中風(fēng)后吞咽障礙

中醫(yī)診療方案中風(fēng)后吞咽障礙

中醫(yī)診療方案一、吞咽障礙的概念二、吞咽障礙的診斷三、吞咽障礙的評(píng)定四、吞咽障礙的治療五、吞咽障礙的注意事項(xiàng)一、吞咽障礙的概念一、吞咽障礙的概念一、吞咽障礙的概念中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活動(dòng)面神經(jīng)VII味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺，舌面上的味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動(dòng)吞咽的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活頸部肌群頸部肌群攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔期）食塊通過咽部（咽期）食塊通過食道（食管期）吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相準(zhǔn)備期攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段：吞咽動(dòng)作準(zhǔn)備期1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑攝食-吞咽階段1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）攝食-吞咽階段2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

攝食-吞咽階段2.進(jìn)食攝食-吞咽階段3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。攝食-吞咽階段3.咀嚼及食塊形成攝食-吞咽階段4.食物入咽（口腔期）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者完成困難。攝食-吞咽階段4.食物入咽（口腔期）攝食-吞咽階段5.食塊通過咽部（咽期）

食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時(shí)約0.5s。誤咽是由于吞咽動(dòng)作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。攝食-吞咽階段5.食塊通過咽部（咽期）攝食-吞咽階段6、食塊通過食道（食管期）

食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。

三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。z食-吞咽階段6、食塊通過食道（食管期）攝食-吞咽階段口腔期:屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時(shí)，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，主要由舌肌、咽喉肌參與。食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動(dòng)遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動(dòng)作。攝食-吞咽階段(肌肉)口腔期:屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與。攝食-吞咽階咽及吞咽運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動(dòng)受限時(shí)，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動(dòng)，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補(bǔ)性活動(dòng)所能達(dá)到的范圍和限度時(shí)，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。攝食-吞咽階段（特點(diǎn)）咽及吞咽運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）吞咽相關(guān)肌肉上位中樞（大腦皮層）吞咽反射過程外周感受器孤束核延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞二、中風(fēng)后吞咽障礙的診斷中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件疾病診斷中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷同時(shí)具有吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國腦血管病防治指南》（2010年）標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙符合腦卒中后延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷中醫(yī)診斷：癥候診斷主證：吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙兼證：風(fēng)痰阻絡(luò)證---肢體麻木拘急、關(guān)節(jié)酸痛、舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩、脈弦滑。肝腎虧虛證---面紅目赤、耳鳴、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡紅、少苔、脈沉細(xì)。氣虛血瘀證---肢體倦怠、少氣懶言、舌淡紫或有瘀斑、脈沉澀。癥候診斷主證：吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。中風(fēng)后的吞咽障礙

多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語言交流。通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：1、口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙2、咽期障礙3、食管期障礙通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：1、口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙

主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。1、口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙2、咽期障礙

吞咽期吸入吞咽時(shí),食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動(dòng)作完成后,部分食物殘留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀窩,隨時(shí)有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。2、咽期障礙食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動(dòng)咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時(shí),僅引起攝食時(shí)及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。食物吸入(或稱誤咽)：3、食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。3、食管期障礙三、吞咽障礙的評(píng)定中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評(píng)定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。在進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)定時(shí),應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——吞咽障礙量表-1吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)。分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)內(nèi)容

1

不適合任何吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食

2

僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食

3

可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食

4

在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)

5

1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)

6

3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)

7

3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營養(yǎng)

8

除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食

9

可經(jīng)口進(jìn)食，需臨床觀察指導(dǎo)

10

正常攝食吞咽能力

吞咽障礙量表-1吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙量表-2洼田飲水試驗(yàn)。日本學(xué)者洼田俊夫提出，分級(jí)明確清楚，操作簡單，但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。

1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下

2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)

吞咽障礙量表-2洼田飲水試驗(yàn)。吞咽障礙量表-3洼田吞咽能力評(píng)定法。該表提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級(jí)，分為1～6及，級(jí)別越高吞咽障礙越輕，6級(jí)為正常。

評(píng)定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時(shí)間。

1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；

2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；

3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；

4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；

5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸；

6級(jí)：吞咽正常。

吞咽障礙量表-3吞咽障礙量表-4吞咽障礙程度分級(jí)。分為正常輕中重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)。該量表以所能吞咽食物的種類及營養(yǎng)攝取途徑為線索，分級(jí)與量表1非常接近，因此從表面看二者的相關(guān)性應(yīng)該最好。

重度（不能經(jīng)口進(jìn)食）

1級(jí)吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練

2級(jí)大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練

3級(jí)如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練

中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）

4級(jí)作為興趣進(jìn)食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑

5級(jí)僅1～2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口

6級(jí)3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補(bǔ)充輔助營養(yǎng)

輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）

7級(jí)如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取

8級(jí)除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取

9級(jí)可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)

正常：

10級(jí)進(jìn)食，吞咽能力正常

吞咽障礙量表-4吞咽障礙程度分級(jí)。吞咽障礙量表-5吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。日本洼田提出，注重于吞咽肌的臨床評(píng)定，以肌力減弱的程度分為4級(jí)，1級(jí)為正常肌力。

舌?。?/p>

1級(jí)：可緊抵上腭及左右牙齦

2級(jí)：可緊抵上腭但不能抵左右牙齦

3級(jí)：可上抬但不能達(dá)上腭

4級(jí)：不能上抬

咀嚼肌及頰肌：

1級(jí)：可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣，上下牙齒咬合有力

2級(jí)：鼓氣叩頰漏氣，上下牙齒咬合一側(cè)有力一側(cè)力弱

3級(jí)：鼓氣扣不緊，有咬合動(dòng)作，但力弱

4級(jí)：鼓氣完全不能，咬合動(dòng)作不能

咽喉?。?/p>

1級(jí)：雙軟腭上舉有力

2級(jí)：一側(cè)軟腭上舉有力

3級(jí)：軟腭上舉無力

4級(jí)：軟腭不能上舉

吞咽障礙量表-5吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙量表-6吞咽功能的分級(jí)，評(píng)定難度最小。

1級(jí)：完全胃管進(jìn)食

2級(jí)：口腔與胃管混合進(jìn)食

3級(jí)：完全口腔進(jìn)食，但需輔以代償合適應(yīng)等方法

4級(jí)：完全口腔進(jìn)食，無需代償適應(yīng)等方法

吞咽障礙量表-6吞咽功能的分級(jí)，吞咽障礙量表-7吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。是日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定的，該量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值較大。7級(jí)：正常范圍：攝食咽下沒有困難，沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要；6級(jí)：輕度問題：攝食咽下有輕度問題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，5級(jí)：口腔問題：是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽。這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)癥；4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽：攝食吞咽有誤咽，調(diào)整姿勢或一口量后可充分防止誤咽。包括咽下造影沒有誤咽，僅有多量的咽部殘留，水和營養(yǎng)的主要經(jīng)口攝取，有時(shí)吃飯需要選擇調(diào)整食物，有時(shí)需要間歇性的補(bǔ)給靜脈營養(yǎng)，如果用這種方法可以保持患者的營養(yǎng)供給就需要積極地進(jìn)行咽下訓(xùn)練。3級(jí)：水的誤咽：有水的誤咽，吃飯只能吃咽下食物，全身長期的營養(yǎng)管理需要考慮胃造瘺，適當(dāng)采取的攝食咽下方法，同樣可以保證水分和營養(yǎng)的供應(yīng)，還有可能進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練。2級(jí)：食物誤咽：有誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給，長期管理應(yīng)積極進(jìn)行胃造瘺，間接訓(xùn)練不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練要在專門設(shè)施進(jìn)行。1級(jí)：唾液誤咽：連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)，由于誤咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，不能試行直接訓(xùn)練。

吞咽障礙量表-7吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙量表-8神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表。分為5個(gè)評(píng)分級(jí)別，0分為正常。

0分：沒有異常；

2分：有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多；

4分：進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；

5分：僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；

6分：不能吞咽，必須用鼻飼管。

吞咽障礙量表-8神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表。吞咽障礙量表-9醫(yī)療床旁評(píng)估量表(SSA)。是南曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院語言治療科SmithardDG及WyattR編寫的。

意識(shí)水平

清醒＝1，嗜睡但能喚醒＝2，有反應(yīng)但無睜眼和言語＝3，對(duì)疼痛有反應(yīng)＝4

頭與軀干的控制

正常坐穩(wěn)＝1，不能坐穩(wěn)＝2，只能控制頭部＝3，頭部也不能控制＝4

呼吸模式

正常＝1，異常＝2

唇的閉合

正常＝1，異常＝2

軟腭運(yùn)動(dòng)

對(duì)稱＝1，不對(duì)稱＝2，減弱或缺乏＝3

喉功能

正常＝1，減弱＝2，缺乏＝3

咽反射

存在＝1，缺乏＝2

自主咳嗽

正常＝1，減弱＝2，缺乏＝3

吞咽障礙量表-9醫(yī)療床旁評(píng)估量表(SSA)。吞咽障礙量表-9

第1階段:給予1湯匙水（5毫升）3次

水流出

無或一次＝1，大于一次＝2

有無效喉運(yùn)動(dòng)

有＝1，無＝2重復(fù)吞咽

無或一次＝1，一次以上＝2

吞咽時(shí)咳嗽

無或一次＝1，一次以上＝2

吞咽時(shí)喘鳴

無＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，減弱或聲音嘶?。?，發(fā)音不能＝3

吞咽障礙量表-9

第1階段:給予1湯匙水（5毫升）3次

水流THANKYOUSUCCESS2023/7/3040可編輯THANKYOUSUCCESS2023/7/284吞咽障礙量表-9

第2階段：如果第1階段正常（重復(fù)3次，2次以上正常），那么給予吞咽60毫升燒杯中的水

能否完成？

能＝1，不能＝2

飲完需要的時(shí)間

秒

吞咽中或完畢喉咳嗽

無＝1，有＝2

吞咽時(shí)或完畢喉喘鳴

無＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，減弱或聲音嘶啞＝2，發(fā)音不能＝3

誤吸是否存在

無＝1，可能＝2，有＝3

如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即嘗試3次中多于1次出現(xiàn)咳嗽或者氣哽，或者出現(xiàn)吞咽后聲音嘶?。春砉δ軠p弱），則不再繼續(xù)第2階段。不能進(jìn)入第2階段，在第2

階段中出現(xiàn)咳嗽或氣哽，或出現(xiàn)吞咽后聲音嘶啞，就認(rèn)為是不安全吞咽。吞咽障礙量表-9

第2階段：如果第1階段正常（重復(fù)3次，2次吞咽障礙的其它評(píng)定1、錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評(píng)估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開放不良。2、光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時(shí)間噴出的氣流是否引起環(huán)狀軟骨的內(nèi)收反射，來評(píng)價(jià)吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。吞咽障礙的其它評(píng)定1、錄像吞咽影像檢查

3、反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時(shí),可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動(dòng)作越過手指上、下移動(dòng),即為吞咽動(dòng)作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿?次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。3、反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)

患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí):能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級(jí):分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級(jí):能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級(jí):分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級(jí):頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。洼田氏飲水試驗(yàn)患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行洼田吞咽能力評(píng)定法洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時(shí)間1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸；6級(jí)：吞咽正常。洼田吞咽能力評(píng)定法洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：任何條件下均有腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分0床邊吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）床邊吞咽功能評(píng)價(jià)量表共20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1-4分。20分為正常，21-30分為輕度吞咽障礙，31-40為中度吞咽障礙，＞40分為重度吞咽障礙。床邊吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）四、中風(fēng)后吞咽障礙的治療四、中風(fēng)后吞咽障礙的治療重建吞咽功能避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良預(yù)防吸入性肺炎提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力治療原則重建吞咽功能治療原則藥物治療內(nèi)科基礎(chǔ)治療辨證選擇口服藥辨證選擇靜點(diǎn)藥康復(fù)治療針灸治療護(hù)理調(diào)攝中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件藥物治療內(nèi)科基礎(chǔ)治療辨證選擇口服藥辨證選擇靜點(diǎn)藥藥物治療康復(fù)治療：吞咽障礙訓(xùn)練：口腔期障礙：口腔周圍的自主及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、冰塊摩擦皮膚、冰塊按摩咽喉等。咽喉期障礙：側(cè)臥吞咽、遍低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓(xùn)練、小口呼吸、咳嗽、哼歌等?？祻?fù)治療：康復(fù)技術(shù)

（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動(dòng)、按摩等。頜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺子或壓舌板給予阻力。(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)呼吸反射調(diào)節(jié)較常用。(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖?？祻?fù)技術(shù)（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力。(7)咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作，因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽。(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空(9)頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣----憋氣---咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。(9)頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌物理因子治療咽部肌肉的電刺激

可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙得以緩解，提高吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時(shí)防止防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。

1、神經(jīng)肌肉電刺激--吞咽治療儀，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行電刺激治療，通過刺激舌骨上肌群促進(jìn)喉上抬，從而有利于食物通過，減少誤吸。2、肌肉生物反饋療法；表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，通過生物反饋維持吞咽所需過程。物理因子治療咽部肌肉的電刺激針灸治療：中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血。針灸治療：1.“靳三針”療法項(xiàng)三針：風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨舌三針：廉泉及左右旁開1寸面三針：地倉透頰車、下關(guān)、牽正喉三針：天容、天鼎、人迎中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件2.于氏頭穴叢刺：于氏頭穴項(xiàng)區(qū)即風(fēng)池、風(fēng)府及兩穴之間共5穴。中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件3、項(xiàng)針療法：風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下50mm）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中）等穴位。3、項(xiàng)針療法：

取穴：風(fēng)池天柱完骨廉泉旁廉泉金津玉液針刺方法：用28號(hào)毫針，風(fēng)池，天柱，完骨震顫進(jìn)針，針向喉結(jié)，入1.5～2寸，施以約100轉(zhuǎn)/分速度捻轉(zhuǎn)手法，各約15秒，留針30分鐘，期間施手法2次；廉泉，旁廉泉針向舌根直刺2寸，施以約100轉(zhuǎn)/分速度捻轉(zhuǎn)手法，各約15秒后出針，針感強(qiáng)烈；金津，玉液點(diǎn)刺放血。每日2次，6天為一個(gè)療程，休息1天后進(jìn)行第2療程（金津，玉液點(diǎn)刺放血3天1次）。治療時(shí)間及療程每次治療時(shí)間為30分鐘，連續(xù)應(yīng)用6日為一療程。4、項(xiàng)叢刺療法取穴：風(fēng)池天柱完骨廉泉旁廉泉金津中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件玉液金津金津、玉液穴位于口腔內(nèi)舌底舌系帶兩側(cè)靜脈上，左為金津、右為玉液。玉液金津金津、玉液穴位于口腔內(nèi)舌底舌系帶兩側(cè)靜脈上，左為金津五、吞咽障礙的注意事項(xiàng)中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件吞咽障礙的注意事項(xiàng)對(duì)于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進(jìn)行診斷。對(duì)于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對(duì)飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。吞咽障礙的注意事項(xiàng)對(duì)于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案課件吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口腔肌肉功能，易導(dǎo)致誤吸。為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險(xiǎn)，用杯子飲水時(shí)，杯中的水應(yīng)至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障礙,平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導(dǎo)致誤吸,因此,應(yīng)該盡量避免平臥位喂食?；颊哌M(jìn)食時(shí)應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5～1h以上。中風(fēng)后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。對(duì)于需要采取替代進(jìn)食途徑的患者常用鼻飼法過渡。吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的選擇，當(dāng)營養(yǎng)出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)及時(shí)施行。為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。鼻胃管的留置

臨床上對(duì)有意識(shí)障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng),即使患者恢復(fù)清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管。

長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生,又不利于吞咽功能的恢復(fù),甚至可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙。鼻胃管的留置進(jìn)食訓(xùn)練

進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。

1、進(jìn)食時(shí)的最佳體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，這樣使在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。

2、食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣，再由營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。

進(jìn)食訓(xùn)練

進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)進(jìn)食訓(xùn)練

3、進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開始進(jìn)食時(shí)，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部，每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。?duì)因真性球麻痹而致口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進(jìn)行鼻飼，待進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練有效后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練

3、進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開始