)于冠心病、高血壓病、心瓣膜病，心肌炎等引起的心力衰竭。62、高輸出量性心力衰竭：心衰時(shí)心輸出量較發(fā)生心力衰竭前有所降低，但其值仍屬正常，甚至高于正常。造成這種心衰的主要原因是甲亢，嚴(yán)重貧血，妊娠，維生素B1缺乏，動(dòng)-靜脈瘺形成的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，由于血容量增加，心臟前負(fù)荷顯著增加，心輸出量增加，供氧相對(duì)不足，能量消耗過(guò)多，容易發(fā)生心力衰竭。心衰時(shí)心衰前 正常水平≤心輸出量＜心輸出量7（四）根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位分類1、左心衰竭：主要由于左室受損或負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左室泵血功能下降，可出現(xiàn)肺循環(huán)淤血，肺水腫。見(jiàn)于冠心病，心肌病，高血壓病，二尖瓣關(guān)閉不全等。2、右心衰竭：主要由于右室受損或負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右室泵血功能下降，可出現(xiàn)體循環(huán)淤血，心性水腫。常見(jiàn)于肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，慢性阻塞性肺疾病等3、全心衰竭①某些疾病如風(fēng)濕性心肌炎，嚴(yán)重貧血可使左右心同時(shí)受累，發(fā)生全心衰竭。8②長(zhǎng)期左心衰竭使右室后負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生右心衰竭或者右心衰竭，經(jīng)肺循環(huán)回流到左心的血量減少，使左心輸出量下降，冠脈灌流減少而發(fā)生左心衰竭。（五）根據(jù)心肌舒縮功能障礙分類

1、收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）：因心肌收縮功能障礙引起的心力衰竭。常見(jiàn)于高血壓性心臟病，冠心病等。

2、舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）：因心肌舒張功能障礙引起的心力衰竭。見(jiàn)于二尖瓣或三尖瓣狹窄，縮窄性心包炎，肥大性心肌病等。9第三節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（略）心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制是心肌收縮、舒張功能障礙。二、心肌收縮性減弱心肌收縮性（myocardialcontractility）：是指心肌在肌膜動(dòng)作電位的觸發(fā)下產(chǎn)生張力和縮短的能力。是心肌四大生理特性（興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性）中決定心輸出量的最關(guān)鍵因素，也是血液循環(huán)動(dòng)力最基本的來(lái)源。10（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞當(dāng)心肌細(xì)胞死亡后，與收縮相關(guān)的蛋白質(zhì)即被分解破壞，心肌收縮力也隨之下降。心肌細(xì)胞的死亡包括壞死與凋亡。1、心肌細(xì)胞的壞死2、心肌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡（apoptosis）：由體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致細(xì)胞死亡的過(guò)程。與細(xì)胞壞死完全不同，細(xì)胞凋亡期間不發(fā)生炎癥反應(yīng)。細(xì)胞凋亡是一種生理性，主動(dòng)的細(xì)胞死亡方式，是機(jī)體維持細(xì)胞群體數(shù)量穩(wěn)態(tài)的重要手段，具有重要的生理和病理意義。11（1）心肌細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)因素：

氧化應(yīng)激，壓力、容量負(fù)荷過(guò)重，某些細(xì)胞因子如TNF，缺血缺氧及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)都可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。（2）心力衰竭時(shí)引起心肌細(xì)胞凋亡的機(jī)制：①氧化應(yīng)激：心力衰竭時(shí)由于氧自由基生成過(guò)多和（或）抗氧化功能減弱導(dǎo)致氧化應(yīng)激發(fā)生，引起心肌細(xì)胞凋亡。氧自由基造成生物大分子損傷形成氧化應(yīng)激。②某些細(xì)胞因子產(chǎn)生增多：如TNFa，IL-1，IL-6，IFN等，其中TNF通過(guò)促進(jìn)NO的釋放不但對(duì)心肌收縮產(chǎn)生抑制作用，而且也通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)酰胺的合成和增加氧自由基生成來(lái)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的凋亡。12③鈣穩(wěn)態(tài)失衡：心力衰竭時(shí)，由于能量代謝紊亂，造成ATP缺乏，或自由基生成過(guò)多損傷細(xì)胞膜，肌漿網(wǎng)膜或酸中毒等因素的作用均可引起細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失衡。④線粒體功能異常：心力衰竭時(shí)，由于缺氧，能量代謝紊亂，線粒體跨膜電位下降，膜通透性增大，細(xì)胞凋亡啟動(dòng)因子，從線粒體內(nèi)釋放出來(lái)，引起細(xì)胞凋亡。心肌細(xì)胞凋亡在心力衰竭發(fā)病中的作用就是引起心肌細(xì)胞數(shù)量減少，收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞，使心肌收縮性減弱。13（二）心機(jī)能量代謝紊亂圖13-1心機(jī)能量代謝過(guò)程示意圖H+O2CO2乙酰輔酶A+草酰乙酸琥珀酸脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸能量生成能量?jī)?chǔ)存能量利用H2OCPATPADP+Pi結(jié)合Ca游離Ca2+

肌動(dòng)球蛋白肌動(dòng)蛋白

肌球蛋白+141、能量生成障礙

最常見(jiàn)原因是心肌缺血，缺氧，如缺血性心臟病，嚴(yán)重貧血，過(guò)度心肌肥大等。此外，維生素B1缺乏。

ATP缺乏影響心肌收縮性的機(jī)制：①ATP缺乏，使肌球蛋白頭部ATP酶水解ATP，將化學(xué)能轉(zhuǎn)為機(jī)械能減少，心肌的收縮性減弱。②ATP缺乏可引起肌漿網(wǎng)和胞膜Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常，從而導(dǎo)致Ca2+與肌鈣蛋白的結(jié)合，解離發(fā)生異常。15Na+Ca2+Na+Na+Ca2+③因ATP缺乏，細(xì)胞膜鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，一方面大量Na+進(jìn)入胞內(nèi)并通過(guò)Na+—Ca2+交換，轉(zhuǎn)而使大量Ca2+進(jìn)入胞內(nèi)造成胞內(nèi)鈣超載，使心肌攣縮，斷裂，收縮性減弱。另一方面，大量Na+攜帶水進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞腫脹并波及線粒體，導(dǎo)致線粒體膜通透性改變，大量Ca2+進(jìn)入線粒體，Ca2+與磷酸根形成不溶性鈣鹽沉積在線粒體基質(zhì)中，線粒體氧化磷酸化功能進(jìn)一步受損，ATP生成更加減少。16④收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白等功能蛋白質(zhì)的合成更新需要ATP，ATP不足這些蛋白質(zhì)的含量會(huì)減少，直接影響心肌的收縮性。2、能量利用障礙最常見(jiàn)的原因是長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重而引起的心肌過(guò)度肥大。過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶的活性下降，即使心肌ATP含量是正常的也不能正常利用ATP。17肌球蛋白ATP酶的活性與肌球蛋白ATP酶的種類及其數(shù)量有關(guān)。種類組成活性V1α、α肽鏈最高V2α、β肽鏈次之V3β、β肽鏈最低過(guò)度肥大心肌其肌球蛋白ATP酶活性下降的原因是該酶的肽鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，由原來(lái)高活性V1型ATP酶逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榈突钚缘腣3型ATP酶，使心肌ATP利用障礙。18(三）心肌興奮——收縮耦聯(lián)過(guò)程心肌興奮的電活動(dòng)由Ca2+和收縮的機(jī)械活動(dòng)耦聯(lián)在一起。

細(xì)胞外Ca2+與TnC肌動(dòng)、肌球蛋Ca2+內(nèi)流結(jié)合白形成橫橋

心肌除極化胞漿[Ca2+]↑心肌收縮（10-5moI/L）

肌漿網(wǎng)Ca2+激活水解ATP釋放Ca2+ATP酶釋放能量19

Ca2+移致細(xì)胞外

心肌復(fù)極化胞漿[Ca2+]↓Ca2+與TnC橫橋解除心肌舒張（10-7mol/L）分離肌漿網(wǎng)攝取Ca2+從心肌興奮—收縮耦聯(lián)過(guò)程中可以看出，發(fā)動(dòng)心肌收縮的物質(zhì)是Ca2+，Ca2+和TnC的結(jié)合和分離是興奮—收縮耦聯(lián)的中心環(huán)節(jié)。胞漿內(nèi)Ca2+的濃度是興奮—收縮耦聯(lián)的重要因素。20

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調(diào)節(jié)胞漿Ca2+濃度的因素（1）心肌細(xì)胞鈣泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其分布是：①細(xì)胞膜鈣泵②肌漿網(wǎng)鈣泵③線粒體鈣泵（2）心肌細(xì)胞膜Na+-Ca2+交換體，又稱Na+-Ca2+交換蛋白

心肌細(xì)胞膜-Na+-Ca2+交換體：Na+外流Na+內(nèi)流Ca2+內(nèi)流Ca2+外流（反向交換）（前向交換）

除極化復(fù)極化細(xì)胞膜鈣泵：細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流肌漿網(wǎng)鈣泵：釋放Ca2+攝取Ca2+線粒體鈣泵：釋放Ca2+攝取Ca2+

心肌細(xì)胞鈣泵21心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制1、肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙

（1）肌漿網(wǎng)（SR）攝取Ca2+能力減弱①心肌缺血缺氧②受磷蛋白磷酸化減弱受磷蛋白（phospholambanPLB）：是一種由52個(gè)氨基酸組成的低分子量蛋白，存在于心肌，平滑肌和骨胳肌中。非磷酸化PLB對(duì)SRCa2+泵活性抑制作用磷酸化PLB抑制作用解除Ca2+泵活性增強(qiáng)心力衰竭時(shí)由于心肌內(nèi)NE減少及β受體下調(diào)導(dǎo)致PLB磷酸化減弱，Ca2+泵活性降低，使SR攝取Ca2+能力下降。受磷蛋白（PLB）22（2）肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量減少鈣儲(chǔ)存蛋白：集鈣蛋白，鈣網(wǎng)蛋白。

（3）肌漿Ca釋放量下降：①Ry-受體②③2、胞外Ca2+流障礙鈣通道分：“膜電壓依賴性”Ca2+通道和“受體操縱性”Ca2+通道。①“膜電壓依賴性”Ca2+通道

去極化膜內(nèi)電位變正鈣通道開(kāi)放細(xì)胞外Ca2+流入細(xì)胞內(nèi)復(fù)極化膜內(nèi)電位變負(fù)鈣通道關(guān)閉Ca2+內(nèi)流停止23②“受體操縱性”Ca2+通道NE膜β受體ACATPcAMP++受體操縱性Ca2+通道開(kāi)放Ca2+進(jìn)入胞內(nèi)胞外Ca2+內(nèi)流障礙的機(jī)制：⑴、⑵、⑶。3、肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙：⑴、⑵。四、心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)過(guò)度肥大心肌不平衡生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭的機(jī)制：1、2、3、4、5、6。24三、心室舒張功能障礙（一）鈣離子復(fù)位延緩：（1）、（2）（二）肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙（三）心室舒張勢(shì)能減少（四）心室順應(yīng)性降低

心室順應(yīng)性（ventricularcompliance，VC）：是指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變（VC=dv/dp）。心室僵硬度（ventricularstiffness，VS）：是指心室在單位容積變化下所引起的壓力的改變（VS=dp/dv），即心室順應(yīng)性的倒數(shù)。25心室順應(yīng)性常以P-V曲線表示a心室順應(yīng)性降低，P-V曲線左移，心室不易擴(kuò)張b心室順應(yīng)性正常。c心室順應(yīng)性升高，P-V曲線右移，心室容易擴(kuò)張圖13-2心室壓力—容積（P-V）曲線acb舒張末期壓力舒張末期容積26心室順應(yīng)性下降的常見(jiàn)原因：心肌肥大室壁增厚，心肌炎，水腫，纖維化及間質(zhì)增生等。

●心室順應(yīng)性下降可誘發(fā)或加重心力衰竭：1、由于心室順應(yīng)性下降，心室的擴(kuò)張充盈受到限制，導(dǎo)致心輸出量減少。2、由于P-V曲線左移，當(dāng)左室舒張末期容積擴(kuò)大時(shí)，左室舒張末期壓力會(huì)進(jìn)一步增大，肺靜脈壓隨之上升，從而出現(xiàn)肺淤血，肺水腫等左心衰竭的表現(xiàn)。

P-V曲線左移→LVEDV↑→LVEDP↑→PVP↑→肺淤血，水腫四、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性27第四節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)

一、心臟代償反應(yīng)（一）心率加快心率加快是一種快速代償反應(yīng)，心率加快的機(jī)制：①、②。心率加快的代償意義及其代償?shù)木窒扌裕孩?、?/p>

（二）心臟擴(kuò)張

1、緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：心臟擴(kuò)張，容量增大并伴有收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張。這是急性心力衰竭時(shí)一種重要的代償方式。是一種起代償作用的擴(kuò)張，直至肌節(jié)長(zhǎng)度達(dá)到最適長(zhǎng)度為止。28根據(jù)Frank—Starling定律，心肌收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)由心肌纖維的長(zhǎng)度和粗細(xì)肌絲相互重疊的狀況決定。圖13-3長(zhǎng)度—張力曲線1.5482.02.22.4張力克/毫米2靜止肌節(jié)長(zhǎng)度2.4μ2.2μ2.0μ1.5μ肌節(jié)長(zhǎng)度(微米)最大肌張力(Lmax)靜止張力活力張力去甲腎上腺素292、肌源性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張：心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張。這是一種代償失調(diào)后出現(xiàn)的擴(kuò)張，已喪失代償意義。

（三）心肌肥大心肌肥大是心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重時(shí)一種慢性代償方式。心肌肥大（myocadialhypertrophy）：是指心肌細(xì)胞體積增大，重量增加。當(dāng)心肌肥大達(dá)到一定程度（成人心臟重量超過(guò)500g或左室重量超過(guò)200g）心肌細(xì)胞還可有數(shù)量上的增多。30

心肌肥大的表現(xiàn)形式及其形成機(jī)制

心肌肥大有兩種表現(xiàn)形式：1、向心性肥大：如果長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增大，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁厚度增加，心腔無(wú)明顯擴(kuò)大，室腔直徑與室壁厚度的比值小于正常。如高血壓病。2、離心性肥大：如果長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加，心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維長(zhǎng)度增加，心腔明顯擴(kuò)大，空腔直徑與室壁厚度的比值等于或大于正常。如主動(dòng)脈瓣閉鎖不全。心肌肥大的代償作用：①、②心肌肥大的負(fù)面影響：心肌過(guò)度肥大，可使心臟由代償轉(zhuǎn)向代償失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭。31心肌重構(gòu)見(jiàn)P207（六）心肌重構(gòu)（myocardialremodelling）：心力衰竭時(shí)為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性，增生性的變化。1、心肌重構(gòu)的表現(xiàn)：心肌重構(gòu)為心肌代償性增生，即包括心肌細(xì)胞的重構(gòu)，如心肌細(xì)胞體積增大，其肌原纖維及線粒體數(shù)量的增多；又包括膠原間質(zhì)的重構(gòu)，間質(zhì)成分和結(jié)構(gòu)的異常，膠原在心肌間質(zhì)沉積。32①體液因素如ATⅡ、醛固酮、TNF、ET-1等。②氧化應(yīng)激。③機(jī)械應(yīng)力如前、后負(fù)荷增大等。3、重構(gòu)心肌舒縮功能減弱的機(jī)制：

（1）肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白的表型發(fā)生異常心肌的肌球蛋白的重鏈（MHC）有兩種異構(gòu)體，α-MHC和β-MHC。α-MHC有較高水解ATP的活性，因而有快速收縮的性能。β-MHC的性能則與α-MHC相反。正常心肌以表達(dá)α-MHC為主，發(fā)生重構(gòu)的心肌則轉(zhuǎn)變?yōu)橐员磉_(dá)β-MHC為主。肌動(dòng)蛋白也有類似的改變。這是重構(gòu)的心肌收縮性減弱的分子基礎(chǔ)。2、心力衰竭時(shí)引起心肌重構(gòu)的常見(jiàn)因素33

（2）心肌間質(zhì)重構(gòu)RAAS是促進(jìn)心肌間質(zhì)重構(gòu)的重要因素，ATⅡ和醛固酮可刺激心肌成纖維細(xì)胞大量合成膠原，與此同時(shí)，ATⅡ可抑制間質(zhì)金屬蛋白酶Ⅰ（MMP-Ⅰ），該酶是降解膠原的關(guān)鍵酶，此酶抑制可導(dǎo)致膠原沉積在心肌間質(zhì)，使心肌僵硬度加大，順應(yīng)性下降，影響心肌的舒縮。心肌重構(gòu)的結(jié)果是心肌肥厚，基質(zhì)膠原蛋白沉著，纖維化，心臟擴(kuò)大，最終發(fā)展成為不可逆性心功能損害。34二、心外代償反應(yīng)（一）血容量增加這是心力衰竭時(shí)一種主要的心外代償反應(yīng)，由于鈉水潴留造成的。

心力衰竭時(shí)導(dǎo)致鈉水潴留的機(jī)制：1、腎小球?yàn)V過(guò)率降低：①②③④2、腎小管對(duì)鈉水的重吸收增加①腎內(nèi)血流重分布②腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加③醛固酮增多④PGE2和ANP減少35（二）血流重分布（三）紅細(xì)胞增多（四）組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)三、神經(jīng)—體液的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)（略）第五節(jié)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)肺循環(huán)充血，體循環(huán)淤血，心輸出量不足是心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。一、肺循環(huán)充血當(dāng)心力衰竭時(shí)，左室功能減弱，引起左室舒張末期壓力上升，并帶動(dòng)左房壓升高，肺靜脈回流障礙，肺毛細(xì)血管流體靜壓升高造成肺循環(huán)充血，發(fā)生肺水腫。36肺循環(huán)充血的主要表現(xiàn)：

③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重。肺順應(yīng)性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。（一）呼吸困難1、勞力性呼吸困難：是指病人體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。②體力活動(dòng)時(shí)，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血。“氣急”癥狀。勞力性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制：①體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧增加，但衰竭的左心不能提供相應(yīng)的心輸出量，機(jī)體缺氧加劇，CO2潴留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生372、端坐呼吸：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制：①端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到驅(qū)體下半部，使肺淤血減輕。②端坐時(shí)膈肌位置下移，胸腔容積增大，肺活量增加。③平臥時(shí)身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。383、夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳嗽后緩解。若發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制：①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。身體下半部的水腫液吸收入血增多，肺淤血加重。②入睡后，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大。③入睡后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使PaO2下降到一定程度時(shí)，才刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之驚醒，并感到氣促。端坐呼吸與夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制①相同②③不同39（二）肺水腫正常肺循環(huán)壓力很低，血漿膠體滲透壓大于肺泡毛細(xì)血管壓。表面活性物質(zhì)降低了肺泡的表面張力，保持肺泡干燥。血漿膠體滲透壓肺毛細(xì)血管壓表面張力

肺水腫的發(fā)病機(jī)制：1、肺泡毛細(xì)血管壓升高2、肺毛細(xì)血管通透性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)：紫紺、呼吸困難、兩肺有水泡音、咯粉紅色或白色泡沫痰。40二、體循環(huán)淤血右心衰竭或全心衰竭可造成體循環(huán)淤血，主要表現(xiàn)為：（一）靜脈淤血和靜脈壓升高（二）心性水腫（三）肝腫大壓痛和肝功能異常

三、心輸出量不足

41第十三章測(cè)試題

一、概念、名詞解釋1、心力衰竭2、心肌收縮性3、緊張?jiān)葱詳U(kuò)張4、肌原性擴(kuò)張5、心肌肥大6、心肌重構(gòu)二、問(wèn)答題1、為什么感染、妊娠與分娩可誘發(fā)心力衰竭？2、心力衰竭時(shí)心肌細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)因素及引起心肌細(xì)胞凋亡的機(jī)制是什么？心肌細(xì)胞凋亡在心力衰竭發(fā)病中起什么作用？3、心肌能量生成障礙最常見(jiàn)的原因及ATP缺乏影響心肌收縮性的機(jī)制是什么？424、簡(jiǎn)述心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制。5、心力衰竭時(shí)肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙機(jī)制是什么？6、酸中毒使心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙機(jī)制是什么？7、心肌缺血、缺氧使心肌收縮性減弱的機(jī)制有哪些？8、過(guò)度肥大的心肌不平衡生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭的機(jī)制是什么？9、引起心室順應(yīng)性下降常見(jiàn)的原因有哪些？為什么心室順應(yīng)性降低可誘發(fā)或加重心力衰竭？4310、心臟擴(kuò)張分幾種類型？在心臟代償反應(yīng)中各起什 么作用及其作用機(jī)制是什么？11、心肌肥大有幾種表現(xiàn)形式？各自形成的機(jī)制是什 么？有無(wú)代償意義？12、心力衰竭時(shí)血容量增加的機(jī)制（心力衰竭時(shí)導(dǎo)致 鈉水潴留的機(jī)制）是什么？13、心力衰竭時(shí)引起心肌重構(gòu)的常見(jiàn)因素及重構(gòu)心肌 舒縮功能減弱的機(jī)制是什么？4414、心力衰竭時(shí)發(fā)生呼吸困難的原因及呼 吸困難的發(fā)生機(jī)制是什么？15、比較端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難 的發(fā)生機(jī)制有何異同？16、急性左心衰竭時(shí)發(fā)生肺水腫機(jī)制是什 么？45第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書(shū)總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門(mén)箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門(mén)箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門(mén)箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來(lái)當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來(lái)，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門(mén)做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫(xiě)中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒(méi)有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門(mén)外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫(xiě)朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫(xiě)梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過(guò)對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫(xiě)出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫(xiě)記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說(shuō)明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書(shū)而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒(méi)有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開(kāi)篇寫(xiě)雨是為了引出人物，結(jié)尾寫(xiě)雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開(kāi)頭寫(xiě)雨中正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開(kāi)頭寫(xiě)正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，結(jié)尾寫(xiě)營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門(mén)外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過(guò)“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫(xiě)了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫(xiě)手法及其作用。文中的描寫(xiě)意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫(huà)線部分所用的修辭手法，并具體說(shuō)明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫(xiě)出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫(xiě)十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹(shù)理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹(shù)理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹(shù)理較真、堅(jiān)持己見(jiàn)的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開(kāi)弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹(shù)理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫(xiě)體現(xiàn)趙樹(shù)理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫(xiě)命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書(shū)信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫(xiě)：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語(yǔ)言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說(shuō)明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語(yǔ)言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過(guò)程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語(yǔ)融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語(yǔ)言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來(lái)了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開(kāi)始采取一定的策略，與父親交換條件，來(lái)達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來(lái)的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語(yǔ)言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫(xiě)很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫(xiě)，并說(shuō)說(shuō)它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫(xiě)，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來(lái)，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書(shū)”的博大精深、奧妙無(wú)窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫(xiě)起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來(lái)就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過(guò)演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂(lè)家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來(lái)，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下，將獲得無(wú)可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂(lè)。他在《致不朽的愛(ài)》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂(lè)的?！薄吨马f格勒》一信中又說(shuō)：“我愿把生命活上千百次……我非生來(lái)過(guò)恬靜的日子的?！彼€分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說(shuō)：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問(wèn)，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂(lè)方面沒(méi)有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔?duì)貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說(shuō)：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r(shí)也說(shuō)：“盡管你時(shí)常聽(tīng)到它，它對(duì)你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過(guò)，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂(lè)》與《第五交響樂(lè)》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂(lè)依然是歡樂(lè)，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來(lái)似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂(lè)思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒(méi)了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂(lè)本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書(shū)中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來(lái)臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂(lè)》的開(kāi)始?！蝗唬?dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比，波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽(yáng)光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂(lè)，他用他的苦難來(lái)鑄成歡樂(lè)，好似他的那句豪語(yǔ)所說(shuō)的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來(lái)歡樂(lè)”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開(kāi)篇寫(xiě)了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請(qǐng)分別說(shuō)明。答：_______________________________________________答案①描寫(xiě)貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬書(shū)信中的原話和他人的評(píng)語(yǔ)，簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1062023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時(shí)間長(zhǎng)，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：?jiǎn)伟费趸?072023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對(duì)1、2受體有活性，對(duì)受體無(wú)活性。108受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥，受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/24二、分類1092023/7/24

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過(guò)程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1102023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無(wú)作用激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1112023/7/241.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1122023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1132023/7/242.心臟激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1142023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1152023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。1162023/7/24作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1172023/7/244.對(duì)腎血管無(wú)明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1182023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1192023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，升壓時(shí)通過(guò)迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳，為快速短效擴(kuò)瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開(kāi)大肌的1受體，使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。120

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質(zhì)：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動(dòng)藥1212023/7/24[體內(nèi)過(guò)程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1222023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：激動(dòng)1受體和1、2受體，對(duì)受體激動(dòng)作用強(qiáng)度相等。1.心臟激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。1232023/7/242.血管激動(dòng)1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體:骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1242023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張。

1252023/7/244.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(